BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Selasa tanggal 10 bulan Nopember tahun 2020, FKTP PKM Tlogosari mengajukan
klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan Cabang Banyuwangi dengan rincian sebagai berikut :

Bulan Pelayanan Jumlah

No. Jenis Pelayanan Jumlah Biaya
Kasus
1 Klaim Rawat inap Oktober 2020 20 Rp. 6.480.000,-
2 Klaim Persalinan Oktober 2020 22 Rp. 15.400.000,-
3 Klaim Tindakan KB Oktober 2020 6 Rp. 600.000,-
4 Klaim Pra rujukan Oktober 2020 6 Rp. 750.000,-
5 Klaim Ambulance Oktober 2020 8 Rp. 1.640.000,-
Rp. 24.870.000,-
JUMLAH

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Banyuwangi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih

Penerima Klaim Pengaju klaim

Verifikator PMP Pimpinan FKTP

___________________ drg. Ita Wahyuni

NPP. NIP.197110052006042018

Catatan : dibuat rangkap 2 (dua)