FEDERASI OLAHRAGA KARATE – DO INDONESIA

(FORKI)
PENGURUS CABANG KOTA CIMAHI
Sekretariat : Jl. JatiSerut No. 42A RT 04/Rw 09 – Cibabat, Kecamatan Cimahi Utara, Cimahi 40513

Cimahi, 26 Juli 2022

Kepada :
Nomor : 018/FORKI-CMH/VI/2022
Sifat : Biasa Yth. Kepala Sekolah
Lampiran :- SMA Negeri 4 Kota Cimahi
Perihal : Permohonan Dispensasi Di Tempat

Dengan Hormat,

1. Dasar,
a. Anggaran Dasar dn Anggaran Rumah Tangga FORKI
b. Program Kegiatan Pengcab FORKI Kota Cimahi

2. Dalam rangka kegiatan test parameter binsik. Dimohon Bapak/Ibu dapat memberikan izin kepada :

Nama : Mahardika Mulya Putra

Sekolah : SMA NEGERI 4 KOTA CIMAHI

Kelas : XII IPS 4

Untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas, yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 27 Juli 2022

Pukul : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : Padjajaran – Bandung, Jawa Barat

3. Demikian permohonan dispensasi ini disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.