A.

IDENTITAS SEKOLAH

1. Jenjang : ◯ SMA ◯ SMK ◯ SMP ◯ SD

2. NPSN : ........................................................................................
3. Nama Sekolah : ........................................................................................
4. Alamat Sekolah : ........................................................................................
5. Kabupaten/Kota : ........................................................................................
6. Status Pelaksanaan : ◯ Mandiri ◯ Mandiri dan ditumpangi
7. Moda Pelaksanaan : ◯ Online ◯ Semi Online

B. PENANGGUNGJAWAB

1. Nama Kepala Sekolah : ........................................................................................

2. NIP : ........................................................................................
3. No HP : ........................................................................................

C. RUANGAN
1. Berapa jumlah ruangan yang akan di gunakan untuk pelaksanaan Assesmen
Nasional ?........................ruang

2. Kapasitas.........................orang/ruang

3. Pencahayaan
◯ Baik ◯ Cukup ◯ Kurang

4. Sirkulasi Udara
◯ Baik ◯ Cukup ◯ Kurang

5. Pendingin udara
◯ Baik ◯ Cukup ◯ Kurang

6. Jarak antar tempat duduk

◯ Kurang dari 1,5 meter ◯ 1,5 meter atau lebih

D. SDM
1. Apakah Sekolah telah menyiapkan Proktor dengan rasio 1 (satu) ID proktor
melayani maksimal 15 komputer ?
◯ Sudah ◯ Belum

2
 2. Apakah Sekolah telah menyiapkan Pengawas ruang paling banyak
mengawasi 15 peserta ?
◯ Sudah ◯ Belum

3. Apakah Sekolah telah menyiapkan Teknisi minimal satu orang untuk

menangani pelaksanaan Asessmen Nasional?
◯ Sudah ◯ Belum

4. Apakah Seluruh Pengawas, Proktor dan Teknisi telah menandatangani pakta

integritas?
◯ Sudah ◯ Belum

E. KESIAPAN PERANGKAT
1. Pertanyaan untuk penyelenggaraan Asesmen Nasional secara semi online :
Apakah sekolah sudah melakukan instalasi Exambrowser Admin pada komputer
Proktor? Pertanyaan untuk penyelenggaraan Asesmen Nasional secara online :
Apakahsekolah sudah menggunakan Proktor Browser terbaru?
◯ Sudah ◯ Belum

2. Apakah sekolah sudah menginstall exambrowser klien pada semua

komputer klien?
◯ Sudah ◯ Belum

3. Apakah sekolah sudah melakukan sinkronisasi data Gladi Bersih AN

(semi online)?
◯ Sudah ◯ Belum
◯ null (Khusus penyelenggaran secara online silahkan pilih jawaban ini)

4. Apakah terdapat UPS pada komputer server/komputer proktor?

◯ Ada ◯ Tidak

5. Apakah jumlah perbandingan komputer proktor dan komputer klien maksimal

1 :15 ?
◯ Ya ◯ Tidak

6. Apakah penempatan komputer telah tertata dengan baik, rapi dan siap
digunakan untuk pelaksanaan Asessmen Nasional? (misal : untuk
penyelenggaraan semi online semua computer baik server maupun klien, telah
terhubung dalam jaringan lokal yang sama)
◯ Sudah ◯ Belum

3
F. Survei Lingkungan Belajar

1. Apakah Kepala Satuan Pendidikan dan Pendidik telah mengetahui laman yang
digunakan untuk pelaksanaan survey lingkungan belajar?
(https://surveilingkunganbelajar.kemdikbud.go.id)

◯ Sudah ◯ Belum

2. Apakah Kepala Satuan Pendidikan telah mengisi survei sesuai dengan keadaaan
dan kondisi yang sebenarnya ?
◯ Sudah ◯ Belum

3. Berapa jumlah seluruh Pendidik yang masuk dalam daftar peserta responden
survei lingkungan belajar ?......................orang

4. Berapa jumlah Pendidik yang telah tuntas mengisi survei sesuai dengan keadaan
dan kondisi yang sebenarnya ?...............Orang

5. Apa kendala yang dihadapi saat mengisi Survei Lingkungan Belajar ?

Jelaskan :

6. Apakah Satuan Pendidikan mengetahui manfaat dari pengisian Survei Lingkungan Belajar
◯ Ya ◯ Tidak
Jelaskan :

G. KESIAPAN DATA PESERTA

1. Apakah sekolah telah menerima Daftar Nominasi Sementara (DNS) ?
◯ Sudah ◯ Belum

4
 2. Jika sudah, apakah pihak sekolah sudah melakukan verifikasi terhadap DNS
tersebut?
◯ Sudah ◯ Belum

3. Apakah sekolah telah menerima Daftar Nominasi Tetap (DNT) ?

◯ Sudah ◯ Belum

4. Apakah sekolah telah melakukan pengaturan sesi AN bagi semua peserta

melalui aplikasi ANBK?
◯ Sudah ◯ Belum

5. Apakah daftar peserta muncul di beranda server/Komputer Proktor?

◯ Sudah ◯ Belum

6. Apakah daftar peserta yang muncul di beranda server/Komputer Proktor

telah sesuai dengan DNT?
◯ Sudah ◯ Belum

H. ADMINISTRASI
1. Apakah sekolah telah menyiapkan format Berita Acara sebagai administrasi
pendukung pelaksanaan Assesmen Nasional?
◯ Sudah ◯ Belum

2. Apakah sekolah telah menyiapkan format Daftar Hadir Peserta sebagai

administrasi pendukung pelaksanaan Assesmen Nasional?
◯ Sudah ◯ Belum

3. Apakah sekolah telah menyiapkan format Daftar Hadir Petugas sebagai

administrasi pendukung pelaksanaan Assesmen Nasional?
◯ Sudah ◯ Belum

4. Apakah sekolah telah menyiapkan Kartu Login untuk peserta Assesmen Nasional?
◯ Sudah ◯ Belum

5. Apakah sekolah telah menyiapkan spanduk atau pengumuman yang berisi tulisan
“ASESMEN NASIONAL SEDANG BERLANGSUNG”?
◯ Sudah ◯ Belum

6. Apakah sekolah telah menyiapkan pengumuman yang berisi tulisan “SELAIN

PESERTA, PENGAWAS RUANG, PROKTOR, DAN TEKNISI ASESMEN NASIONAL
DILARANG MASUK RUANG ASESMEN”?
◯ Sudah ◯ Belum

7. Apakah sekolah telah menyiapkan pengumuman yang berisi tulisan “DILARANG

5
 MEMBAWA ALAT KOMUNIKASI, ELEKTRONIK, KAMERA, DAN SEJENISNYA KE DALAM
RUANG ASESMEN” ?
◯ Sudah ◯ Belum

8. Apakah sekolah telah menyiapkan pengumuman yang berisi tulisan “KAWASAN

WAJIB MEMAKAI MASKER DAN MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN” ?
◯ Sudah ◯ Belum

9. Apakah sekolah telah mengirimkan surat pemberitahuan keikutsertaan

pesertadidik dalam Asessmen Nasional kepada orang tua/wali peserta
didik?
◯ Sudah ◯ Belum

I. SARANA PROKES

1. Apakah sekolah telah membuat peta lokasi asesmen yang berisi ruang
asesmen,ruang tunggu, alur masuk dan keluar?
◯ Sudah ◯ Belum

2. Apakah sekolah telah membuat peta tempat duduk peserta di ruang asesmen ?
◯ Sudah ◯ Belum

3. Apakah sekolah telah menyediakan sarana cuci tangan pakai sabun

(CTPS) denganair mengalir atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
◯ Sudah ◯ Belum

4. Apakah sekolah telah menyediakan alat pendeteksi suhu tubuh?

◯ Sudah ◯ Belum

5. Apakah sekolah menerapkan aturan ketat penggunaan masker bagi siapa

sajayang masuk ke lingkungan sekolah?
◯ Ya ◯ Tidak

6. Apakah sekolah menyediakan alat untuk melakukan disinfeksi sarana

prasaranadan lingkungan satuan pendidikan sebelum dan sesudah
kegiatan Asessmen?
◯ Sudah ◯ Belum

J. KEMAMPUAN DASAR PROKTOR (Bukti fisik)

1. Apakah proktor mampu melakukan instalasi aplikasi ANBK pada
komputer proktordan komputer klien?
◯ Mampu ◯ Belum Mampu

2. Apakah proktor mampu menjalankan aplikasi ANBK dan melakukan login

ke dalamlaman ANBK?

6
◯ Mampu ◯ Belum Mampu

7
 3. Apakah proktor mampu memastikan peserta AN merupakan peserta yang
terdaftar di sistem?
◯ Mampu ◯ Belum Mampu

4. Apakah proktor mampu melakukan sinkronisasi (moda semi online)?

◯ Mampu ◯ Belum Mampu
◯ null (Khusus penyelenggaran secara online silahkan pilih jawaban ini)

5. Apakah proktor mampu melakukan pengaturan sesi AN bagi semua peserta

melalui aplikasi ANBK?
◯ Mampu ◯ Belum Mampu

6. Apakah proktor mampu melakukan rilis token agar peserta bisa memasuki
lamanAN?
◯ Mampu ◯ Belum Mampu

7. Apakah proktor mampu melakukan pengelolaan administrasi kegiatan

AN (daftarhadir peserta, daftar hadir petugas, kartu login, berita acara)?
◯ Mampu ◯ Belum Mampu

8. Apakah proktor mampu mengunggah hasil pekerjaan peserta setiap sesi

melaluiserver lokal (moda semi online)?
◯ Mampu ◯ Belum Mampu
◯ null (Khusus penyelenggaran secara online silahkan pilih jawaban ini)

K. LAIN-LAIN
1. Tindakan preventif apa yang telah dilakukan oleh pihak sekolah
untuk memastikanpenyediaan listrik selama Assesmen
berlangsung?
◯ Berkoordinasi dengan pihak penyedia Listrik
◯ Menyediakan Genset Listrik
◯ Belum melakukan apa-apa

2. Tindakan preventif apa yang telah dilakukan oleh pihak sekolah untuk
memastikanpenyediaan dan pemenuhan kebutuhan internet selama
Assesmen berlangsung?
◯ Berkoordinasi dengan pihak Provider ◯ Menambah Bandwidth
◯ Belum melakukan apa-apa

8
 L. KENDALA-KENDALA SAAT MELAKUKAN GLADI RESIK

Mengetahui,...................................................................................................................2022
Kepala Sekolah/Mewakili Petugas,

.................................................. ..............................................