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UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO
CAMPUS CELAYA - SALVATIERRA
DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD E INGENIERIAS
LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
PRACTICA DE ENFERMERIA BASICA

COMPETENCIAS:

Aplica cuidados básicos de enfermería para el mantenimiento de las funciones de la

persona en el entorno hospitalario y comunitario, aplicando la metodología del proceso
de enfermería.

Valora las respuestas físicas, sociales, emocionales y espirituales de la persona ante

los problemas de salud reales o potenciales.

Instrucciones: A través de la entrevista y observación obtén la información que a

continuación se solicita.

Elaborada por: MCE María de Jesús Jiménez González

Reestructurada por:
Lic. Ma. Concepción Conejo Banda
MCE. María de Jesús Jiménez González
Lic. Alma Rosa Patiño Mexicano
M.C. Ma. Guadalupe Ruiz Guerrero

Celaya, Gto., 2010

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 Universidad de Guanajuato 2
Campus Celaya-Salvatierra
División de Ciencias de la Salud e Ingenierías
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia

GUÍA DE VALORACIÓN DE DATOS BÁSICOS

1. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre______________________________________ No. Cama _________Servicio____________
Edad_____________________ Sexo_________________ Edo. Civil __________________________
Domicilio________________________________________ Escolaridad________________________
Grupo y Rh ___________Fecha de ingreso ________________Fecha actual____________________
Diagnostico médico_________________________________________________________________

2. VALORACION POR DOMINIOS

2.1. DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
¿Por qué razón esta usted hospitalizado?________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué otro problema de salud tiene?_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Qué sabe sobre su enfermedad?______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué sabe sobre su tratamiento?______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué hace usted para cuidar su salud?(dieta, ejercicio, etc)_________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Con quien acude cuando usted se enferma?_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Toma medicamentos sin que se los haya recetado el médico? Si_________ No ________________
Porque___________________________________________________________________________
¿Anteriormente lo han operado? (anote cirugía y año)______________________________________
¿En alguna ocasión lo han transfundido? (motivo)_________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento, alimento u otro material? (especifique) ________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Habitualmente toma algún medicamento? (anote dosis y horario)____________________________
_________________________________________________________________________________
¿Tiene familiares (directos) diabéticos, hipertensos, cardiópatas, etc,? (especifique)______________
_________________________________________________________________________________
¿Fuma? (Anote cantidad, frecuencia, e inicio del hábito) ____________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Consume bebidas alcohólicas? (Anote cantidad, frecuencia, e inicio del habito) _________________
¿Con que frecuencia lava sus manos? (Núm. De veces al día)________________________________
¿Con que frecuencia lava sus dientes? (Núm. De veces al día)________________________________
¿Con que frecuencia se baña? (Núm. De veces a la semana)_________________________________
Cuenta con servicios básicos en su hogar como: drenaje____________________________________

2
 3

Agua potable______________________ recolección de basura______________________________

Alumbrado público ________________________________________________________________
¿Tiene animales domésticos en su casa? (Especifique tipo y cantidad)____________________

2.2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN

 Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.
¿Qué alimentos acostumbra a ingerir en el desayuno? _____________________________________
_________________________________________________________________________________
En la comida ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
En la cena ________________________________________________________________________
Entre comidas _____________________________________________________________________
Toma algún alimento entre comidas ¿Cuál?______________________________________________
¿Cuántas comidas hace al día? (número)________________________________________________
¿Que cantidad de líquidos toma al día y de que tipo? ______________________________________
Regularmente ¿cómo es su apetito? (disminuido, normal, aumentado)_______________________
Regularmente cuando come presentada alguno de estos síntomas: nauseas _____ vómito ______
dolor gastrointestinal _____ reflujo ____ diarrea ____ polidipsia ____ polifagia ____ distensión ____
¿Su peso se ha modificado en los últimos días? (En caso afirmativo especifique el motivo, la
cantidad y el tiempo de inicio del cambio)______________________________________________
¿Ha tenido algún problema para alimentarse? (Fisiológico, psicológico o social) Si_____ No _____
¿Cuál?__________________________________________________________________________
¿Utiliza dentadura postiza? (completa o parcial)__________________________________________

2.3. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

 Clase 1: Sistema urinario.
Características de la orina: Color Olor
Cantidad aprox. en 24 hrs. Utiliza algunas estrategias para facilitar la micción
Presenta alguno de los siguientes padecimientos: urgencia al orinar____ orina en poca cantidad y
muy frecuente ____ dificultad para orinar____ orina con restos de sangre ____ ganas de orinar por la
noche ____ goteo involuntario ____
Recientemente ha presentado infección de vías urinarias ___________________________________

 Clase 2: Sistema gastrointestinal.

Características de las evacuaciones: Color Olor
Consistencia Cantidad aprox. en 24 hrs.
Utiliza estrategias para facilitar la defecación
Presenta alguno de los siguientes malestares: distensión abdominal ____ flatulencias ______ dolor al
evacuar ____ hemorroides _______
Realiza usted actividad física suficiente _____ consume agua suficiente ____ consume alimentos
ricos en fibra ______

3
 4

2.4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

 Clase 1: Reposo y sueño.
Horas que duerme en 24 hrs. ______ Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___________________
Núm. de veces que despierta por la noche ______ tiempo que se mantiene despierto ____________
¿Consigue descansar cuando duerme? _________________________________________________
¿Utiliza algún método para dormir? ____________________________________________________
Ha presentado: Insominio___ hipersomnio ____ pesadillas ___ alucinaciones ___ sonambulismo ___
¿Qué factores interrumpen su sueño? __________________________________________________
¿Utiliza algún medicamento para dormir? ________________________________________________

 Clase 2: Actividad / ejercicio.

¿Tiene problemas para movilizarse? Si ____ NO ____ ¿Cuál? _______________________________
¿Requiere ayuda para movilizarse? Si ____ NO ____ ¿De que tipo? __________________________
_________________________________________________________________________________
Generalmente ¿Cómo es su estilo de vida en relación con el ejercicio? (sedentario, activo, de
actividad moderada) _______________________________________________________________
¿Qué actividades recreativas realiza? (Leer, labores manuales, juegos de mesa, ver TV, hacer algún
deporte? ____________________________________________________________________

 Clase 3: Equilibrio de la energía.

¿Regularmente presenta: fatiga ______ cansancio______ hiperactividad ______ hipoactividad_____

 4: Respuestas cardiovasculares / respiratorias.

¿Ha presentado dificultad para respirar? (leve, moderada, severa, en reposo) __________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué medidas tomaba para resolver la dificultad respiratoria? _______________________________
_________________________________________________________________________________
¿Ha presentado? Palpitaciones_____ taquicardia _____ sensación de piquetes en el pecho _______
Falta de aliento _____ diaforesis __________ sensación de muerte inminente __________________

 5: Autocuidado
Se puede usted alimentar a sí mismo____ o requiere de ayuda______
Se puede usted bañar solo______ o requiere de ayuda _______
Se puede vestir usted solo ______ o requiere de ayuda ________
Puede usted ir al baño solo _____ o requiere de apoyo _________

2.5. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

 Clase 1: Atención.
¿El paciente presenta falta de atención a los estímulos? ____________________________________
¿Presenta alteración de las capacidades perceptuales? (de los sentidos, del movimiento, de la
discriminación táctil, etc.) ____________________________________________________________

4
 5

 Clase 2: Orientación.
El nivel de conciencia del paciente es (alerta, letárgico, obnubilación, estupor, y coma) ____________
Orientación (tiempo, espacio, persona)
¿En que lugar se encuentra usted? __________________________________________________
¿Qué día es hoy? ________________________ ¿Que fecha es hoy? _________________________
¿Cual es su nombre? _____________________ ¿Quién es la persona que se encuentra
acompañándolo) ___________________________________________________________________
El paciente presenta : alteraciones en el lenguaje __________ agitación _______ irritabilidad ______
Cambios en los patrones de conducta __________________________________________________

 Clase 3: Sensación / percepción.

¿Tiene problemas visuales? Si ____ No ____ ¿Cuál? ______________________________________
¿Tiene problemas auditivos? Si ____ No ____ ¿Cuál? _____________________________________
Requiere de dispositivos de ayuda (aparatos auditivos, lentes externos y/o internos, etc.)
¿Tiene problemas para distinguir olores? Si ____ No ____ ¿Cuál? ___________________________
¿Tiene problemas para distinguir sabores? Si ____ No ____ ¿Cuál? __________________________
¿Tiene problemas de para percibir el frió, calor, dolor en alguna parte de su cuerpo Si ____ No ____
¿Cuál? ___________________________ ¿en que parte corporal? ___________________________
Presenta: cefalea ______ parestesias ______ vértigo ______ dolor _______ movimientos
coordinados ______________________________________________________________________

 Clase 4: Cognición.
Memoria inmediata (unos minutos) _____________________________________________________
Memoria reciente (días) ______________________________________________________________
Memoria largo plazo (meses/años) _____________________________________________________
Capacidad de atención ______________________________________________________________
Capacidad de cálculo _______________________________________________________________
Coordinación de las ideas ____________________________________________________________
Seguimiento de instrucciones _________________________________________________________

 Clase 5: Comunicación.
Incapacidad para hablar _______________________ Renuencia para hablar ___________________
Percepción de mensajes verbales _______________________________________________
Emisión de mensajes (claros, concisos) _________________________________________________

2.6. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

 Clases: Autoconcepto, autoestima, imagen corporal.
¿Cuál es su preocupación principal con respecto a su enfermedad? (económica, familiar, social, de
recuperación) ______________________________________________________________________
¿Qué pensaba usted de su persona? ___________________________________________________
¿Qué piensa ahora? ________________________________________________________________
¿Cómo lo describen los demás como persona? ___________________________________________
¿Cómo se siente respecto de su cuerpo?________________________________________________
¿Qué cambios físicos o emocionales ha notado en su persona? (por la edad, enfermedad, etc)
_________________________________________________________________________________
¿Qué opinan los demás (familiares, amigos) acerca de esos cambios? ______________________

5
 6

2.7. DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

 Clases: Relaciones familiares, desempeño del rol, rol de cuidador.
¿Qué roles ocupa en su familia? _______________________________________________________
¿Qué funciones desempeña en ese rol? _________________________________________________
¿Para que personas es usted importante? (familiares, amigos, compañeros) ____________________
_________________________________________________________________________________
¿Como se toman las decisiones en su familia? ___________________________________________
¿Cómo es su ambiente familiar? _______________________________________________________
¿En su familia hay alguien que dependa de usted para su cuidado? (padres, hermanos, hijos,
esposo(a) _________________________________________________________________________
¿Cuál es su principal preocupación en este momento?______________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cómo describe el cuidado que le brinda enfermería?

2.8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD

 Clases: Identidad sexual y función sexual.
Menarca Días por ciclo FUM
Telarquia Pubarquia Dismenorrea
MUJER

Vida sexual activa IVSA No. de parejas

Método de planificación familiar
Fecha de último papanicolau
Autoexploración de mamas
Gestas Paras Abortos Cesáreas
HOMBRE

Desarrollo de genitales externos

Vida sexual activa IVSA No. de parejas
Pubarquia Cambios en el timbre de voz
Autoexploración de genitales

2.9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
¿Qué hace cuando está tenso o bajo estrés? (come, duerme, busca ayuda, toma medicamentos, lo
resuelve) ________________________________________________________________________
¿Cómo le funciona ese método?
¿Ha sufrido alguna pérdida en su vida que aún le afecte? (de personas, trabajo, salud)____________
_________________________________________________________________________________
¿Hay alguna situación (aquí en le hospital) que le produzca tensión o preocupación? _____________
_________________________________________________________________________________
¿Qué puede hacer el personal de enfermería para proporcionarle comodidad y seguridad durante su
hospitalización? ____________________________________________________________________
Identifique el estado de animo del paciente:
Tristeza _______apatía _______ negación ______ alegría ______ enojo _____ cooperador ______
Observe la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: afrontaiento inefectivo, afrontamiento
defensivo, inadaptación, duelo, negación, ansiedad. _______________________________________
_________________________________________________________________________________

6
 7

 Clase 3: Estrés neurocomportamental.

Observar la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: irritabilidad, temblores, movimientos
exagerados, contracciones, movimientos descoordinados.

Identificar la presencia de manifestaciones clínicas: bradicardia, taquicardia, arritmias, bradipnea,

taquipnea, apnea, escalofríos, palidez de tegumentos, cianosis, color moteado, eritema o rubicundez.

2.10. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

 Clases: Valores, creencias y congruencia de las acciones con los
valores/creencias
¿Qué religión profesa? ______________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o creencias interfieren con su enfermedad? _________________________
_________________________________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o creencias interfieren con su tratamiento? __________________________
_________________________________________________________________________________
¿Relaciona su enfermedad con sus creencias religiosas/culturales? ___________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las 5 prioridades en su vida? _______________________________________________
_________________________________________________________________________________

2.11. DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

 Clases: Infección, lesión física.
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de infección:
Inmunosupresión Variación en la temperatura
Desnutrición Enfermedades crónico degenerativas
Heridas Procesos virales y/o bacterianos
Procedimientos invasivos

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de caída:

Debilidad en los miembros inferiores Alteración del estado de conciencia
Distorsiones auditivas/visuales Confusión Diarrea
Inquietud Ingestión de ansiolíticos, antidepresivos o sedantes
Extremos de la edad Uso de dispositivos de ayuda
Cambios de la glucosa Administración de insulina
Cambios de la presión arterial Administración de antihipertensivos
Vértigo Consumo excesivo de alcohol

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de úlceras por presión:

Desnutrición Movilidad limitada Actividad inadecuada
Incontinencia Alteración del estado de conciencia
Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de asfixia:

7
 8

Alteración del estado de conciencia Limpieza ineficaz de vías aéreas

Presencia de cuerpo extraño Presencia de sonda
Traumatismo orofaríngeo Debilidad / cansancio

2.12. DOMINIO 12: CONFORT

 Clase 1: Confort físico.
Dolor: Tipo (cólico, punzante, opresivo, etc.) Localización (zona)
Intensidad (leve, moderada, intensa) Irradiación a algún sitio (pierna, brazo, etc.)
Observa la presencia de: Palidez Llanto Taquicardia Dilatación pupilar
Diaforesis Agitación Gesticulaciones de dolor Posición antiálgica
Factores que lo aumentan (postura, inmovilidad, frío, estrés, etc.)
Factores que lo disminuyen (postura, inmovilidad, frío, calor, estrés, etc.)

 Clase 2: Confort ambiental.

Con respecto a las siguientes características, pregunte al paciente su opinión y anote su percepción
en la columna de entrevistador
Paciente Entrevistador
Ventilación (suficiente o insuficiente)
Iluminación (adecuada o inadecuada)
Espacio (suficiente o insuficiente)
Privacidad (adecuada o inadecuada)

 Clase 3: Confort social.

Cuenta con personas significativas de soporte (familia, amigos, grupos)
Observa muestras de cariño con las personas significativas
Observa respuestas de: retraimiento, mutismo, aislamiento, inmadurez psicológica

2.13. DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

 Clase 1: Crecimiento.
Peso Talla IMC
Trastornos genéticos/ congénitos Anorexia Obesidad
Limitación en las actividades motoras gruesas
Limitación en las actividades motoras finas

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CAMPUS CELAYA - SALVATIERRA
DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD E INGENIERIAS
LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
PRACTICA DE ENFERMERIA BASICA

COMPETENCIAS:

Aplica cuidados básicos de enfermería para el mantenimiento de las

funciones de la persona en el entorno hospitalario y comunitario, aplicando
la metodología del proceso de enfermería.

Valora las respuestas físicas, sociales, emocionales y espirituales de la

persona ante los problemas de salud reales o potenciales.

Instrucciones: Lea detenidamente y complete la información que se solicita, en

algunos casos se ofrecen opciones de respuesta, usted puede agregar otro
adjetivo si los que se mencionan no corresponden a la situación del paciente
asignado.

Elaborada y revisada: MCE María de Jesús Jiménez González (2010)

Revisada: M.C. Ma. Guadalupe Ruiz Guerrero

Celaya, Gto., Enero 2011

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Campus Celaya-Salvatierra
División de Ciencias de la Salud e Ingenierías
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia

GUÍA DE FOCALIZADA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Edad: años Sexo: Fem. Masc.
Cama: Servicio: Diagnóstico médico:

II. INDICACIONES MÉDICAS

Fecha: Fecha: Fecha:

III. SIGNOS VITALES

er er
Características 1 día 2° día 3 día
Frecuencia:
Ritmo:
Pulso
Intensidad:
Sitio de valoración:
Valor:
Temp.
Sitio de valoración:
Frecuencia:
Ritmo:
Respiraciones
Profundidad:
Tipo:
Presión TA sistólica:
arterial TA diastólica:

IV. VALORACIÓN POR DOMINIOS

2
 DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD
1er día 2° día 3er día Observaciones
El paciente Higiénico
coopera con el Dietético
tratamiento: Medicamentoso
Terapéutico
*Opciones de respuesta: Totalmente, parcialmente, nulamente.
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Peso: _________ kg. Talla: __________cm. IMC: ______________
1er día 2° día 3er día Observaciones
• Apetito (normal, aumentado, disminuido)
• Dieta (líquida, blanda, normal,
otra_____especificar)
• Alteraciones (Náuseas, vómito, dispepsia,
disfagia, etc.)
• Hidratación (hidratada, leve,
Mucosas orales

moderada o sustancialmente
deshidratada)
• Coloración (rosa desde intenso a
pálido)
• Integridad (íntegra, aftas, fisuras,
descamación, etc.)
• Coloración (rosa desde intenso a
pálido)
•
Encías

Integridad (íntegras, edema,

fisuras, descamación, etc.)
• Hemorragias (presente, ausente,
abundante, moderada y ligera)
• Higiene (adecuada, inadecuada)
•
Dientes

Sarro / caries (especificar zonas)

• Piezas: completas / incompletas (número)
• Placas dentales removibles (parciales, completas)
• Hidratación (hidratada; leve,
moderada o sustancialmente
Piel

deshidratada)
• Turgencia (adecuada, disminuida,
aumentada)
• Localización (especificar zona)
Edema

• Profundidad
(+, ++, +++, ++++)
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO
1er día 2° día 3er día Observaciones
• Número (en 24 horas)
• Color (amarillo, café, negro, verde,
Eliminación
intestinal

decolorada)
• Olor (sui géneris, fétido,
concentrado, etc.)
• Consistencia (constipada,
formada, pastosa, blanda, suelta,
líquida, espumosa)

3
 • Cantidad (aproximada en kg.)
• Otros componentes (moco, pus,
sangre, restos alimenticios, parásitos,
etc.).
• Esfuerzo para evacuar
(presente, ausente)
• Incontinencia (temporal,
permanente, total, parcial, etc.)
• Alteración de la integridad (hemorroides, fisuras, etc.)
• Número de veces(en 24 horas)
• Cantidad (aproximada en ml.)
• Olor (sui géneris, concentrado,
fétido, manzana, etc.)
Eliminación urinaria

• Color (amarillo claro hasta intenso,

sanguinolento, etc.)
• Aspecto (transparente, turbio,
cristalina, etc.)
• Otros componentes (grumos,
sedimento, restos de sangre, etc.)
• Dolor al orinar (presente, ausente)
• Urgencia para orinar (presente,
ausente)
• Incontinencia (total, funcional, de
estrés, de urgencia, refleja)
• Pérdidas insensibles en 24
PI

horas.
DOMINIO ACTIVIDAD – REPOSO
1er día 2° día 3er día Observaciones
• Sueño (horas efectivas de sueño)
• Dificultad para conciliar el
Patrón del sueño

sueño (si, no)

• Veces que despierta por la
noche (número)
• Tiempo que permanece
despierto (por la noche)
• Dificultad para despertar (si, no)
• Sensación de descanso al
despertar (si, no)
• Trastornos del sueño: Insomnio,
sonambulismo (presente, ausente)
• Ojeras (presente, ausente)
• Párpados
edematizados(presente, ausente)
• Conjuntivas enrojecidas
Signos

(presente, ausente)
• Escozor de ojos (presente,
ausente)
• Irritabilidad (presente, ausente)
• Somnolencia diurna (presente,
ausente)

4
 • Deambula (solo, con dispositivos de
ayuda, con apoyo de otras personas,
no deambula)
• Movilidad en la cama (completa,
Movilidad

parcialmente incompleta, totalmente

incompleta)
• Capacidad para la traslación |
(completa, parcialmente incompleta,
totalmente incompleta)
• Limitación (temporal, permanente,
especificar zona)
• Alimentarse
0=Independencia
• Vestirse total 1=ayuda de
•
Autocuidado

Asearse aparatos
• Arreglarse 2=ayuda de
personas
• Defecar y/u 3=ayuda de
orinar aparatos y
• Movilizarse en personas
4=dependencia
cama total
• Deambulación
• Dispositivo (puntas nasales,
mascarilla, etc.)
O2

• Cantidad (litros/minuto)
• Tiempo (continuo, intermitente)
• Ruidos respiratorios anormales:
estertores, sibilancias, roncus
(especificar zonas)
• Intensidad (leve, moderada, intensa)
Tos

• Características (productiva, seca)

• Cantidad (escasa, moderada,
Expectoración

abundante, etc.)
• Consistencia (viscosa, espesa, etc.)
• Color (transparente, amarilla, verde,
café claro u oscuro, roja, etc.)
• Elementos agregados (sangre,
restos alimenticios, etc.
DOMINIO PERCEPCIÓN – COGNICIÓN
1er día 2° día 3er día Observaciones
• Estado de consciencia (alerta, confuso,
somnolencia, estupor y coma)
• Reconoce a los demás
Orientación

• Tiempo
• Lugar
• Identidad personal
• Memoria inmediata (adecuada, limitada,
inadecuada)
• Memoria mediata (adecuada, limitada,
inadecuada)

5
• Memoria tardía (adecuada, limitada,
inadecuada)
• Agudeza visual Der. Izq.
• Agudeza auditiva Der. Izq.
• Sentido del gusto
DOMINIO SEGURIDAD-PROTECCION
Identificación de riegos 1er día 2° día 3er día Observaciones
• Estado de desarrollo: extremos de la
edad (si, no)
• Riesgo de caídas (si, no)
• Alteración visual/auditiva (si, no)
• Alteración de la temperatura corporal
(si, no)
• Lesiones en la mucosa oral (si, no)
• Deterioro de la integridad cutánea (si,
no)
• Deterioro de la integridad tisular (si,
no)
• Deterioro de la dentición (si, no)
• Riesgo de aspiración (si, no)
• Enfermedades crónico degenerativas
(si, no)
• Compromiso inmunitario (si, no)
• Infección (si, no)
• Localización (especificar zonas)
Drenajes

• Tipo (penrose, hemobag, etc.)

• Secreción (mucosa, serosa,
sanguinolenta, etc.)
• Gasto por turno (cantidad)
• Localización (especificar zonas)
• Dimensiones (tamaño en cm.)
•
Heridas

Higiene (adecuada, inadecuada)

• Infección (presente, ausente)
• Secreción (mucosa, serosa,
sanguinolenta, etc.)
• Dolor (intensidad del 1 al 10)
• Localización (especificar zonas)
Úlceras por presión

• Higiene (adecuada, inadecuada)

• Extensión (tamaño en cm.)
• Profundidad (dermis, epidermis,
tejido subcutáneo, músculo, hueso)
• Infección (presente, ausente)
• Dolor (intensidad del 1 al 10)
DOMINIO CONFORT

6
 1er día 2° día 3er día Observaciones
• Tipo (cólico, punzante, opresivo,
etc.)
• Localización (zona)
• Intensidad (leve, moderada,
intensa)
• Irradiación hacia algún punto
(pierna, brazo, etc.)
Dolor

• Factores que lo aumentan

(postura, inmovilidad, frío, estrés,
etc.)
• Factores que lo disminuyen
(postura, inmovilidad, frío, calor,
estrés, etc.)
• Otros síntomas que lo
acompañan (diaforesis, náusea,
taquicardia, vómito, etc.)

Observaciones: