You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU

MENJALANI SANKSI HUKUMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP/NIDN/NIK/NIM :
Pangkat Golongan Ruang* :
Jabatan* :
Unit Kerja/Fakultas :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dalam proses atau menjalani sanksi
Hukuman

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri mengikuti Rekrutmen Calon Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual
Universitas Terbuka.
,

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.10.000

Nama
NIP/NIDN/NIK.

*) bagi Dosen dan Tenaga Kependidikan

You might also like