'UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA yer vn Roc es cas ONO SOAT NEDUED, EQUIPO ESPECIAL DE PREVENCION, ATENCION, Y MONITOREO FRENTE AL OVID 19 DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA Ao Urry Saba” ECL r o [a PROCE: IN RSID: NOMBRES Y APELLIDOS. ........000c0sccsesosssseesssesstens Fecha de Nacimiento: .... NI Direccion actual:........ ; ee N° Celular: ....... Correo Electrénico personal Gondicion de participacion en el examen de admision: .. Por medio del presente, deciaro bajo juramento en retacion a lo descrito en el cuadro adjunto, y estar en condiciones éptimas para rendir el examen de Admisién en forma presencial cuando disponga la Universidad Nacional de Cajamarca, en el marco de la Pandemia por el COVID-19. wy REQUISITOS se 4 | Haber sido diagnosticado con contagio por Coronavirus, (COVID-19), en tos uitimos 14 dias Haber estado @n contacto con alguna persona enferma, 2 |sospechosa 0 conlimada de contagio por Coronavirus (COVID-18) los uitimos 14 dias. Taber preseniado siniomas de restifo o gnipe en fos ulimos 14 a. | sias que imptique ios siguientes sintomas: iebre, tos, estornudas, escalotrios, dolor de cabeza, dolor de garganta, diticultad para respirar, diarrea W olros problemas estomacaies Estar derive del Grupo de Riosgo: embarazadas, parsonas mayores de 65. aflas, hipertensién no controlada, enfermedades catdiovasculares graves, cancer, diabetes 4 | Molitus, asma moderada o grave, enfermedad pulmonar erénica, insuficiencia renal crénica con hemodialisis, enfermedad © tratamiento inmunosupresor, obesidad IMC de 40 amas. 5 Aclualmente cuenta con buena salud fsica, ‘Ksimismo, en caso de preseniar algan cambio respecto al cumplimiento de los fequisitos sefalados, me comprometo a informar inmediatamente a la Universidad Nacional de Cajamarca, por medio dal correo asignado. Cajamarca,..... de noviembre del 2020. HulaUNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA Pemba ey HOS hb Phen ed aetna Ce cates ono BOAR NEED COVID 19 DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAIAMARCA EQUIPO ESPECIAL DE PREVENCION, ATENCION, Y MONITOREO FRENTE AL Aide Univer de Sa” FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19- UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA - DECLARACION JURADA. Conociendo que el objetivo de la presente declaracién jurada, es verificar el estado de salud de los participantes en el Proceso de Admisién de la Universidad Nacional de Cajamarca, 5 que me comprometo a responder con absoluta veracidad Ia solicitado lineas abajo: Instituelén : Universidad Nacional de Cajamarca. Apellides y Nombres pnt Direceién Namero de celular Carreraa la que postula En los dltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de estos sintomas siguientes, marque con un asp ST NO 41. Sensacién de alza térmica o Fiebre. 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. 3. Expectoracién o flema amarilla © verdosa. 4. Contacto con personals) 0 con un case confirmado de COVID-19. 5, Estd tomando alguna medicacién (detallar Zcusl 0 cudles?) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que: de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compaferos, y la mia propia, lo cual pasa a constituir una falta grave a la salud publica, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Fechar an. fore fonnen FIM: anne enneneene Hv: Fuente: Adoptado de “Ministerio de Salud (MINSA). Documento Técnico: Lineamientos pare lo vigilancio, prevencién y control de la salud de los trabojadores con riesgo de exposicién 0 COVID-19. 2020.