RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

FISIOTERAPI

Nama : Yuliani, Amd. FT Lulusan Tahun : 2005

TENAGA TIM
NO KOMPETENSI KESEHATAN KREDENSIAL
LAINNYA
1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Keterangan Pengisian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

( Penilaian Mandiri ) ( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Kotapinang , 15 Oktober 2018 Diperiksa tgl......................20.......

Pemohon Ketua Tim Kredensial

( Yuliani, Amd. FT) (...................................................)

NIP :198404252010012030 NIP.........................................

Tim Ad Hoc Kredensial

1.........................................
2.........................................
3.........................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

FISIOTERAPI

Nama : Juliana, Amd. FIS Lulusan Tahun : 2001

TENAGA TIM
NO KOMPETENSI KESEHATAN KREDENSIAL
LAINNYA
1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Keterangan Pengisian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

( Penilaian Mandiri ) ( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Kotapinang , 15 Oktober 2018 Diperiksa tgl......................20.......

Pemohon Ketua Tim Kredensial

(Juliana, Amd. FIS ) (...................................................)

NIP : 197902232011012005 NIP.........................................

Tim Ad Hoc Kredensial

1.........................................
2.........................................
3.........................................