You are on page 1of 1

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA MENGGAMBAR

Nama Lengkap : RIFKY ARYA SAMUDRA


Tempat, Tanggal Lahir : Plasma Tiga, 27 April 2011
Kelas : VI
Asal Sekolah/ Madrasah : SD N 30 Pasaman
a. Jalan : Bukit Nilam
b. Nagari : Aua Kuniang
c. Kecamatan : Pasaman
d. Telepon/ HP : 082384795715
e. Email : Sdn30pasaman@gmail.com
Alamat Tempat Tinggal : Plasma Tiga Jorong Bukit Nilam
a. Jalan : Plasma Tiga Jorong Bukit Nilam
b. Nagari : Aua Kuniang
c. Kecamatan : Pasaman
d. Telepon/ HP :-
Nama Guru Pendamping : Wily Pratiwi

Mengetahui
Kepala SDN 30 Pasaman

ZULHITA, S.Pd
NIP 19730110 199603 2 001

You might also like