PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

UPTD PUSKESMAS TUREN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data

maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai
tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting
ditentukan sistem pengendalian dokumen agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya,
sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik dokumen
yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam pengelolaan
dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman
Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum :

Pedoman ini menguraikan cara-cara untuk menangani semua dokumen

yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja, sehingga
dokumen-dokumen tersebut dapat dikendalikan dengan baik sebelum dan
setelah penerbitannya.

2. Tujuan Khusus:
a. Terkendalinya kerahasiaan dokumen proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
b. Menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan memelihara
rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja

C. Sasaran Pedoman
Dokumen yang dijadikan acuan oleh seluruh upaya dan pelayanan di UPTD
Puskesmas Turen I, rekaman yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.

D. Ruang Lingkup Pedoman

Berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang
diterapkan di Puskesmas UPTD Puaskesmas Turen I dan yang berhubungan
dengan itu mencakup semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian
 kegiatan dan hasilnya pada persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
yang diterapkan di Puskesmas.

E. Batasan Operasional

1. Pedoman Pengendalian dokumen UPTD Puskesmas Turen I dengan sistem

pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekamam implementasi, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas,
baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas,

3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/

masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan

dan ditanda-tangani oleh Kepala Puskesmas.

F. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
3. PMK RI no 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
 BAB II

STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang ada di UPTD Puskesmas Turen yang melaksanakan

pengendalian dokumen dan rekaman adalah seluruh pegawai Puskesmas dan Kepala

Tata Usaha sebagai koordinator pengendalian dokumen dan rekaman Puskesmas

Turen.

1. Kualifikasi sumber daya manusia di UPTD Puskesmas Turen untuk Pelayanan

Klinis

Jenis
Jenis Tenaga Kepegawaian JUMLAH
No NON
PNS
PNS
1 TENAGA MEDIS
Dokter 3 2 5
Dokter Gigi 1 - 1
2 TENAGA KEPERAWATAN
S1 keperawatan/Ners 2 3 5
D3 keperawatan 3 18 21
SPK - - 0
D3 perawat gigi 1 - 1
3 TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT - - 0
S1 Promkes - 1 1
S1 Kesling 1 - 1
S1 Epidemologi - - -
S1 Administrasi Kebijakan - - -
4 TENAGA BIDAN
D4 kebidanan - - 0
D3 kebidanan 22 7 28
5 TENAGA FARMASI
Apoteker 1 - 1
S1 farmasi 1 - 1
Asisten Apoteker 2 1 3
6 TENAGA LABORATORIUM
D3 Analisis Kesehatan 1 - 1
7 TENAGA GIZI 1 - 1
S1 Gizi - - -
 D3/D4 Gizi 1 - 1
8 TENAGA ADMINISTRASI
S1 1 0 1
SMA 0 2 2
JUMLAH 31 34 65

2. Berikut ini kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensial yang ada di UPTD Puskesmas Turen
Kegiatan Kualifikasi SDM Realisasi
Pelayanan Promosi Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan S1 Kesehatan
Promkes.
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Lingkungan Minimal D III belakang pendidikan DIII Kesehatan
Lingkungan.
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 8 orang dengan latar
Ibu, Anak, dan Keluarga Minimal D III belakang pendidikan D3 Kebidanan
Berencana
Pelayanan Gizi Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Minimal D III belakang pendidikan DIII Gizi
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Pengendalian Penyakit Minimal D III belakang pendidikan D3 Keperawatan
Menular
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Pengendalian Penyakit Minimal D III belakang pendidikan D3 Keperawatan
Tidak Menular
Perawatan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Masyarakat Minimal D III belakang pendidikan DIII Keperawatan
3. Kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan yang ada di UPTD Puskesmas Turen I:

Kegiatan SDM Realisasi

Kualifikasi
Pelayanan Pendidikan Minimal Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Jiwa D III belakang pendidikan DIII Keperawatan
Pelayanan Pendidikan Minimal Pelaksana oleh 2 orang dengan latar
Kesehatan Gigi D III belakang pendidikan dokter gigi 1 orang
Masyarakat dan 1 orang D III perawat gigi
Pelayanan Pendidikan Minimal Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan D III belakang pendidikan S1 Farmasi
Tradisional
Komplementer
Pelayanan Pendidikan Minimal Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan D III belakang pendidikan DIII Keperawatan
Olahraga
Pelayanan Pendidikan Minimal Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Indra D III belakang pendidikan D3 Kebidanan
Pelayanan Pendidikan Minimal Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Usia D III belakang pendidikan DIII Keperawatan
Lanjut
Pelayanan Pendidikan Minimal Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Kerja D III belakang pendidikan DIII Kebidanan
Usaha Kesehatan Pendidikan Minimal Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Sekolah D III belakang pendidikan DIII Keperawatan

B. Distribusi Ketenagaan
Penanggung jawab program upaya kesehatan dan latar belakang profesinya adalah
sebagai berikut:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Kegiatan Petugas Profesi
Pelayanan Promosi Kesehatan Diana Zuroida, SKM Penyuluh
Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Dewi Aulia, AMd. KL Kesehatan
Lingkungan Lingkungan
Pelayanan Kesehatan Ibu, 1. Elsih Sasa, A.Md. Keb Bidan
Anak, dan Keluarga Berencana 2. Uswatun Hasanah,
AMd. Keb
3. Rita Handayani, AMd.
Keb
 4. Tri Umbar, AMd. Keb
5. Ruminawati, AMd.
Keb
6. Wulan Kusuma, AMd.
Keb
7. Etik Yunarwati, AMd.
Keb
8. Tri Astuti Ningsih,
Amd. Keb

Pelayanan Gizi Ratih Anggarawati, AMG Ahli Gizi

Pencegahan dan Pengendalian Heni Tri Anggarawati, Perawat
Penyakit Menular AMd. Kep
Pencegahan dan Pengendalian Dita Trisnaningtyas, Perawat
Penyakit Tidak Menular AMd. Kep
Perawatan Kesehatan Dita Trisnaningtyas, Perawat
Masyarakat AMd. Kep

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Kegiatan Petugas Profesi
Pelayanan Kesehatan Jiwa Dwi Cahyono, AMd. Kep Perawat
Pelayanan Kesehatan Gigi Drg. Ni Luh Putu Ayu W Dokter Gigi
Masyarakat Rizki Amelia, AMd. Perawat
Pelayanan Kesehatan Erlinda Dwi Jayanti, S. Apoteker
Tradisional Komplementer Farm
Pelayanan Kesehatan Olahraga Dwi Agus, AMd. Keb Perawat
Pelayanan Kesehatan Indra Tri Astuti Ningsih, AMd. Bidan
Keb
Pelayanan Kesehatan Usia Dwi Cahyono, AMd. Kep Perawat
Lanjut
Pelayanan Kesehatan Kerja Wulan Kusuma Wardani, Bidan
AMd. Keb
Usaha Kesehatan Sekolah Dwi Agus, AMd. Keb Perawat
3. Upaya Kesehatan Masyarakat Perorangan

Kegiatan Petugas Profesi

Pelayanan Pemeriksaan dr. Eko Bagus Dokter Umum
dr. Nadiya Elfira
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Drg. Ni Luh Putu Ayu W Dokter Gigi
Mulut Rizki Amelia, AMd. Perawat
Pelayanan KIA/KB Tri Umbar, AMd. Keb Bidan
Pelayanan Ruang Tindakan Agus Erwinanto Perawat
Pelayanan Gizi Rubiyatun, AMG Nutrision
Pelayanan Kefarmasian Erlinda Dwi Jayanti, S. Apoteker
Farm
Pelayanan Laboratorium Sri Ratna Cahyani, AMd. Pranata Lab
AK
Pelayanan Kesehatan Dr. Immanm Mutaqin Dokter Umum
Perorangan
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
UPTD Puskesmas Turen sebagai salah satu puskesmas rawat Inap yang ada di

Kabupaten Malang, berada di jalan Panglima Sudirman No. 210 Kecamatan Turen

dengan luas wilayah 2108 m2

1. Lantai Atas
2.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
 19.
20.
21.

B. Standar Fasilitas
Standar Fasilitas UPTD Puskesmas Turen dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dilengkapi dengan sarana dan prasarana yang berupa :
1. Gedung
Pada tanggal 2004 Puskesmas Turen menempati gedung berlantai 1 yang
sudah direnovasi dengan luas tanah 2108 m 2 dan luas bangunan yang terdiri 1
lantai yaitu lantai atas seluas 1075 m2
2. Transportasi
Transportasi yang dimiliki UPTD Puskesmas Turen terdiri dari kendaraan roda
dua ( sepeda motor ) sebanyak dua (3) buah, ambulance dua ( 2 ) buah, mobil
puskesmas Keliling satu ( 1 ) buah, ambulance psc satu ( 1 ) buah dan kendaraan
roda 4 satu ( 1 ) buah
1. Sarana Prasarana Ruangan
a. Ruangan Loket
Dilengkapi dengan sarana :
- komputer 3 buah
- printer 2 buah
- CPU 3 buah
- Speaker
b. Ruang Apotik
- Komputer 1 buah - printer 1 buah
- Ac 1 buah
c. Ruang Poli Umum
- Komputer 1 buah - Kipas Angin 1 buah
- Printer 1 buah - Speaker
d. Ruang Poli Gigi
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Sterilisator 1 buah - CPU 1 buah
- Kompressor 1 buah
- Dental unit 1 buah
e. Ruang Laboratorium
- Komputer 1 buah - AC 1 buah
- Kulkas 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah - Centrifuge 1 buah
- Mikroskope 1 buah
f. Ruang Sterilisator
- Ice lined refrigerator
g. Ruang KIA / KB
 - Komputer 1 buah - Kipas Angin 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah
h. Ruang Tindakan Gawat Darurat
- Kipas Angin 1 buah
- Ecg 1 buah
i. Ruang Pertemuan
- Ac 3 buah
- Sound Sistem
- LCD
j. Ruang TB/Kusta
- Kipas 1 buah
k. Ruang Konseling
- Komputer 1 buah
- CPU 1 buah
l. Ruang Tata Usaha (Administrasi)
- Komputer 2 buah - AC 1 buah
- Printer 2 buah - CPU 1 buah
- Laptop 1 buah
m. Ruang Kapus
- Ac 1 buah
- Laptop 1 buah

BAB IV
TATA LAKSANA

A. Lingkup Kegiatan
1. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Turen
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala UPTD Puskesmas Turen dan di
simpan / dikendalikan oleh administrasi (TU)
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada pelaksana, terdaftar dalam daftar
distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda /stempel “TERKENDALI”
c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak diluar Puskesmas Turen I digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
 memiliki tanda / stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah penanggung jawab Manajemen mutu dan tercatat pada
daftar distribusi dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan /revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel “KADALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya di musnahkan
2. Jenis Dokumen Yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut :
a. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman Mutu/Manual Mutu
3. Rencana Lima tahunan Puskesmas
4. Pedoman-pedoman Manajemen Upaya Pelayanan
5. Standar Prosedur Operasional ( SPO )
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan yang memuat Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
8. Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
b. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM):
1. Kebijakan Kepala puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun Pengembangan)
3. Standar Prosedur Operasional ( SPO )
4. Rencana tahunan Program
5. Kerangka acuan kegiatan Upaya Puskesmas
6. Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas
7. Pedoman Pelayanan Klinis.
3. Regulasi Pelayanan Klinis
a. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Klinis.
b. Standar Prosedur Pelayanan (SPO) Klinis.
c. Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Pelayanan Klinis
d. Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas
e. Pedoman Pelayanan Klinis

Dokumen Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Klinis Primer

sebagai bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan, Puskesmas dan Puskesmas
Cilcap Tengah I perlu menyiapkan rekam implementasi ( bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dan dokumen - dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

B. Metode

Dalam Sistim Manajemen Mutu Yang Disusun Meliputi:

1. Dokumen level 1 : Kebijakan (SK)

2. Dokumen level 2 : Pedoman , panduan,KAK,Perencanaan

3. Dokumen level 3 : Standar Prosedur operasional (SOP)

4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur dan dokumen eksternal.

Metode Pengendalian Dokumen dan rekaman yaitu:

a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan,

dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan Akreditasi.

b. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,

Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi

Praktik Mandiri, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung

jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan

dokumen.

c. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim

akreditasi Puskesmas Turen dengan mekanisme. sebagai berikut :

1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan

ke tim mutu/tim akreditasi

2) Tim mutu .memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari

segi bahasa maupun penulisan.

3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit

4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani

oleh Kepala Puskesmas Turen I

d. Rekaman harus dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi dan

dapat diakses kembali

e. Format

Menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Turen I format-

format sebagai berikut:

a) Format Surat Keterangan Istirahat

b) Format Pemeriksaan Laboratorium

 c) Format Surat Rujukan External Pasien BPJS

d) Format Surat Rujukan External Pasien Umum

e) Format Surat Rujukan Internal

f) Format Resep Pasien BPJS

g) Format Resep Pasien Umum

h) Format Kartu Rawat Jalan

i) Format Persetujuan Tindakan Medis

j) Format Surat Keterangan Bebas Buta Warna

k) Format Kartu Stok Obat

l) Format Aturan Obat

m) Format Nama Pasien yang di Beri Obat

n) Format Hasil Laboratorium

o) Format Kartu Ibu

p) Format Tes dan Konseling HIV

C. Langkah kegiatan

1. Penomoran

a) Pola klasifikasi Surat Keputusan (SK) dan Stadar Prosedur Operasional

(SOP)

1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900

b) Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I, (A)

b) Bab II, (A)

c) Bab III, (A)

Contoh SK

Jenis-jenis Pelayanan yang di sediakan di Puskesmas Turen :

440/001/SK/Ka.pkm /II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi,

001 : No Surat Keputusan

 SK : Surat Keputusan,

Ka : Kepala

Pkm : Puskesmas

II : Bulan

2017 : Tahun

Contoh SOP

Pertemuan Tinjauan Manajemen

: 440/01.1/A-12/SOP/I/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi

01 : No Surat Standar Operasional Prosedur

1 dst : No urut SPO dalam satu upaya

A : Kode Upaya

12 : Nomor urut jenis layanan

SPO : Singkatan jenis dokumen; Standar Ptosedur

Operasional

I : Bulan Penerbitan dokumen

2017 : Tahun penerbit dokumen

SOP : Standar Operasional Prosedur,

A : Kode admen,

Ka : Kepala

Pkm : Puskesmas

II : Bulan

2017 : Tahun

2) Upaya (UKM/UKP) kode : B

a) Bab IV, (B)
b) Bab V, (B)
c) Bab VI, (B)
3) Pelayanan Klinis kode :C
a) Bab VII, (C)
b) Bab VIII, (C)
c) Bab IX, (C)
4) Apabila SOP diluar dari BAB akreditasi maka bentuk penomorannya
ditambahkan upaya puskesmas.
5) Pemberian nomor secara terpusat.
6) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes
dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2M

Promkes PK

Laboratorium Lab

Gizi GZ

Tata Usaha TU

Apotek APO

Poli Umum PU

Poli Gigi PG

Loket LK

Kesling KL

UGD UGD

P2M P2M

PUSKEL PKL

KIA KIA

Imunisasi IM

UKS UKS

KB KB

LANSIA LS

PERKESMAS PKM

BATTRA BTR

Kesehatan
KM
Mata

Kesehatan
KJ
Jiwa

Kesehatan
Keselamatan K3
Kerja

PTM PTM

Posbindu PBD

Kesehatan
KO
olahraga

Home Care HC
 Contoh : SOP Injeksi Intra Muskular

SOPImunisasi : 443.32/92/SOP/IM/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 443.32 : Nomor Pola Klasifikasi

92 : No Surat Standar Operasional Prosedur

SOP : Standar Operasional Prosedur,

IM : Kode Imunisasi,

PKM : Puskesmas

TMM : Tamamaung,

II : Bulan

2017: Tahun

2. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Turen

3. Sosialisasi / Pemberlakuan Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk

melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Distribusi

Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen yang

sudah diberi stempel terkendali kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata UsahaPuskesmas Turen sesuai pedoman tata naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima.

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
 d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen

e) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang fotocopy dengan cap

terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

5. Tata cara penyimpanan dokumen

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya

lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas

waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat

dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus

disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.

b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke

dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.

c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun

d) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas.

Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan

sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

e) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang

mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas

Turen I dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan

diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar

secara berurutan

7. Penarikan dokumen

a) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti.

b) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
 c) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

PENGENDALIAN REKAMAN

1. Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul yang
sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang
bersangkutan.
2. Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan
mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa
simpan.
3. Setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya, daftar
rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.
4. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara
lain peraturan pemerintah, jenis rekaman.
5. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk
harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.

BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanan pengendalian pedoman dan rekaman

direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini program.

 BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

BAB IX

PENUTUP

LAMPIRAN

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL I

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SK
 2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL II

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. Pedoman

2. Panduan

3. KAK

4 Perencanaan

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL III

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SOP

2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL (REKAMAN)

 (LEVEL IV)

BAGIAN :

Judul No. Lama

No Lokasi PIC Disposisi
Nomor Rev Simpan

DAFTAR INDUKDOKUMEN EKSTERNAL

BAGIAN :

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1 Dokumen Eksternal

DISTRIBUSI DOKUMEN
NO NAMA NOMOR DIDISTRIBUSIKAN TANGGAL PENERIMA
DOKUMEN DOKUMEN OLEH DISTRIBUSI DOKUMEN

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.................................................. 4

B. Tujuan Pedoman ...............................................5

C. Ruang Lingkup Pedoman .................................6

D. Batasan Operasional ........................................7

E. Landasan Hukum ..............................................9

BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................10

A. Kualifikasi Sumber daya Manusia....................10

B. Distribusi Ketenagaan .....................................10

C. Jadwal Kerja ....................................................11

BAB III STANDAR FASILITAS ..........................................12

A. Denah Ruang ..................................................12

B. Standar Fasilitas...............................................13

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .............................14

BAB VLOGISTIK ..........................................................................16

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ....................................... 17

BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................... 20

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................ 21

BAB IX PENUTUP.........................................................................29

PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS TUREN
 PUSKEMAS TUREN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
PEMERINTAH KOTA MALANG