LPPM UNPAM/Penelitian/Form 1

FORM PENGAJUAN PENELITIAN INTERNAL

LPPM UNIVERSITAS PAMULANG
TAHUN 20….

A. Bio Data Ketua Peneliti

1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
9 Nomor Telepon/HP
10 Prodi
Judul Penelitian yang
11
diajukan

12 Nama Anggota

B. Pengalaman Penelitian dalam 3 Tahun Terakhir

(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)

No Tahun Judul Penelitian Pendanaan

Sumber* Biaya (Rp.)

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari internal maupun dari sumberlainnya.

Pamulang, ………………………20…

Pemohon.

(…………………………………………)