► Introdução

O  estudo  do  equilíbrio  corporal  é  parte  da  avaliação  otoneurológica,  que  inclui  anamnese,  exame
otorrinolaringológico,  testes  audiológicos  e  equilibriometria.  Esta  avaliação  deve  ser  abrangente  para  auxiliar  no
diagnóstico  de  pacientes  com  vertigem  e  outras  tonturas,  náuseas,  vômitos,  quedas,  perdas  auditivas,  ruído  no  ouvido,
dificuldade de entender, falha na atenção auditiva, hipersensibilidade a sons, distorção das sensações sonoras etc. Atrasos
na aquisição e desenvolvimento de linguagem ou deficiências motoras em crianças também podem indicar um distúrbio
da função vestibular1.
Os testes audiológicos e a equilibriometria visam confirmar ou infirmar a lesão auditiva e/ou vestibular; localizar se a
alteração  é  periférica  (labirinto  e  VIII  nervo),  central  (núcleos,  vias  e  inter­relações  com  outras  estruturas  do  sistema
nervoso central) ou mista; evidenciar o lado lesado e o tipo de lesão auditiva e/ou vestibular; mensurar a intensidade da
lesão; procurar estabelecer se a doença está ativa ou inativa, se está compensada ou não e o seu prognóstico; auxiliar na
identificação  do  agente  etiológico;  monitorar  a  evolução  do  paciente  e  da  doença  em  tratamento;  sugerir  eventuais
modificações do tratamento e determinar a sua finalização1.
A  equilibriometria  avalia  os  sistemas  motores  oculares  supranucleares,  como  os  reflexos  vestíbulo­ocular  (RVO),
sacádico, de perseguição, optocinético e de fixação e o reflexo vestíbulo­espinal (RVE). Investiga a função vestibular e
suas correlações com o sistema ocular e proprioceptivo, cerebelo, medula espinal e formação reticular2.
A integração funcional das informações de estruturas sensoriais dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo nos
núcleos  vestibulares  do  tronco  encefálico,  sob  a  coordenação  do  cerebelo,  desencadeia  reflexos  oculares  e  espinais.  Os
principais são o RVO e o RVE. O RVO gera movimentos oculares que proporcionam uma visão clara enquanto a cabeça
se movimenta; o RVE origina movimentos corporais compensatórios que mantêm a estabilidade da cabeça e do corpo,
evitando quedas; o sistema nervoso central monitora estes reflexos e os reajusta para manter a orientação espacial estática
e dinâmica, a locomoção e o controle postural, quando necessário2,3.
O  nistagmo,  elemento  fundamental  de  análise  do  RVO,  é  um  movimento  involuntário  dos  olhos,  formado  por  uma
sucessão de no mínimo três batimentos oculares que têm uma componente lenta em uma determinada direção (originado
no labirinto ou nos núcleos vestibulares) e uma componente rápida, movimento corretivo, na direção oposta (originado na
formação reticular do tronco encefálico); pode ser fisiológico, presente em indivíduos normais em certas provas do exame
vestibular; ou pode apresentar alterações nas provas vestibulares em pacientes com vestibulopatia periférica ou central1,4.
Os  diversos  tipos  de  nistagmo  e  outros  movimentos  oculares  direta  ou  indiretamente  relacionados  com  a  função
vestibular podem ser observados e registrados. A introdução da tecnologia computadorizada aumentou a sensibilidade da
avaliação. A gravação permite aferir o efeito da fixação visual; armazenar e quantificar parâmetros da função vestíbulo­
oculomotora, como a velocidade da componente lenta do nistagmo; latência, precisão e velocidade das sacadas; ganho do
rastreio ocular e do nistagmo optocinético1.

► Eletronistagmogra⑌�a
 A eletronistagmografia (ENG) é um método de inscrição dos movimentos oculares. Eletrodos colocados sobre a pele
da região periorbitária captam a variação de potencial entre a córnea e a retina quando os olhos se movimentam e a envia
ao equipamento de registro, onde é amplificada4. A qualidade do traçado depende da intensidade deste potencial, que é
variável durante o teste e é sensível às condições de iluminação ambiental5.
Na ENG, a resolução é ao redor de 1°, o que impede a identificação de movimentos oculares menores do que 2° a 3°,
o  ruído  elétrico  interfere  no  registro  e  podem  ocorrer  desvios  da  linha  de  base.  A  ENG  não  registra  os  movimentos
torcionais dos olhos5.
Os equipamentos de ENG podem ter dois ou mais canais de registro. A colocação dos eletrodos depende do que se
quer  avaliar  e  do  número  de  canais  disponíveis.  Os  equipamentos  com  dois  canais  registram  os  movimentos  oculares
horizontais em um dos canais, por meio de eletrodos ativos fixados na pele dos cantos periorbitários externos direito e
esquerdo, e os verticais, no outro canal, por meio de eletrodos ativos fixados acima e abaixo de um dos olhos; um eletrodo
neutro (terra) é colocado na linha média frontal1. Convencionalmente, os eletrodos no canal horizontal são colocados de
modo que ao deslocamento do olhar para a direita corresponda uma inscrição do movimento dos olhos para cima e ao
deslocamento para a esquerda, o movimento é gravado para baixo; no canal vertical, o deslocamento do olhar para cima
corresponde à inscrição para cima e ao deslocamento para baixo, o registro é para baixo4.

► Vectoeletronistagmogra⑌�a
A vectoeletronistagmografia (VENG) é uma variante da ENG que grava os movimentos oculares em três canais de
registro, captando a variação do potencial elétrico corneorretinal. Um eletrodo ativo é colocado no canto externo de cada
olho e um terceiro na linha média frontal, constituindo um triângulo isósceles, formado pelos três canais de registro. O
canal  horizontal  da  VENG  é  semelhante  ao  canal  horizontal  da  ENG.  Tem  a  vantagem  de  identificar  os  movimentos
oculares horizontais, verticais e oblíquos, medir a velocidade da componente lenta do nistagmo de acordo com a projeção
vetorial, considerando a influência da direção, e permitir a avaliação do nistagmo oblíquo resultante da estimulação dos
canais semicirculares verticais à prova rotatória1,6­8.

► Videonistagmogra⑌�a
A videonistagmografia (VNG) não utiliza eletrodos. Videocâmeras em lentes binoculares à prova de luz permitem a
observação direta e a gravação dos movimentos oculares horizontais, verticais e torcionais com olhos abertos e no escuro.
O  processamento  digital  da  imagem  mensura  os  movimentos  do  centro  da  pupila  e  mede  a  velocidade  da  componente
lenta do nistagmo horizontal e vertical, mas não mede a velocidade dos movimentos oculares torcionais5.
A  resolução  dos  canais  horizontal  e  vertical  é  de  aproximadamente  0,1°,  sendo  possível  identificar  em  condições
laboratoriais movimentos oculares de 0,5°; o registro não tem interferências e não há desvios da linha de base e necessita
de apenas uma calibração no início da avaliação, desde que as câmeras não sejam reposicionadas5. Claustrofobia, ptose
palpebral, cílios que obscurecem a pupila, cosméticos ao redor dos olhos, crianças com a face pequena, pacientes com
malformações na forma da pupila e que não conseguem manter os olhos abertos podem dificultar ou impedir a realização
da VNG5,9.
A  VNG  tem  a  vantagem  de  permitir  a  visualização  e  gravação  de  um  nistagmo  de  posicionamento  torcional,  de
pequena  amplitude  e  de  curta  duração  à  prova  de  Dix­Hallpike;  a  caracterização  da  exata  direção  do  nistagmo  de
posicionamento  e  posicional  identifica  o  canal  semicircular  comprometido  em  pacientes  com  vertigem  posicional
paroxística benigna (VPPB), informação importante para a escolha da manobra terapêutica apropriada1,5.

► Avaliação da função vestíbulo-ocular | Procedimentos

A  avaliação  da  função  vestíbulo­ocular  pode  ser  efetuada  por  meio  das  pesquisas  de  nistagmo  de  posicionamento,
posicional,  espontâneo  e  semiespontâneo,  sacadas,  rastreio  ocular,  nistagmo  optocinético,  per­rotatório,  pós­calórico  e
pós­rotatório1. Os sinais anormais identificados devem ser analisados em conjunto, complementando a história clínica e o
exame  físico  e  auxiliando  no  diagnóstico  e  na  orientação  do  tratamento  das  afecções  do  sistema  vestibular.  Os  testes
devem ser realizados e interpretados de acordo com os critérios de referência obtidos na avaliação de indivíduos hígidos1.
Os achados podem localizar a lesão no labirinto ou no sistema nervoso central. A vestibulopatia central caracteriza­se por
sinais  indicativos  de  comprometimento  vestibular  de  tronco  encefálico,  cerebelo  e  outras  regiões  do  sistema  nervoso
central; na vestibulopatia periférica, o diagnóstico é de exclusão, sendo estabelecido quando ocorre alteração do padrão de
referência, sem sinais característicos de lesão vestibular central1.

■ Pesquisa do nistagmo de posicionamento e posicional

A  pesquisa  do  nistagmo  de  posicionamento  e  posicional  constitui  a  primeira  parte  da  avaliação  à  vestibulometria.
Estas pesquisas podem ser efetuadas à simples observação direta, utilizando lentes de Frenzel, ou à VNG.
A pesquisa do nistagmo de posicionamento pode ser realizada por meio da prova de Dix­Hallpike10 e/ou pela manobra
de deitar de lado ou side­lying test11.
Na prova de Dix­Hallpike, com o auxílio do examinador, o paciente, sentado em uma maca, vira a cabeça 45° para o
lado a ser avaliado e deita­se rapidamente, mantendo a cabeça pendente e a inclinação de 45° por aproximadamente 30
segundos e depois retorna lentamente à posição sentada; a seguir, o procedimento é realizado com a cabeça inclinada 45°
para  o  lado  oposto.  Esta  prova  pode  originar  um  nistagmo  com  ou  sem  vertigem  ou  enjoo,  inicialmente  intenso,  que
diminui  de  intensidade  e  desaparece,  no  posicionamento  para  a  direita  e/ou  para  a  esquerda;  o  nistagmo  pode  também
aparecer na posição sentada, habitualmente com inversão de direção. A latência e a direção do fenômeno ocular, o relato
de vertigem concomitante, a duração e a intensidade do movimento ocular devem ser investigados. A reprodutibilidade ou
não (fatigabilidade) do fenômeno ocular é pesquisada à repetição da manobra diagnóstica.
Na  manobra  de  deitar  de  lado,  o  paciente,  sentado  em  uma  maca,  vira  a  cabeça  45°  para  um  dos  lados  e  deita­se
rapidamente para o lado oposto, com a ajuda do examinador, que segura a sua cabeça e pescoço, por aproximadamente 30
segundos  e  retorna  lentamente  à  posição  sentada;  em  seguida,  repete  a  manobra,  inclinando  a  cabeça  45°  na  direção
contrária. Se ocorrer vertigem e nistagmo de posicionamento, deve­se aguardar a extinção destas manifestações antes que
o paciente sente lentamente e realize o procedimento para o outro lado.
A pesquisa do nistagmo posicional pode ser realizada à movimentação lenta do paciente, com a ajuda do examinador.
Da  posição  sentada,  o  paciente  assume  o  decúbito  dorsal,  gira  a  cabeça  para  a  direita  e  passa  para  o  decúbito  lateral
direito, volta para o decúbito dorsal, gira a cabeça para a esquerda, passa para o decúbito lateral esquerdo, volta para o
decúbito  dorsal  e  retorna  à  posição  sentada.  O  paciente  deve  permanecer  30  segundos  em  cada  posição.  Este
procedimento pode desencadear nistagmo com ou sem vertigem ou enjoo em uma ou mais posições da cabeça12.
As  características  do  nistagmo  de  posicionamento  e/ou  posicional  determinam  o  labirinto  acometido  e  o  canal
semicircular  afetado  na  VPPB:  o  nistagmo  vertical  para  cima  e  torcional  caracteriza  o  comprometimento  do  canal
posterior; o nistagmo vertical para baixo e torcional caracteriza o comprometimento do canal superior; nistagmo torcional
para  a  esquerda  ou  para  a  direita  indica  o  comprometimento  de  canal  vertical  (posterior  ou  anterior),  e  o  nistagmo
horizontal geotrópico ou ageotrópico aponta o comprometimento de canal lateral. Na VPPB de canais verticais, a duração
do  nistagmo  vertical­torcional  inferior  a  um  minuto  sugere  como  substrato  da  afecção  a  ductolitíase  e,  acima  de  um
minuto, a cupulolitíase; a direção geotrópica sugere ductolitíase e a ageotrópica, cupulolitíase, para os canais laterais11,13.

■ Calibração dos movimentos oculares

A  calibração  dos  movimentos  oculares,  ao  acompanhamento  visual  de  um  estímulo  luminoso  apresentado  em  uma
barra, possibilita um desvio dos olhos de 10° no plano horizontal e vertical, para assegurar que os testes sejam realizados
e  interpretados  em  condições  semelhantes  e  permitir  a  medida  precisa  da  velocidade  da  componente  lenta  (VACL)  do
nistagmo.

■ Nistagmo espontâneo
O nistagmo espontâneo é um movimento ocular rítmico e involuntário, com componentes lentas e rápidas em direções
opostas; por convenção, a direção da componente rápida indica a direção do nistagmo; suas características auxiliam no
topodiagnóstico de uma lesão vestibular periférica ou central4.
O nistagmo espontâneo é pesquisado no olhar de frente, com fixação do olhar (olhos abertos à ENG e VENG ou com
visão à VNG) e sem fixação (olhos fechados à ENG e VENG ou sem visão, com olhos abertos no escuro, à VNG). Sua
presença,  direção,  velocidade  e  concomitância  ou  não  com  vertigem  são  avaliadas.  Pode  ser  horizontal  ou  horizonto­
torcional  em  indivíduos  hígidos,  observado  sem  fixação  do  olhar,  com  velocidade  inferior  a  6°/s  e,  na  fase  aguda  das
vestibulopatias periféricas, habitualmente a sua direção é oposta à do labirinto lesado e é reduzido à fixação visual, sendo
mais intenso com os olhos fechados do que abertos. Pode ser horizontal, horizonto­torcional, torcional puro, vertical para
cima ou para baixo, oblíquo, com ou sem fixação, pendular (com velocidade semelhante nas duas direções), dissociado (é
mais intenso em um dos olhos ou tem direção diferente em cada olho), periódico alternante (muda sequencialmente de
direção) em lesões de tronco encefálico ou cerebelo1,2,14.

■ Nistagmo semiespontâneo ou direcional

A presença e a direção do nistagmo semiespontâneo são pesquisadas ao desvio de 20 ou 30° do olhar frontal para a
direita, para a esquerda, para cima e para baixo, com os olhos abertos. A fase rápida do nistagmo habitualmente tem a
mesma direção do olhar. Pode estar presente na fase aguda das vestibulopatias periféricas, como uma intensificação e na
mesma direção do nistagmo espontâneo; nas lesões de tronco encefálico ou cerebelo pode ser bidirecional, quando ocorre
com direção diferente em duas posições cardinais do olhar; ou múltiplo, quando ocorre com direções diferentes em três ou
quatro posições1,2,4.

■ Movimentos oculares sacádicos

O  estímulo  de  um  alvo  luminoso  móvel  é  apresentado  na  barra  inicialmente  com  padrão  fixo  e  posteriormente
randomizado.  Latência,  precisão  e  velocidade  dos  movimentos  sacádicos  são  avaliados  ao  acompanhamento  visual.
Alterações discretas destes parâmetros podem ocorrer na fase aguda ou crônica das vestibulopatias periféricas. Sacadas
excessivamente  lentas  ou  excessivamente  rápidas,  latência  ou  velocidade  com  marcante  assimetria,  latência  muito
prolongada  e  dismetria  (hipo  ou  hipermetria)  acentuada  podem  indicar  distúrbio  ocular,  de  tronco  encefálico,  cerebelo,
gânglios basais ou córtex frontoparietal1,2.

■ Rastreio pendular
Avalia  o  sistema  visual  de  perseguição,  que  envolve  a  fóvea,  vias  subcorticais  e  corticais15.  O  paciente  deve
acompanhar com os olhos, sem mover a cabeça, um movimento sinusoidal lento e contínuo de um alvo na barra luminosa
nas frequências de 0,1, 0,2 e 0,4 Hz. O tipo e o ganho do rastreio pendular são investigados. Pacientes desatentos, não
cooperantes  e  idosos  podem  apresentar  respostas  inadequadas.  Na  fase  aguda  das  vestibulopatias  periféricas,  há
sobreposição do nistagmo espontâneo sobre a curva sinusoidal. Costuma estar alterado nas lesões cerebelares, de tronco
encefálico e de gânglios basais. Rastreio invertido, com sacadas na direção do movimento do alvo, ocorre nos nistagmos
congênitos1,2,14.

■ Nistagmo optocinético
O nistagmo optocinético é induzido pelo movimento ocular ao acompanhamento visual de pontos luminosos móveis
ou  pelo  movimento  de  um  tambor  raiado  envolvente,  com  faixas  brancas  e  pretas  alternadas,  com  direção  fixa  para  a
direita e depois para a esquerda, e velocidade de 20 ou 40 graus por segundo. São avaliadas presença, direção, velocidade
e  simetria  do  nistagmo  optocinético.  Nas  labirintopatias  agudas,  há  abolição  ou  redução  da  intensidade  do  nistagmo
optocinético contralateral à lesão, por influência do nistagmo espontâneo. Nas lesões cerebelares difusas ou dos gânglios
basais pode ocorrer hipor­reflexia bilateral; e, nas lesões parieto­occipitais, hiporreflexiaipsilateral. Nistagmo optocinético
invertido pode ocorrer em pacientes com nistagmo congênito1,2.

■ Nistagmo per-rotatório
O  nistagmo  per­rotatório  é  desencadeado  quando  as  células  ciliadas  das  cristas  ampulares  são  estimuladas  pelo
movimento  da  endolinfa  nos  canais  semicirculares  gerado  pela  rotação.  O  nistagmo  per­rotatório  pode  ser  investigado
sem  fixação  do  olhar;  com  fixação  do  olhar  em  um  alvo  que  se  move  simultaneamente  com  a  rotação,  para  avaliar  a
interação  vestibulovisual;  e,  com  estimulação  optocinética  concomitante;  é  horizontal  à  estimulação  dos  canais
semicirculares laterais; e, oblíquo ou vertical, dependendo da posição cefálica, à estimulação dos canais semicirculares
verticais.
Na  prova  rotatória  pendular  decrescente  (PRPD),  a  cadeira  rotatória  é  deslocada  90°  do  centro;  depois  de  liberada,
realiza  um  movimento  pendular  periódico  com  amplitude  decrescente.  Para  avaliar  os  canais  semicirculares  laterais,  a
cabeça é inclinada 30° para frente; e, para investigar os canais verticais, por meio da VENG, 60° para trás e 45° para a
direita; e 60° para trás e 45° para a esquerda1,8.
 Esta  prova  pode  avaliar  o  estado  de  compensação  labiríntica,  baseada  na  ocorrência  e  evolução  da  preponderância
direcional do nistagmo per­rotatório; identificar lesões do sistema canal semicircular posterior/nervo vestibular inferior,
quando há ausência ou diminuição de resposta em uma direção da rotação à estimulação dos canais verticais à VENG;
confirmar a arreflexia vestibular, quando ocorre ausência de respostas às provas calóricas convencionais e geladas com
água ou com ar; e observar o efeito da fixação visual. Na fase aguda das vestibulopatias periféricas, há sobreposição do
nistagmo espontâneo sobre o nistagmo per­rotatório de mesma direção. Nas síndromes da fossa posterior, pode ocorrer a
ausência de efeito inibidor da fixação ocular, caracterizada por aumento da intensidade do nistagmo com os olhos abertos,
presença  de  nistagmo  com  os  olhos  fixos  em  alvo  estacionário  que  se  move  com  o  paciente  e  sem  a  influência  da
estimulação  optocinética;  e  a  abolição  do  nistagmo  oblíquo  à  estimulação  dos  canais  verticais,  com  preservação  do
nistagmo horizontal à estimulação dos canais laterais.

■ Nistagmo pós-calórico
Nistagmo pós­calórico é o movimento ocular desencadeado por uma estimulação labiríntica com água (ou ar) frio e
quente.  O  estímulo  calórico  produz  uma  corrente  endolinfática  na  direção  da  ampola  do  canal  lateral  excitado  (prova
quente) ou na direção oposta (prova fria), flexionando as células sensoriais da crista ampular e desencadeando o RVO que
resulta em nistagmo pós­calórico horizontal, oblíquo ou horizonto­torcional e em vertigem1­4,14.
A  prova  calórica  avalia  cada  labirinto  separadamente  e  permite  reconhecer  o  lado  acometido  e  caracterizar  a
intensidade da lesão vestibular14. É realizada com o paciente na posição supina, com a cabeça elevada 30°, para que os
canais semicirculares laterais estejam verticalizados, com a ampola para cima. Cada orelha é estimulada separadamente.
O  tempo  de  estimulação  é  de  30  segundos  na  prova  com  água  a  44  e  30°C;  de  60  segundos,  na  prova  com  ar  a  50  e
24°C16.  Na  prova  com  água  é  recomendável  fazer  um  intervalo  de  5  minutos  entre  o  final  das  respostas  em  uma
estimulação  e  o  início  da  seguinte.  Na  prova  com  ar,  o  intervalo  a  ser  observado  deve  ser  de  3  minutos.  É  importante
pesquisar a presença de nistagmo pré­calórico na posição em que a prova é realizada, pois este fenômeno pode interferir
na direção e na intensidade do nistagmo pós­calórico. Deve­se manter o nível de alerta do paciente por meio de cálculos
ou conversação, evitando a inibição cortical sobre as respostas1.
São analisadas a direção e a velocidade da componente lenta do nistagmo pós­calórico do período de respostas mais
intensas,  sem  e  com  fixação  do  olhar  para  avaliar  o  efeito  inibidor  da  fixação  ocular,  e  são  calculados  os  valores  de
predomínio labiríntico e de preponderância direcional10. A prova calórica gelada pode confirmar uma arreflexia ou uma
hiporreflexia severa, quando as respostas estão ausentes às temperaturas convencionais ou há dúvidas quanto à presença
de respostas, devido à superposição de nistagmo espontâneo17,18.
As vestibulopatias periféricas ou centrais podem evidenciar alterações do nistagmo pós­calórico, como hiporreflexia,
em  que  há  redução  uni  ou  bilateral  da  resposta;  arreflexia,  quando  ocorre  abolição  uni  ou  bilateral  da  resposta  às
temperaturas convencionais e na prova gelada; preponderância direcional, quando a intensidade do nistagmo em uma das
direções é maior do que na direção oposta, consideradas as quatro estimulações; e, hiper­reflexia, quando o nistagmo é
muito intenso em todas as estimulações16. A hiporreflexia e a arreflexia do nistagmo indicam o(s) lado(s) lesado(s). Nas
vestibulopatias periféricas, as respostas com fixação do olhar (olhos abertos) devem ser pelo menos 40% menos intensas
do que sem fixação (olhos fechados)1.
A lesão do sistema nervoso central pode revelar alterações patognomônicas à prova calórica, como ausência do efeito
inibidor da fixação ocular nas lesões da fossa posterior, que envolvem o cerebelo; perversão, quando ocorre um nistagmo
vertical em vez de horizontal, indicando lesão dos núcleos vestibulares; inversão, em que o nistagmo ocorre nas direções
opostas  às  esperadas  em  todas  as  estimulações,  revelando  lesão  dos  núcleos  vestibulares;  e  abolição  da  componente
rápida, na lesão de tronco encefálico1.

■ Nistagmo pós-rotatório à prova giratória com velocidade constante e parada repentina

A prova giratória com velocidade constante e parada repentina pode ser realizada com ou sem óculos de Frenzel, sem
registro.  Consiste  em  submeter  o  paciente  com  os  olhos  fechados  a  10  rotações  em  20  segundos,  e,  em  seguida,  parar
subitamente  a  cadeira,  e  observar  os  seus  olhos  abertos.  Avalia  o  nistagmo  pós­rotatório  à  estimulação  dos  canais
semicirculares  laterais,  anteriores  e  posteriores,  em  casos  com  suspeita  de  arreflexia  vestibular  bilateral  ou  de
comprometimento de fossa posterior1.
Para  avaliar  os  canais  semicirculares  laterais,  a  cabeça  do  paciente  é  inclinada  30°  para  frente,  desencadeando  um
nistagmo  horizontal  para  a  direita  ou  para  a  esquerda,  de  acordo  com  o  sentido  da  rotação.  Para  avaliar  os  canais
semicirculares  verticais,  a  cabeça  do  paciente  é  inicialmente  inclinada  sobre  um  dos  ombros,  resultando  um  nistagmo
torcional  horário  ou  anti­horário,  dependendo  do  sentido  da  rotação;  e,  depois  a  cabeça  é  deslocada  para  trás,
desencadeando um nistagmo vertical para cima ou para baixo, dependendo do sentido da rotação. A abolição do nistagmo
pós­rotatório torcional e/ou vertical, com presença do nistagmo horizontal, nos dois sentidos da rotação, indica uma lesão
de  tronco  encefálico  (sinal  de  Aubry  ou  de  Eagleton).  Esta  prova  costuma  causar  intensa  vertigem  e  ocasionalmente
náuseas  e  vômitos  em  vestibulopatias  não  deficitárias.  Em  síndromes  da  fossa  posterior,  é  frequente  a  dissociação
nistagmo­vertiginosa, em que o paciente não relata vertigem embora ocorra nistagmo pós­rotatório intenso1.

► Vídeo teste do impulso cefálico

O  vídeo  teste  do  impulso  cefálico  (v­HIT)  avalia  o  reflexo  vestíbulo­ocular  (RVO)  por  meio  de  estímulos  de  altas
frequências,  identificando  o  labirinto  comprometido  pela  ocorrência  de  sacadas  corretivas  encobertas  ou  evidentes,
durante ou após os impulsos da cabeça; o ganho do RVO pode estar reduzido ou não. Uma câmera de vídeo acoplada a
óculos  registra  os  movimentos  dos  olhos  e  um  programa  computadorizado  analisa  os  dados.  O  paciente  deve  manter  o
olhar  fixo  num  ponto  predeterminado  à  sua  frente,  enquanto  o  examinador  desloca  a  sua  cabeça  com  movimentos  de
pequena  amplitude,  alta  velocidade  e  alta  aceleração,  inicialmente  no  plano  horizontal  e  depois  no  plano  vertical19.
Indivíduos com função vestibular normal mantêm o olhar fixo no alvo durante os impulsos da cabeça e o ganho do RVO é
próximo  de  1;  pequenas  sacadas  corretivas  fisiológicas  podem  ocorrer.  Quando  o  RVO  está  comprometido  nas
vestibulopatias periféricas unilaterais, o paciente pode gerar sacadas de refixação ou corretivas anormais em direção ao
lado  lesado,  indicativas  do  comprometimento  do  canal  semicircular  lateral  ipsilateral  ou  de  sua  via  neural  aferente;  o
ganho do RVO pode estar ou não reduzido. A lesão do canal posterior é caracterizada por sacadas corretivas anormais nos
impulsos  para  cima  com  a  cabeça  virada  para  o  lado  da  lesão;  na  lesão  dos  canais  anteriores  as  sacadas  corretivas
anormais  ocorrem  nos  impulsos  para  baixo  com  a  cabeça  virada  para  o  lado  oposto  da  lesão.  Nas  vestibulopatias
periféricas bilaterais, podem ocorrer sacadas corretivas anormais com redução bilateral do ganho do RVO; a proporção de
assimetria de ganho pode indicar o lado mais comprometido. Na vestibulopatia deficitária leve o v­HIT pode não estar
alterado, sendo necessário realizar a prova calórica para caracterizar a hiporreflexia vestibular.

► Visual vertical subjetiva

A orientação espacial em relação à gravidade é essencial para a manutenção do equilíbrio corporal. O teste da visual
vertical  subjetiva  avalia  o  sistema  vestibular,  mais  especificamente  os  órgãos  otolíticos,  sáculo  e  utrículo,  por  meio  da
informação  do  paciente  de  que  objetos  estão  na  posição  vertical;  o  sistema  visual  e  o  somatossensorial  e  o  sistema
nervoso central também exercem papel importante nesta percepção. A inclinação da visual vertical subjetiva é um sinal de
desequilíbrio de tônus vestibular e pode ocorrer nas lesões vestibulares periféricas ou centrais que acometem do labirinto
ao córtex vestibular.
No teste da visual vertical subjetiva20, os pacientes sentados são orientados a colocar o rosto dentro da borda de um
balde  e  a  olhar  para  uma  linha  reta  centralizada  sobre  o  fundo.  O  balde21  é  girado  lentamente  pelo  examinador,
aleatoriamente em sentido horário e anti­horário, e é parado quando o paciente diz que a linha alcança a posição vertical.
São  realizadas  10  repetições,  cinco  em  sentido  horário  e  cinco  em  sentido  anti­horário,  e  são  anotados  os  valores
identificados em uma escala em graus, localizada do lado de fora do balde, em que o zero está alinhado com a linha reta e
com  a  vertical  verdadeira  da  terra.  As  inclinações  angulares  da  posição  vertical  são  definidas  como  positivas,  para  os
desvios no sentido horário, e negativas, para os desvios no sentido anti­horário, em relação ao paciente. Inclinações da
verticalidade podem ocorrer para o lado do comprometimento na fase aguda das vestibulopatias periféricas unilaterais e
para o lado do comprometimento ou não nas lesões centrais agudas de tronco encefálico22.

► Posturogra⑌�a
O  equilíbrio  corporal  pode  ser  investigado,  com  o  indivíduo  em  pé  ou  à  marcha,  de  olhos  abertos  e  fechados  e  às
posturografias estática e dinâmica.
A posturografia analisa o impacto dos estímulos visual, somatossensorial e vestibular sobre o controle postural23. As
posturografias  estática  e  dinâmica  permitem  a  caracterização  do  estado  funcional  do  sistema  vestibuloespinal24.  São
indicadas  em  pacientes  com  tontura,  desequilíbrio  e  quedas  e  são  úteis  para  monitorar  a  evolução  do  tratamento  das
vestibulopatias17.
 A posturografia estática com realidade virtual do Balance Rehabilitation Unit (BRUTM), Medicaa25, indica a posição
do centro de pressão do paciente em diferentes condições sensoriais (sobre piso firme e instável; de olhos abertos e olhos
fechados; aos estímulos sacádicos, optocinéticos; e à estimulação optocinética associada a movimentos lentos e uniformes
de rotação da cabeça), por meio da medida da área do limite de estabilidade, área de deslocamento do centro de pressão
(área de elipse) e velocidade de oscilação. Para determinar o limite de estabilidade, o paciente deve deslocar o seu corpo,
o  máximo  que  conseguir  sem  perder  o  equilíbrio,  nas  direções  anteroposterior  e  laterolateral  por  meio  da  estratégia  de
tornozelo,  sem  movimentar  os  pés  e  sem  utilizar  estratégias  de  tronco  e/ou  quadril.  Para  determinar  a  área  de
deslocamento  do  centro  de  pressão  (área  de  elipse)  e  a  velocidade  de  oscilação,  o  paciente  permanece  em  posição
ortostática,  sem  movimentar  os  membros  superiores,  calcanhares  e  pés,  por  60  segundos  em  cada  uma  das  condições
sensoriais. Ainda não foi determinado um padrão de referência baseado em resultados de indivíduos normais. Indivíduos
com controle postural normal apresentam ampla área de limite de estabilidade, pequena área de deslocamento do centro
de pressão, contida na área de estabilidade, e baixa velocidade de oscilação. Valores aumentados da área de deslocamento
do  centro  de  pressão  e  da  velocidade  de  oscilação  em  todas  as  condições  indicam  inabilidade  para  manter  o  controle
postural, em uma ou todas as condições sensoriais: com e sem privação da visão e sob conflito visual, somatossensorial e
de interação visuovestibular.
A posturografia estática do Tetrax Interactive Balance System, Sunlight Medical Ltd.26, avalia o equilíbrio corporal
por  meio  dos  índices  de  risco  de  queda,  estabilidade,  distribuição  de  peso,  sincronização  da  oscilação  postural
direita/esquerda e dedos/calcanhar; e das faixas de frequência de oscilação postural (F1, F2­F4, F5­F6, F7­F8)26,27. Uma
plataforma  com  quatro  placas  independentes  afere  as  variações  de  pressão  dos  dedos  e  calcanhar  de  cada  pé,  dos
calcanhares e dos dedos dos dois pés e de cada calcanhar e dos dedos do pé contralateral durante 32 segundos em cada
uma de oito condições sensoriais, com o paciente em pé em posição ortostática, com os braços estendidos ao longo do
corpo: superfície firme, com olhos abertos e fixos em um alvo à frente; superfície firme, com olhos fechados; superfície
instável, com olhos abertos e fixos em um alvo à frente; superfície instável, com olhos fechados; superfície firme, com
olhos fechados e a cabeça virada 45° graus para a direita; superfície firme, com olhos fechados e a cabeça 45º graus para a
esquerda; superfície firme, com olhos fechados e a cabeça inclinada 30° para frente; superfície firme, com olhos fechados
e a cabeça 30° para trás.
O índice de risco de queda é variável entre zero e 100. É classificado como baixo (valor entre zero e 36), moderado
(valor entre 37 e 58) e alto (valor entre 59 e 100); quanto maior o escore, maior o risco de ocorrerem quedas.
O  índice  de  estabilidade  é  determinado  pela  quantidade  de  oscilação  das  quatro  plataformas  dividida  pelo  peso  do
paciente; quanto maior o escore, maior a instabilidade. Indivíduos hígidos apresentam um valor entre 7 e 26%.
O índice de distribuição do peso é aferido em cada uma das quatro plataformas. Em indivíduos hígidos, espera­se que
os escores de cada plataforma sejam aproximadamente de 25,0% e que o índice esteja entre 4 e 6; valores muito baixos,
próximos de zero, sugerem rigidez postural e valores altos, inabilidade para manter o equilíbrio corporal.
O índice de sincronização da oscilação postural é o resultado da correlação entre a oscilação dos dedos e do calcanhar
de  cada  pé,  entre  os  dois  calcanhares  e  os  dedos  dos  dois  pés  e  entre  cada  calcanhar  e  dedos  contralaterais.  As
sincronizações avaliam a coordenação e a inervação do sistema motor dos membros inferiores. Em indivíduos hígidos, os
valores  são  simétricos  e  estão  próximos  de  ±700  (entre  ±1.000);  valores  baixos  (entre  zero  e  200)  indicam
dessincronização e sugerem comprometimento dos mecanismos de controle postural.
As  frequências  da  oscilação  postural,  medidas  por  meio  da  transformação  de  Fourier,  avaliam  a  intensidade  da
oscilação postural em um espectro variável entre 0,01 e 3,0 Hz, subdividido em: F1 (0,01­0,10 Hz), F2 (0,10­0,25 Hz), F3
(0,25­0,35  Hz),  F4  (0,35­0,50  Hz),  F5  (0,50­0,75  Hz),  F6  (0,75­1,00  Hz),  F7  (1,00­3,00  Hz),  F8  (3,00  Hz  e  acima)  e
agrupado pelo programa em quatro faixas de frequências: F1 (Baixa), F2­F4 (Média­Baixa), F5­F6 (Média­Alta) e F7­F8
(Alta),  representando  o  emprego  de  subsistemas  posturais  diferentes.  Excesso  de  oscilações  sugerem  tentativas  de
compensação  ou  doença.  Oscilações  preponderantes  e  de  alta  intensidade  em  F1  indicam  controle  postural;  em  F2­F4,
distúrbio vestibular periférico ou estresse postural moderado; em F5­F6, reações somatossensoriais mediadas pelo sistema
motor dos membros inferiores, espinhal e da coluna vertebral dorsal; e, em F7­F8, comprometimento do sistema nervoso
central.
A  posturografia  dinâmica,  EquiTest  da  NeuroCom  International,  avalia  o  controle  postural  por  meio  da  medida  do
centro  de  pressão  (COP)  e  da  utilização  destes  dados  para  calcular  a  oscilação  do  centro  de  massa,  analisando  as
informações visuais, proprioceptivas e vestibulares, sua interação central e as respostas motoras dos membros inferiores e
do  corpo.  O  equipamento  tem  em  seu  banco  de  dados  padrões  de  referência  relativos  à  idade  (3  a  79  anos),  gênero  e
altura17 e permite realizar vários tipos de testes.
 No teste de organização sensorial (SOT), o paciente em pé em posição ortostática, com os braços estendidos ao longo
do corpo deve manter o equilíbrio do corpo em seis condições: olhos abertos sobre plataforma fixa, olhos fechados sobre
plataforma  fixa,  estímulos  visuais  sobre  plataforma  fixa,  olhos  abertos  com  estímulo  visual  fixo  e  plataforma  em
movimento,  olhos  fechados  e  plataforma  em  movimento  e  olhos  abertos  com  estímulos  visuais  e  movimento  da
plataforma. Cada condição é repetida três vezes para determinar o desempenho médio em cada condição e calcular um
escore de equilíbrio, em porcentagem, que representa a oscilação (excursão máxima do centro de massa) no plano sagital
em cada repetição das diferentes condições. Estas seis condições permitem avaliar a habilidade para utilizar, em conjunto
ou isoladamente, as informações visuais, proprioceptivas/somatossensoriais e vestibulares de modo funcional, permitindo
acompanhar  a  evolução  do  quadro  clínico,  o  processo  de  compensação,  o  risco  de  queda,  a  estratégia  preferencial
utilizada na manutenção do equilíbrio e o alinhamento do centro de gravidade. Indivíduos hígidos podem apresentar 12,5
graus de oscilação anterior/posterior sobre a articulação do tornozelo, tipicamente 8 graus para frente e 4,5 graus para trás.
O Quadro 23.1 apresenta os padrões anormais mais comuns do teste de organização sensorial e a dificuldade do paciente
em manter o controle postural, de acordo com as condições sensoriais alteradas.

Quadro 23.1 Padrões anormais mais comuns do teste de organização sensorial e di⑌�culdade do paciente em manter o controle postural, de acordo com as condições
sensoriais alteradas.

Di⑌�culdade do paciente em manter o controle

Padrões anormais Condições sensoriais comprometidas postural

Disfunção vestibular 5 e 6 (ou só 5) Ao usar exclusivamente a informação vestibular

Disfunção vestibular e visual 4, 5 e 6 Ao usar informações visual e vestibular adequadas ou

usar exclusivamente a informação vestibular

Preferência visual 3 e 6 (ou só 6) Devido à dependência anormal da informação visual,

mesmo quando imprecisa

Disfunção vestibular e preferência visual 3, 5 e 6 Ao usar exclusivamente a informação vestibular e com

dependência anormal da informação visual, mesmo
quando imprecisa

Disfunção somatossensorial e vestibular 2, 3, 5 e 6 Ao usar a informação da superfície de apoio dos pés com
a informação vestibular ou usar exclusivamente a
informação vestibular

Disfunção severa 3, 4, 5 e 6 Independentemente das informações sensoriais

(vestibular, visual e/ou somatossensorial) fornecidas
2, 3, 4, 5 e 6
1, 2, 3, 4, 5 e 6

Inconsistente 1, 2, 3 e 4 Inexplicável (resultados exagerados voluntários ou

involuntários)
(ou qualquer combinação) e normal em 5 e 6

Quando o SOT está dentro dos limites normais, o teste de organização sensorial com agitação cefálica, nos três planos
de movimentos da cabeça, com os olhos fechados, sobre plataforma fixa e móvel, pode sensibilizá­lo, avaliando, assim, a
habilidade para manter o equilíbrio corporal quando são requeridas informações precisas do sistema vestibular.
O teste de controle motor avalia a habilidade para recuperar prontamente o equilíbrio corporal diante de um estímulo
externo inesperado, representado por translações horizontais anteriores e posteriores da plataforma em três intensidades,
com o paciente de olhos abertos. Mede­se o tempo necessário para ativar a recuperação da posição do centro de massa
sobre a base de suporte (latência); resistência em função da intensidade da perturbação; e a distribuição de peso sobre a
perna direita e esquerda. Anormalidades da latência podem indicar distúrbios na via que se inicia com estímulos da região
do tornozelo, projeta­se ao córtex motor e retorna aos músculos responsáveis pelo controle postural ou a necessidade do
sistema musculoesquelético de recuperar­se de oscilações induzidas inesperadamente no plano sagital.
O  teste de adaptação  afere  a  habilidade  para  adaptar­se  ou  desenvolver  estratégias  para  a  manutenção  do  equilíbrio
corporal diante de superfícies irregulares ou com variações de apoio nas condições de dedos do pé para cima e para baixo.
O paciente, com os olhos abertos, deve manter o controle postural diante de rotações súbitas e aleatórias da plataforma.
 O teste do limite de estabilidade indica a habilidade para mover o centro de massa corporal e manter o equilíbrio sem
mudar a base de suporte. O paciente, em posição ortostática, é instruído a inclinar­se em oito direções ao redor de seu
eixo,  o  máximo  que  for  possível,  sobre  a  articulação  do  tornozelo,  sem  dar  um  passo,  estender  a  mão  ou  flexionar  o
quadril, assim que ouvir um apito ou ver um cursor no monitor à sua frente. Um ícone colorido indica a direção que deve
seguir. Avaliam­se tempo de reação, velocidade do movimento, alcance do alvo, excursão máxima e controle da direção
do movimento.

► Conclusão
A história clínica e a equilibriometria, que pode incluir ENG, VENG ou VNG, v­HIT, teste da visual vertical subjetiva
e posturografias estática e dinâmica, permitem confirmar o comprometimento funcional do sistema vestibular periférico
ou  central,  estabelecer  o  prognóstico,  orientar  o  tratamento  e  monitorar  a  evolução  dos  pacientes  com  distúrbios  do
equilíbrio corporal.

► Glossário
► Avaliação otoneurológica. Conjunto de procedimentos que podem reconhecer, localizar e quantificar alterações
das funções auditiva e vestibular.
► Canais semicirculares lateral, posterior e anterior. Estruturas labirínticas tubulares sensíveis aos movimentos
angulares da cabeça.
► Crista ampular.  Receptor  sensorial  dos  canais  semicirculares  lateral,  posterior  e  anterior,  sensível  às  acelerações
angulares.
► Cúpula. Massa gelatinosa envolvendo os cílios das células da crista ampular.
► Ductolitíase.  Restos  de  estatocônios  provenientes  do  utrículo  que  flutuam  na  endolinfa  dos  canais  semicirculares
posterior, lateral ou anterior.
► Eletrodos. Dispositivos que captam o potencial corneorretinal e possibilitam a gravação dos movimentos oculares à
ENG e à VENG.
►  Eletronistagmografia  (ENG).  Procedimento  que  registra  os  movimentos  oculares  na  avaliação  da  função
vestíbulo­ocular.
► Endolinfa. Líquido encontrado no labirinto membranáceo.
► Equilíbrio estático e dinâmico. Estado do equilíbrio corporal com o indivíduo de pé e à marcha.
► Estatocônios. Cristais de carbonato de cálcio encontrados normalmente no utrículo e no sáculo e anormalmente nos
ductos semicirculares do labirinto.
► Ganho. Relação entre a velocidade dos olhos e a velocidade do estímulo nas provas de rastreio pendular, optocinética
e rotatória.
► Lentes de Frenzel. Lentes de 20 dioptrias que retiram a fixação visual e ampliam a imagem dos olhos, para facilitar
a observação do nistagmo e outros movimentos oculares em diversas provas vestíbulo­oculomotoras.
► Nistagmo. Sucessão de movimentos oculares com componentes lentos e rápidos alternados.
► Reflexo vestíbulo­ocular. Reflexo que produz movimentos oculares.

► Referências bibliográ⑌�cas
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