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  • Texto Moldes Auriculares Almeida e Tagushi

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    Proteses Auditivas Fundamentos Tedricos & Aplicacées Clinicas 22 EDICAO Revisada & Ampliada Katia de Almeida Fonoaudiéloga + Doutora em Distirbios, de Comunicagio Humana pela Universidade Federal de Sio Paulo ~ Escola Peslista de Medicina (Unifesp - EFM) - Professora Adjunto da Faculdade de Ciéncias Médicas da Sata Casa de Sio Paulo « Coordenadors do Curso de Fonoaudiologia de Faculdade de (Citncias Médicas da Santa Casa de Sio Paulo + Ditetora do Centro de Esto. dos dos Distrbios de Audigio (CEDIAU). Maria Cecilia Martinelli Iorio Fonoeudiéloga » Dootora em Distirbios da Comunicagio Humana pele Universidade Federal de Sio Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp ~ EPM) + Professora Adjunto ¢ Chefe da Disciplina dos Distirbios de Au. S40 do Departamento de Otorrinclasingologia e Distibios da Comunica sao Humana da Universidade Federal de Sio Paulo —Fiscole Paulista de Me. dicina (Unifesp - BPM) 2003. Moldes Auriculares: Consideragdes Estruturais e Actisticas Katia de Almeida * Carlos Kazuo Taguchi acess Intropucéo O sucesso na adaptagio de uma prétese auditiva pressupée o uso de um molde au- icular adequado a orelha do seu usuario. No passado, os moldes auriculares tinham, apenas, a fungio de fixar 0 aparelho 20 pavilhio auricular, conduzindo o som amplificado até a membrana timpanica do individuo deficiente auditivo. Com 0 de- senvolvimento da engenharia eletrOnica, os avangos tecnol6gicos nessa érea mostraram que o molde auricular representa muito mais do que isso, constituindo parte valio- sa neste processo. Atualmente, sabemos que a confeceao de determinados tipos de aparelhos depen- dede um molde especifico, cujo objetivo é melhorar o seu desempenho cletroaciisti- co. Além disso, varios estudos demonstra- ram que o molde auricular quando adap- tadlo a orelha pode modificar, intencional- mente ou ndo, as caracteristicas da ampli- ficagdo do sistema em uso. ‘Dessa forma, 0 sucesso na adaptagio de uma protesc auditiva sé seré alcancado se 0 molde atiricular escolhido estiver de acordo ‘com as necessidades audioldgicas do seu usu 4rio ¢ com as caracteristicas eletroactisticas da prétese selecionada, garantindo plena- mente os beneficios da amplificagzo. Nossa intengio, neste capitulo, é for- necer as nogées bisicas a zespeito dos mol des auriculares, enfatizando trés principais aspectos: a confeogdo da impressio; a sele- cio do tipo e das caracteristicas dos mol des auriculares e as modificagdes actisticas que neles podem ser realizadas. Nos Estados Unidos, grande importin- cia € dada para as téenicas de impressio € confecgio de um molde auricular, tanto que freqiientemente ¢ utilizada a denominacao tecnologia em moldes auriculares, Atualmen- te existe a preocupagio com a padroniza- ‘ao das terminologias anat6micas dos mol des, como o estudo de Alvord, Morgan e Cartwright (1997), que apontaram algumas sugestdes que ainda no se tornaram roti- neizas nos diversos laboratérios americanos. 190. iar geseer cee eee HistORico ‘As informag6es mais remotas a respeito do ‘uso de equipamentos para melborar a au- igio dos individuos deficientes auditivos referera-se 20 final do século passado. Nes- sa época, esses individuos usavam uma 6 pécie de cometa acistica, que era encaixa- Ga no meato actstico externo e coletava ¢ amplificava mecanicamente 0 som, dispen- sando 0 uso de um molde individual. No inicio do século passado, os prime 10s aparelhos elétsicos comegazam a ser ¢O- mercializados. Eram aparelhos grandes, nio possuiam moldes auriculares ¢ 0s re ceptores tinham a forme de fones de ouvi- dos (semelhantes 20s utilizados nos audié- metros) que conduziam 0 som amplifica- do diretamente para a orelba do individuo. Por volta de 1925, aparelhos portateis comecaram a ser utilizados, tornando-se nnecessério 0 acoplamento do receptor ex: temo a orélha do usuério, dispensando © uso dos fones. Mynders (1977) relatou que no inicio do processo de miniaturizaczo dos receptores os aparelhos comercializa- ddos exam acompanhados por uma série de moldes padronizados, confeccionados em borracha vulcanizada por firmas de ma- teriais dentirios. Tais moldes, na realida- de, fancionavam como simples acoplado- res dos receptores as orelhas, nos quais feram colados. Confeccionades em diver- 50s tamanhos, podiam ser usados indistin- tamente tanto na orelha direita, quanto nna esquerda. © primeiro avanso para a confecgio de moldes auriculares personalizados sur- gu no final da década de 20. Em 1929, um dentista usuario de uma protese auditiva, Mayer Schier, fabricou para seu proprio ‘uso um molde auricular sob medida, con feccionando o primeiro molde anatémico individual. Este ficou conhecido como Prosuses Aupmivas molde regular ¢ era utilizado nas préteses auditivas convencionais, nico modelo exis: tente na Epoca. ‘A medida que a tecnologia s¢ voltava 4 miniaturizagdo dos aparelhos — com © desenvolvimento dos modelos embutidos em hastes de éculos, retroauriculares ¢ in- tra-aurais — 0 mesmo ocortia em relagio ‘0s moldes auriculares. Dessa forma, sur giram outros estilos, como o molde con- cha, o invisivel ¢ os utilizados com préte- ses intrauriculares, intracanais ¢ mais re centemente 0s microcanais. ‘Além disso, o interesse em relagao 208 tipos de materia utilizados na fabricagio de moldes auriculares era crescente. A prin- cipio eram confeccionados em borracha, passando para o plistico, até chegar aos moldes hipoalerginicos de acrilico, silico- nee vinil, utilizados nos dias de hoje. Sem diivida, foi a partir do aparec- mento das proteses retroauriculares que maior importincia foi dada aos moldes ‘auriculares individuals, nfo sé em relagéo ‘aos aspectos estéticos, mas principalmente, 4s modificagbes actsticas. Tais modificagSes tam como finalidade incrementar 0 ga- hho actistico da prétese, promover melhor jnteligibilidade de fala e facilitar 0 proces- so de adaptacio do usuario, tornando a amplificagio mais natural. REACHES ‘DevinicA0.8 EUNGOES Os moldes auticulares sio pegas individu- almente confeccionadas que, inseridas no meato actistico externo, tém como fungio priméria conduzir 0 som amplificado pela protese auditiva até a membrana timpani- ca. Podem ser fabricados com diversos ‘ateriais em diferentes estilos e configura ges, mas devem apresentar as seguintes caracteristicas: Mozogs AURICULARES: Constonacds EstRUTURAISE ACUSTICAS 191 1. Promover a fixagio da protese auditiva ou do receptor (no caso de aparelhos convencionais)& orelha do seu usuario. 2. Funcionar como elemento de transmis- so aciistica entre o receptor da protese a membrana timpénica, 3. Promover a vedagio aciistica entre 0 meato actistico externo ¢ o microfone da prétese auditiva, prevenindo o apa- recimento de realimentacio acistica ou microfonia. 4, Modificar, sempre que necessirio o si- nal aciistico reproduzido pela prétese auditiva, Além disso, deve ser esteticamente acei- to pelo seu usuario € confortével para ser utilizado por longos periodos. ‘Moldes auriculares so parte importan- teno processo de selegio e adaptacio de pro- teses auditivas. Se as Fungées descritas anteri- ormente no forem satisfatoriamente reali zadas, a protese auditiva pode nfo ser usada pelo deficiente auditivo. Assim sendo, discor- reremos brevemente sobre os aspectos consi- derados fundamentais para a boa adaptacio e aceita¢io do molde auricular pelo usuatio, que sio a retengic do molde na orelha exter a, a vedaGio acistica que deve ser proporcio- nada por ele e 0 conforto. Retengao do Molde © modo como o molde auricular ficaré adaptado 4 orelha do usuario dependerd de caracteristicas anat6micas individuais da concha ¢ do meato acistico externo. De- terminados estilos de moldes auriculares, como, por exemplo, o tipo concha, tém sua rea de retengio na regido da hélix, do tra- gus ¢ do antitrégus. Jé moldes com menor area de contacto, como o tipo canal, sua retengio ser’ dependente do comprimen- to do canal, devendo este se estender até a segunda curva do meato actstico externo. Vedasio Actistica A vedagio acistica dos moldes auriculares ‘ocorre geralmente na regio compreendi- da entre a abertura do canal do molde ¢ a segunda curva do meato actistico externo. A frea de vedagao nao necessita ser muito Tonga ou com um contato muito justo, mas deve ser feita de modo preciso e conforté- vel. Se essa vedacdo estiver inadequada, a protese auditiva podess produzir realimen- taco acistica ou microfonia. A realimen- tago aciistica acontece quando o sinal amplificado pela protese auditiva eséapa do meato aciistico externo e atinge o microfo- ne, causando oscilacio no sistema amplifi- cador. Proteses auditivas muito potentes de- ‘vem estar acopladas a moldes auriculares com uma boa area de vedasio, na regio cartilaginosa do’ meato aciistico externo, uma vez que, se esta area se estender para a porcdo éssea do meato acistico, o uso do molde auricular pode se tornar desconfor- tével e, por veres, doloroso. ‘Avvedasio acistica adequada dos mol des auriculares dependers de diversos fato- 1es tais como: flexibilidade, sensibilidade ¢ forma da orelha externa do paciente; visco- sidade do material utilizado e técnica de impressio, bem como 0 processo de fabrica 40 escolhido pelo laboratério de molde. Conforto Para ser confortivel seu uso por longos periodos, 0 molde auricular dever4 estar adaptado firmemente na regio cartilagi- nosa do meato actistico externo sem atin- gir a regido éssea. O conforto da adapta- Gio dependerd de varios fatores, incluindo a técnica utilizada para tirar a impressio. © material utilizado e a técnica usada pelo laboratorio de moldes para processar a impressio, 192 ‘Teoricamente, moldes confeccionados com materiais flexiveis so mais conforté- vyeis do que os feitos com materiais rigidos, ‘mas, na pratica, este quesito pode nio ser tao importante. Estudos realizados, demons- tram que a técnica de impresséo ¢ 0 pro- cesso de confeccio sao os principais respon- siveis pelo conforto na adaptagio do mol de (Pirzansky, 2000). eee eee Como REaizar A IMPRESSAO PARA O MOLDE AURICULAR Os moldes auriculares sio confeccionados a partir da moldagem individual da Area da concha, hélix e meato acistico externo. Realizar 2 impresséo para a confecgdo de um molde é uma parte importante na adaptacio de proteses auditivas, pois dela irs depender, em grande parte, a qualida- de final do molde. Quem realiza a impressio deve ter co- nhecimentos de anatomia da orelha exter- na a fim de entender os varios estilos de moles eas partes que os compéem. Alem disso, deve estar ciente das intercorréncias que podem interferir ou mesmo impedir a obtencio de uma impressio perfeita, obje- tos de sua competéncia profissional. Anatomia da Orelha Externa Anatomicamente, a orelha externa é cons- tituida por cartilagem, masculos e tecido 6sse0. E composta pelo pavilhao auricular pelo meato acistico externo. © pavilhao auricular projeta-se da re- gio temporal da cabeca e tem a finalida- de de coletar e direcionar as ondas sono- ras para a membrana timpanica. Possui formato ovdide com a extremidade mai- or voltada para cima. Sua superficie late- ral & irregularmente céncava, levemente Promeses Aupmrnas voltada para a frente, apresentando algu- mas saliéncias e depresses: a hélix, a anti- hélix, a fossa triangular, a fossa escaféide, a concha, 0 tragus, 0 antitrigus ¢ o Lébu- To, as quais podem podem ser observadas na Fig. 8-1 O pavilhao auricular & composto por ‘uma iinica pega cartilaginosé, recoberta de pele e esti ligado as regides circunvizinhas por meio de ligamentos ¢ masculos, bem como 20 inicio do meato acistico externo por meio de tecido fibroso. A pele que 0 recobre é delgada e aderida a cartilagem. Possui intimeros pélos e glindulas sebice- as, mais numerosos na concha ¢ fossa esca- foide. A cartilagem esti ausente apenas no Iobulo, que é constituido por tecido fibro- 50 € adiposo. O meato aciistico externo é um canal cilindrico com cerca de 2, 5 23, 0 centime- «ros de comprimento, que parte do fundo da concha e se dirige até a membrana tim- panica. Tem a forma de um *S”, dirigindo- se para dentro, para a frente ¢ levemente para cima, em sua parte externa; para tris, ats — b. Fossa escttide )— «Antic 5 oesawengvir -Conana — Weaus J 9, seagus Mounss Aunicutanes: Consipenagozs Esraurunas AGOSTICAS em sua porcao medial; ¢ para baixo, na re- sido mais interna. Esté dividido em duas porpbes: uma cartilaginosa e outra éssea. A porcio cartilaginosa est situada no ter- 60 anterior externo do meato, sendo con- tinua com a cartilagem do pavilhiio auri- cular. Nas regides superior e posterior do meato hi auséncia de cartlagem, que &subs- tituida por uma membrana fibrosa. A porgao éssea localiza-se nos dois ter 0s internos do meato actistico, sendo mais estreita que a cartilaginosa, Sua extremida- de externa é espessa e rugosa na regiao de insergio com a cartilagem. O epitélio que o zeveste é muito delga- do e se adere as suas porgées cartilaginosa ¢ 638¢a, cobrindo até a porcio externa da membrana timpanica. Esse epitélio possui glindulas sebaceas diferenciadas capazes de secretar uma substancia serosa ¢ nao seba- cea ¢ funcionam como proteséo contra agentes traumatizantes e infecciosos. O ce- rume quando secretado é incolor, tornan- dose escuro apés entrar em contato com impurezas, ar ¢ suor. Possui, ainda, pélos que apresentam movimentagio harmoni- 8a, de dentro para fora, fazendo com que © cerume circule por todo 0 meato. O Processo de Moldagem Antes de iniciar 0 processo de moldagem é necessirio realizar uma inspecao visual do ‘meato aciistico externo. E aconselhével wti- lizar um otoscpio, uma vez que é 0 ins- trumento apropriado para a avaliagéo pre- cisa das caracteristicas da orelha externa. © objetivo dessa inspesio & verificar 0 ta manho da impressio a ser realizada; 0 com- primento, a direcfo ¢ 0 diametro do mea- to aciistico extern; a forma e os contor- nos do pavilho auricular e do meato actis- tico externo ¢, finalmente, a presenca de qualquer problema que possa impedir ou dificultar a realizagao da impressio. Se 0 meato actistico externo estiver parcial ou totalmente ocluido por cerume, © paciente deve ser encaminhado ao médi- co otorrinolaringologista. O mesmo deve ser feito quando for observada a presenca de corpos extranhos, infecgbes, otoréia, ou seja, condigdes que impecam a realizagio da moldagem. S6 apés a eliminacio dessas intercorréncias € que 2 impressio podera ser realizada, Perfuragdes de membrana timpinica ‘ou presenca de tubos de ventilaco, embo- ra nao sejam fatores que impegam a mol- dagem, exigem um cuidado redobrado na colocacao do tampao de algodao para com- pleta vedagio do meato acistico externo, impedindo que a massa atinja a membra- na timpénica ¢/ou o tubo de ventilacio, O colabamento do meato pode dificultar a penetracdo da massa e, nesses casos, sugeri- mos 0 uso de um tampio de algodio largo © suficiente para manter 0 canal aberto, enquanto a impressio € tirada. Extremy cuidado deve ser tomado a0 moldar orelhas que jf sofreram cirurgias, como mastoidectomia radical ou fenestra fo, nas quais as cavidades internas si0 maiores ¢ modificadas em nivel 6ssco ¢ epi- telial. Freqiientemente, nfo existem mais membrana timpinica ¢ ossiculos, sendo a pele que recobre a cavidade extremamente delicada. Nesses casos, atengo e cuidado re dobrados so fundamentais para garantir uma moldagem perfeita e sem riscos para 0 individuo. Orientamos que 0 profissional solicite informages médicas sobre o caso € ajuda para realizar a moldagem, uma vez que podem ser necessitios miiltiplos tam- des para quea moldagem possa ser realiza- da com seguranca, Nao devemos nos esque- cer de que, nesses casos, a cavidade interna é maior ¢ irregular, o que significa que o ma: terial de impressio injetado em seu interior nio pode ser retirado pela abertura do mea- to acistico externo. 194 Para a realizagio da moldagem dois tipos bisicos de material podem ser utili- zados: um a base de actilico e outro de sic cone. © primeiro consiste de um pé (poli- mero) ¢ um liquide (monémero); ¢.0 se gundo, de duas pastas, uma contendo o material de base ea outra 0 catalisador. Essa primeira mistara encontra-se em desuso, tendo em vista que o prémolde final pode sofeer deformagées, advindas do calor ex cessivo ou durante o seu transporte até o Iaboratério, além do inconveniente fend- meno de liberar energia térmica, dentro do meato aciistico externo durante 0 seu en- durecimento que, em casos extremos, pode causar uma leve queimadura da pele O silicone é um material extremamen- te flexivel, estavel e hipoalergénico. O catar lisador € 0 elemento que, se usado em mai- or ou menor quantidade, dard consistén- cia e rigidez 4 massa introduzida no mea- to acistico externo. Geralmente, ambos os materiais garan- tem excelentes impresses. Contudo, convém observar as recomendagées dos fabricantes antes de manipuléslos, uma vez que pode hhaver grande variagao no tempo de eniijec mento e na propria estabilidade do material E importante explicar bem ao pacien- te como sera 0 procedimento de molda- gem. Peace que permaneca quieto ¢ evi- te movimentos bruscos de cabece durante todo 0 procedimento. ‘Duas técnicas tém sido utilizadas para a realizagao da impressfo: 2 manual ¢ a com seringa. A diferenca entre elas esta na forma como 0 material é introduzido no meato aciistico externo, ou seja, manual- mente ou com ajuda de uma seringa. Re- comendamos o uso da segunda técnica, uma ver que as impresses obtidas com seringa costumam ser mais precisas. ‘Antes de manipular 2 massa a ser in- troduzida na orelha, ¢ fundamental 2 co- locaggo de um tampio de algodio ou de Paoreses Avoras espuma no meato aciistico externo. Esse tampio possui, basicamente, duas funcdes: delimitar 0 comprimento da impressio ¢ prevenir que o material introduzido no meato acistico externo atinja a membrar na timpanica. Além disso, sua colocagio assegura a retirada total da massa, impe- dindo o actmulo ou a permanéncia de re- siduos do material de impresso no meato aciistico externo. Pirzanski (1997) utilizou a terminolo- gia oto-block ou tampio para denominar 0 tampio, confeccionado em varios tame nnhos e diferentes materiais, e comercializa- do em vérias firmas de aparelhos auditivos. Porém, na pritica clinica, ele pode ser feito com algodio e uma linha resistente (por exemplo: fio dental), suficientemente longa ‘para permitir a sua retirada, juntamente coma impressio, A colocagio desse tampio 6 feita com o aurilio de uma lanterna com ponta de acrlico, especial para essa finalide- de e deve atingir 0 inicio da segunda curva do meato acistico exténo. Apés a sua in ‘trodugio, devemos inspecionar novamente, como otoscépio, seo tampao esti vedando completamente as paredes do meato. _ Normalmente, recomendamos a colo- cao mais profunda, pois um prémolde ‘mais longo permite a0 protético visualizar as dimens6es e sinuosidades do meato, pre venindo o aparecimento da microfonia ¢ possibilitando modificagées, quando neces- sirias. Esse cuidado é indispensivel, uma ver que a vedagio, na altura da segunda curva do meato (colocagio mais profun- da), permite a delimitacio das regides de expansio da massa, na diregio de dentro para fora, evitando a possibilidade de res- tar vestigios do material apés a prémolda- gem. E fundamental lembrar que sera mais facil reduzir 0 comprimento do canal do molde do que alongéo. ‘ApOs essa etapa, uma mistura homo- génea do material de impressao com 0 ca Moxnes Auricutanus: Constpeagoss BemuTunass: ActsrcAs 195 talisador deve ser feits e introduzida na scringa (Fig. 82). Coloque a ponta da se tinga no meato, em contato com 0 tam- &O, ¢ injete a massa. A ponta da seringa caminha, desde tampio em diregio concha, desta para cima, em ditecao 3 h& lix ¢, entio, para baixo para o tragus, pre- ‘enchendo completamente essa regides com a massa (Figs. 83 € 84), Ao final desse pro- cedimento, pressione levemente a massa, com o dedo na dea da concha, hélix e tr gus, tomando cuidado para nfo exagerar na pressio exercida ¢, assim, provocar de- formagées que comprometam a qualidade do molde definitivo (Fig. 8-5), © fonoaudiblogo devers tomar cuida- do para que a ponta da seringa nao perca Fig. 8-5. © contato com o material ja injetado, evi- tando, desse modo, o aparecimento de bo- Ihas de ar, fistulas e 4reas salientes na im- pressio, Seo paciente usa éculos ou dentadu- 1as, eles devem estar sendo usados enquan- toa moldagem € efetuada. Pega-lhe que fale ‘ou mastigue enquanto 0 material de im- pressio esti se enrijecendo, o que assegura- 14 uma adaptacio confortivel do molde. Pirzanski (1997) e Oliveira (1997) recomen- daram que, enquanto a massa de molda- ‘gem estiver na orelha do paciente, que ele realize um movimento de grande amplitu- de mandibular, 0 que promoveria um au- mento do didmetro do meato actistico ex- terno ¢, dessa forma, do molde auricular final (Fig. 8-6). Tal zumento do diametro pode melhorar os efeitos causados pela 194 microfonia. Pirzanski (1997) provou que esse tipo de movimento pode incrementar 0 di- metro, em cerea de 2 milimetros de largu- ra, em aproximadamente 25% dos seus pa cientes. Esse fato ¢ importante e deve ser le- ‘yvado em consideracio, uma vez que pacien- tes com problemas de articulacao temporo- mandibular podem apresentar problemas de adaptacio a protese, por ganho insufi- ciente ou presenga de microfonia, ¢, em al- ‘guns casos, ocorrerem problemas de fixacio do aparelho ¢/ou molde no meato acistico externo. O material de impressio deve ser dei xado na orellia do individuo de 5 a 10 mi- putos até’o! seu completo enrijecimento. Esse tempo pode ser maior ou menor, de- pendendo da temperatura ambiental ¢ da quantidade de catalisador empregada. ( ig. 8-6. Efeito de abertura da mandibula sobre a impressao, Prorests AuDaS ‘A melhor forma de avaliar se a impres- do esth pronta para ser retirada é fazer nela uma marca com a unba: se 0 material de impresséo ficar marcado, aguarde mais al- guns instantes para retirar 2 moldagem; se ‘io ficar, significa que o processo de enrijec- mento se completou € a impressio pode ser retirada, Sua retirada deverd ser feita com cuidado, soltando-se 2 érea da antichélix e ge rando a impressio para a fiente e para fora, até desprendéla completamente, puxando juntamente o fio do tampio (Fig. 87). ‘Reexamine 0 meato actistico externo para certificarse de que nenhum residuo do material de moldagem ou fibra do tam- pao de algodao permanecet em seu interi- or. Analise o trabalho atentamente antes Ee eee eae ee eee Fig. 68. | ‘Mouss Auricuanes: Consipsnagoes ESTRUIURAN EACOSTCAS 197 de envié-lo para o laboratério. Se houver diivida quanto & qualidade da moldagem, nio hesite em refazéo. O bom profissio- nal deverd ser capaz de responder as seguin~ tes questdes, enquanto observa o trabalho realizado (Fig. 8-8). A impressio esté com pleta e uniforme? O comprimento do ca- nal mostra o inicio da segunda curva? As regides da hélix e do tragus estio bem defi- nidas? A frea da concha est completa? Esses aspects sfo muito importantes ¢ devemos dar especial atencio 20 compri- mento ¢ a0 didmetro do canal da impres- so obtida. Para os pacientes portadores de perdas moderadas, 0 canal do molde auri- cular pode ser mais curto, eo diémetro, ca paz de acomodar as modificag6es actsticas necessirias para 0 caso. Jé para perdas seve- 12s, 0 canal deve ser longo e seu didmetro preencher completamente 0 meato actisti- co externo. Vale ressaltar que a vedagao actis- tica promovida pelo molde é decorrente do seu didmetro endo do seu comprimento. Um molde com canal extremamente longo poderé tornar seu uso desconfortivel e sua insergio e remogio dificultadas. O compri mento adequado do canal depende, sobre- tudo, das necessidades individuais que devem set analisadas para cada caso. Finalmente, a impressio deve ser emba- Tada adequadamente e enviada ao laboraté- rio juntamente com as instrugbes referenites 20 tipo de molde auricular a ser confeccions- do ¢ modificagées necessirias. Condigbies es- peciais devem, também, ser relatadas, a fim de assegurar um molde perfeito, Por exe plo, se individuo softeu cirurgias otoldgicas anteriores, ¢ importante informar 20 labo- ratério, bem como retizar os excessos da massa de impressio ou marcar a direggo na qual 0 canal do molde deveré ser perfurado. Estudos mais recentes alertaram para 0 riscos de contaminagio, principalmente pelo HIVe hepatite B, promovidos pelo pré- molde durante o processo de impressio. Dessa maneira, é recomendivel que, frente 4 possibilidade de contagios,o prémolde seja sterilizado com um agente esterilizante es pecifico (concentracdo aquosa de glutaral- deidlo 2 2% e hipoclorito de sédio a 196). ‘Moldagem em Criancas Para a moldagem em criangas os mesmos snateriais, écnicas ¢ recomendagées j& men- cionados devem ser utilizados. Entretanto, podemos nos deparar com algumas dificul- dades resultantes da sao-cooperago da crianga, tais como reagées de medo, de cho- 10, hiperatividade, problemas comporta- mentais ¢ psicol6gicos, Devemos sempre solicitar a colabora- io dos pais, durante o procedimento de moldagem, uma vez que uma impressio inadequada poderd resultar em problemas na adaptacio do molde auricular e, conse: atientemente, da prétese auditiva. # fundamental interagirmos positiva- mente com a crianga antes de iniciar o pro- cesso. Algumas criancas podem ser encora- jadas a participar, se permitirmos que ela bringue com 2 Janterna ou que faca a ins- pegdo visual na orelha de seu ursinho ow boneca. O material excedente de moldagem pode lhe ser dado para que manuseie como “massinha de modelar”. O objetivo é esta- belecer uma relagio de confianga com a crianga, de modo que as futuras impresses transcorram trangiiilamente e sem medos ‘Todo o procedimento deve ser explica- do aos pais, reforgando que é indolor, exi- gindo apenas que a crianga permaneca quieta. Para a moldagem a crianga deve estar sentada no colo da mie ou do pai, com sua cabeca apoiada no peito deste(a). Em criangas pequenas, nas quais a car- tilagem do pavilhio auricular é mais flexi- vel, devemos ser cuidadosos em niio exage- Tar na pressao exercida sobre o meato, al- terand6 as caracteristicas naturais da ore- 7 ——4 19 tha; devemos ficar atentos se a propria cri- anga causou alguma deformacio na im- pressio, colocando a mo, pressionando 0 pavilhdo ou retirando parte da massa. Podemos, também, encontrar altera- bes anatémicas de pavilhio auricular ow de meato actistico que dificultam a realiza- sao da impressio. Nesses casos, devemos avaliar cuidadosamente a melhor condigéo de fixagdo da protese auditiva e 0 tipo do moldea ser confeccionado. Algumas vezes, pode ser necesséria a utilizagio de materi- ais ou de técnicas no habituais, tanto para a moldagem, como para a confeccio dos maoldes. O laborat6rio que os fabricara deve ser avisado sempre que existir alguma con- digio especial. E importante lembrar que 0 cresci- ‘mento do meato acistico externo continua até 0s 9 anos de idade (Northern e Downs, 1984). Assim sendo, os moldes devern ser refeitos ap6s um periodo de uso que varia- 14 de 3.a 6 meses para criancas com idades inferiores a5 anos ¢, anualmente, para cri- angas maiores, de modo a garantir sempre 0 uso de um molde perfeito. ‘Moldagem para Proteses Auditivas Microcanais O processo de miniaturizagio das proteses auitivas aleangou um desenvolvimento tec nolégico importante com 0 advento das préteses microcanais e peritimpinicas. Tais instramentos sio assim chamados devido a sua posigdo e insercio mais profunda no ‘meato actistico externo, a 2mm da sua en- trada e terminando a Smm da membrana timpanica (Fig. 89) ‘Nesses aparelhos, 0 comprimento ¢ 0 didmetro do meato actistico determinarao a ‘montagem dos componentes em seu interi- or, requerendo para a sua conféoyio uma jmpressdo a0 redor de 20mm de comprimen- to. Para isso, a impressio deve alcangar 3 a Promsts Avbmas Fig. 8-9, Protese aucltiva microcanal inserida no imeato actstico extemo. 5mm além da segunda curva do meato actis- tico externo, atingindo a porgio éssea, cujo revestimento de pele & extremamente fino. Diante disso, alguns problemas podem sur- gir, tais como abrasio, dor ou desconforto, hiperemia, hematomas ou sangramento. esses casos, estamos frente i necessidae de de realizar uma impressio profunda do ‘meato acistico externo. Portanto, recomen- damos extremo cuidado durante a realiza- fo de todo o procedimento ¢ que seja sem- pre efetuado por um profissional experiente ‘Antes de iniciar a moldagem ¢ impor tante ter certeza de que 0 meato actistico ox terno esti completamente livre de cerume, avaliando suas condigées para receber este tipo de aparelho. Se este & anormalmente tortuoso ou muito estrito, o individuo pode nio ser um bom candidato para usar uma protese microcanal. Seno meato houver qual- quer tipo de ferimento, evitetirar 2 impres- do. B imprescindivel utilizar um tampio de algodo (normalmente menor em tamanho, dada a profundidade da sua insergio) e€ con- veniente Iubrificé-lo com vaselina liquida ou slicerina, Antes de inserir 0 tampao com 0 uso da ponteira da lanterna, observe o mea: ‘Mopes Auzicutanss: Cows to com 0 otoscdpio para assegurar a coloce- fo correta (Gudmunsen, 1994) Examine cuidadosamente 0 meato acs tico externo dando particular atengdo 3 se- gunda curva e a0 diimetro do canal apés essa curva. Dependendo dos achados, um tampio bloqueador de tamanho apropria- do deveré ser selecionado. Utilize um mate rial de impressio com grande viscosidade, preferencialmente & base de silicone, para obter uma moldagem apropriada e precisa do meato actistico externo. Encontra-se dis- ponivel no mercado um material a base de silicone, porém mais fluido ¢ com maior viscosidade, que é injetado no meato acisti- co externo por meio de uma “pistola”, que mistura automaticamente os dois elemen- tos do material. Sige rigorosamente as ins- trugdes dos fabricantes quando utilizar materiais especificos para essa finalidade. Injete o material cuidadosamente, pres tando atengdo se este est’ vindo para fora do canal. Evite utilizar muita pressio na se ringa ou mesmo empurrar 0 material com 4 ponta dos dedos, uma vez que isso poderd leviclo a ultrapassar 0 tampio bloqueador € eventualmente atingir a membrana timp’ nica. Se isso acontecer, a extraggo do pré molde podera ser dolorosa para o paciente, até que.a vedacio existente seja quebrada © ar possa penetrar no meato. Todo 0 cuidado deve ser tomado no momento da retirada da impressio! Nao re- mova a moldagem bruscamente. Quando 0 ‘material estiver pronto para ser retiredo, pega 0 paciente para abrir e fechar a boca algu- ‘mas vezes, pressione o pavilho contra a im- Pressio € s6 entio a remova. Esses movitnen- tos irdo quebrar a vedagio entre a impressio as paredes do meato actistico externo, per mitindo que esta seja retirada sem nenhum desconforto ao paciente, Desloque lentamente a area da hélix, possibilitando a equalizagio de pressio e s6 entio a gire para a frente e para fora a fim de completar sua temocdo. RAOOES ESTRUTURAIS E ACUSTICAS 199 Apés a completa retirada da impres- sdo reexamine 0 meato actistico cuidado- samnente para verificar a ocorréncia de al- gum problema que possa ter ocorrido dux rante todo o processo. Pirzanski (1997) referiu que nenhuma técnica especifica, material de impressio ou processo laboratorial de confeccio do mol- de podem garantir plenamente o sucesso da adaptagio, Nesse sentido 0 autor salien- ta alguns itens que podem assegurar a boa qualidade da impressio obtida: 1. abertu- ra méxima de mandibula; 2. insercdo mais profunda do tampio; 3. utilizagao de ma- terial de impressio com média ou alta vis cosidade; ¢ 4. preferencialmente, optar pelo uso de silicone, Como vimos, a impressio do prémol- de, a principio de realizaczo simples, & an- tes de tudo, um processo invasive. Assim, é importante ressaltar que em algumas oce- sides a retirada do prémolde pode causar pequenas escoriagdes na parede do meato actisticd externo ¢, em outras, restos ow Particulas do material utilizado podem ser esquecidos ou ficar presos na propria pare de ou nos pélos do epitélio, o que é muito comum quando detectamos presence de eczema ou dermatite e principalmente nos casos de orelhas operadas, quando a parte final do meato se alarga em dirego mem- brana timpénica, dificultando a retirada do prémolde quando a colocacio do tam- pao é mais profunda, Como jé salientamos, € extremamente importante uma inspe¢io visual rigorosa do meato aciistico antes € depois de qualquer pré-moldagem, Wynne et al, (2000) apresentaram o relato de seis casos em que pacientes sub- metidos a prémoldagem apresentaram se- diielas no conduto auditivo externo ¢/ou cavidade timpénica ecompanhadas de al- teragdes auditivas importantes. Os autores chamaram a atencio para a possibilidade da ocorréncia de impactag3o de cerume 200 junto 8 membrana timpinica quando o ororblock ow tampao é colocado muito profundamente (0 que pode causar perda auditiva de tipo condutiva); hematoma na membrana timpinica que pode evoluir para necrose ¢ perfuraséo; perfuracio © tensa na area central da membrana; perfu- yacio e presenca de particulas do material de impressdo na cavidade timpanicae ocor- réncia de fistula perilinfatica apés perfu- ragio da membrana. Ressaltaram, ainda, que o processo de pré-moldagem deve ser acompanhado no caso de estagiérios, por- ‘que em varias situag6es 0 responsével dire- to por quaisquer ocorréncias passa 2 ser © supervisor. Nos Estados Unidos varios pro- fissionais tiveram 0 exercicio profissional cassado, além de pagar judicialmente todos ‘os eustos de indenizagbes nos casos em que ficou clara negligéncia ¢/ou incompetén- cia do profissional envolvido. oo SELEGAO DO MATERIAL DO Mo pe AURICULAR No Brasil, os materiais tradicionalmente utilizados na confecgao dos moldes auri- culares so 0 acrilico eo silicone. © acrlico rigido ow metacrilato de metil é ainda bastante usado, pois é 0 mais resistente, duravel e menos dispendioso. Embora transparente, podera ser tingido para fins estéticos. Em fancio de sua com- posi¢io no porosa, pode sex facilmente manuseado, aceitando, quando necessitio, todos os tipos de modificagbes, sejam esté- ticas ou actisticas. Existe 0 risco de ocorre- rem lesbes no pavilhio auricular ou mea to actistico externo quando, sob agio de impactos, eles se quebrarem. © aciilico Aesivelou metacrilato deetil & um material mais macio, porém com pouca durabilidade, Seu molde deverd ser ‘Proresis AuDAMAS refeito acada 3 ou 4 meses, visto que pode encolher, tornar-se rigido, apresentar alte- ragio de cor ao longo do tempo bem como deformar quando submetido a altas tem- ‘peraturas, © vinil ow PVG, um termoplistico macio, é um material bastante utilizado para a confecgao de moldes mais macios. Entretanto, apresenta os mesmos inconve- pientes que.os encontrados no acrilico fle xivel, além de ocasionalmente provocar alergia. E dificil realizar-a troca do tubo plistico em moldes desse material, uma vez que deve ser utilizada uma cola t6xica para propiciar sua retencZo. O polimento des: ses moldes também é feito com um solven- te toxico, 0 que fiz com que sO possam ser ‘usados apés um periodo de 24 horas. O silicone ¢ um tipo de borracha hi- poalergénica muito flexivel ¢ resistente. £ uum material bastante confortivel quando é necessario que o molde possua urn canal mais longo ou uma adaptacéo mais justa Os maiores problemas desse material esto relacionados a colocagio ¢ fixagio do tubo plistico (no molde invisivel) e da arruela {no molde direto), além de ser um materi- al dificil de ser perfurado. Exatamente pot ‘essa tz, nao & possivel realizar neles muitas das modificacdes estéricas © em es pecial as acisticas. Na selesio da melhor opsio para cada paciente, alguns aspectos devem ser obsex- ‘yados, jd que podem determinar melhor adaptagio do molde auricular. Lybarger (1978) verificou que @ transmisséo sonora através do molde nfo era significativamen- teafetada pelos diferentes snateriais com os quais eram confeccionados. Portanto, os fatores que iti determinar a selecio do material do molde serio: a textura da carti- lager do pavilhao auricular, 0 tipo ¢ a po- téncia do aparelho selecionado; a idade do paciente; a ocorréacia de reagées alérgicas: a necessidade de modificagoes actisticas no Ja) Moors Auricunanss: Consiperctes Esraurunats# Acisicas 201 molde; a durabilidade e resistencia do mate- rial e, por iltimo, a preferéncia do usuario. No que se refere & textura da cartila- gem do pavilhio auricular, é importante Jembrar que a colocacio e a remocao do molde pelo usuario podem ser dificultadas, dependendo do material selecionado, Se 0 pavilhio é muito rigido, um material mais flexivel como o silicone deve ser adotado na confecgio do molde. Outro aspecto importante é a poténcia da prétese a ser utilizada. Uma protese au- ditiva com ganho acistico e saida elevados precisa estar acoplada a um molde auricw Jar com boa vedacio para prevenir a ocor- réncia de microfonia. Além disso, 0 fato de © microfone ser frontal em alguns apare- hos aumenta a possibilidade de ocorréncia desse fenémeno, mesmo em aparelhos de ganho moderado. Sendo assim, nossa reco- mendacio € optar por um molde do tipo concha de silicone ou wélizar wma mistura de materiais, como 0 acrilico, no corpo do molde, eo silicone, na confeccio do canal. Os moldes de material flexivel sio tam- bem os mais indicados para criancas. Ade rem mais facilmente 4 pele da orelha, pro- piciando melhor vedacSo, impedindo a ocom Xéndia de microfonia. Sio mais confortiveis para serem usados por longos periodos e oferecem menor risco de ferimentos aos seus usuarios, em caso de queda e traumatismo, to comuns na infancia Quando a poténcia do aparelho for mediana ¢ a textura da orelha nao for muito rigida, a opgio por um molde em actilico pode ser a solugio mais adequada, visto ser 0 material mais barato utilizado na confeccao de moldes, Outros materiais poderio ser empre- gados ¢, no geral, a diferenca entre eles va- riard conforme a graduacio de flexibilida- de, Atualmente, 0 material flexivel mais empregado € 0 silicone, com a vantagem de ser hipoalergénico. Tiros pE Mops AURICULARES A sclecio.do estilo e caracteristicas do mol- de auricular dependerd do tipo de protese auditiva a ser utilizado, das modificagdes actisticas necessérias a cada caso e do con- forto do usudtio. Descreveremos, a seguir, 08 tipos de moldes auriculares e suas prin- cipais aplicagées, Molde Direto E utilizado com protese de caixa oti con- vencional. Possui ume arruela, que permi- te o encaixe do receptor externo ao molde. Quando usado por criangas, deve ter a drea da hélix, pois ajuda a manter 0 molde no lugar (Fig. 8-10). Molde Invisivel E 0 molde-padrao utilizado com as prote- ses retroaurictilares ¢ embutidas em hastes de éculos. A conexio entre 0 aparetho eo molde € feita através de um tubo pléstico. Este tipo de molde deixa um espaso livre na drea da concha, vedando bem 0 canal e 202. amantendo-se mais firme no local com a ex tensio da hélix. E um molde muito pope- Jar, uma vez que pode ser confeccionado em ‘varios materiais e actita facilmente todas as modificacdes actisticas posstveis (Fig. $11) "Aigumas modificagdes no molde invi: sivel podem ser realizadas, pois resultario em maior facilidade para a sua insercio ¢ remosio, além de propiciarem melhor acei- tagdo estética por parte do usustio. © molde invisivel simples @ uma des- sas -variagdes, onde a frea da hélix e parte da concha sio suprimidas, tormando-o mais facil de ser insetido ¢ retirado da orelha. Por essa razio, é especialmente indicado para idosos ou para individuos com pro- blemas de destreza manual (Fig. 8:12). Outra vatiagdo 0 molde passarinho, onde a auséncia da parte posterior da con- cha facilita sua insergio ¢ remogao. Especk almente indicado para idosos ¢ adultos, quando houver dificuldades motoras, pa vilhdo auricular pequeno ou enrijecimen- to excessivo da cartilagem Fig. 813). ‘© molde canal ¢ autoexplicativo. Toda rea da concha ¢ da hélix & removida, res- tando apenas o canal. Geralmente, indica- do para atender necessidades estéticas, deve ser bastante longo para evitar problemas de deslocamento ¢ microfonia durante a mastigacao ou fala. Nesse caso, a modifica- cdo estitica 86 € realizada quando no how: ver interferéncia nas caracteristicas actisti- cas do molde. As veres, podemos optar pela confec¢io de um molde canal com materi- al flexivel, deixando um comprimento maior do conduto (Fig. 8-4). De forma geral, quanto mais potente for a protese auditiva, maior seré 0 risco de ocorréncia de realimentacio acistica ou microfonia. Com a finalidade de impedir este fendmeno ¢ incrementar 0 ganho do aparelho, sugerimos 0 uso do molde con- cha, que preenche completamente a area da concha, proporcionando maior veda- Pacrrses Aupmmas Fig. 8-11. Molde invisivel, Fig. 8-12, Molde invisivel simples. —_ Fig. 8-13, Molde passarinho. ‘Moupes AURiCULARES: Consibexagbs ESTRUTURAS E ACOSTICAS 205 io actistica do que 2 obtida pelo emprego do molde invisfvel. Esse & portanto, o esti- Jo mais indicado para as préteses de gran- de ganho e saida (Fig. 8-15). Uma versio mais leve do molde con- cha pode ser feita removendo'se grande parte do materiale deixando a érea da con- cha escavada. Esse estilo de molde ¢ indica- do especialmente para criangas usuérias de proteses auditivas potentes, sendo aconse- thével a manutengio da porgio do helix para facilitar sua fixagao (Fig. 8-16). Fig. 8-14. Molde canal. HS ee eee a ee eee Fig. 15. Molde concha. Fig. 8-16, Molde concha escavada, Moldes Intra-Aurais Os moldes para proteses auditivas intra- aurais (intre-auriculares, intracanais ¢ mi- crocanais) variam bastante, uma vez gue as caixas desse tipo de aparelho sio indivi- dualizadas eo estilo do molde dependente da forma e do tamanho do meato acisti- co externo e da concha do paciente. Nor malmente, sio utilizados materiais rigidos que apresentam menor deterioracio a0 Tongo do tempo e hipoalergénicos. Depen- dendo do material com 0 qual sao confec- cionados, em seu processo de fabricacio podem ser submetidos a luz ultravioleta como parte do processo de ensijecimento. Para obtermos uma adaptacio perfeita, vedagdo actistica e bos fixagio a orelha do usuario € fundamental uma impressio pre- cisa (Fig. 8-17), esses aparelhos o fabricante recebe a impressio, recorta a area da conche no tamanho desejado, processa o molde, inse- re os componentes cletrénicos ¢ partes mecnicas € devolve 0 aparelho pronto para ser ajustado e usado pelo paciente. Nesses aparelhos é limitado o controle das caracteristicas da amplificagdo por meio de modificagdes.dos moldes. Ventilagées po- dem ser usadas em alguns casos desde que hhaja espaco suficiente para fazélo. O sistema Pxoreses AvDTAS ce oo V | | fiasaeeee seer ae Fig. 8-17. ipos de moldes para proteses aust ‘vas inta-aurals: A ~ intra-auriouler. B —intra- ‘canal. € microcana, de tubos desde o receptor até ponta do apare- Iho & muito curto, em fungao das limitagoes de espaco. So utilizados tubos com didme- tro de 1,35mm ¢ comprimento médio de 12mm, que dificultam 0 emprego do eftito de cometa. Entretanto, atenuadores acisti- cos podem, eventualmente ser utilizados. Acustica Dos MoLpgs AURICULARES O desenvolvimento tecnologico relaciona- do aos moldes auriculares deveusse, em gran de parte, aos estudos realizados por Lybar ger, iniciados na década de 50, nos Estados Unidos. Ele foi um dos pioneiros na pes- quisa dos efeitos dos moldes auriculares sobre a amplificacio fornecida pela prote- seauditiva, ( sucesso na adaptagao de uma prote- se auditiva dependerd, essencialmente, dos ajustes de ganho actistico, saida maxima ¢ resposta em fregiléncia que realizarmos. Esses pardimetros podem ser controlados, eletronicamente, por meio dos controles internos e, acusticamente, por alteragdes ros ganchos de som, nos tubos plasticos que fazem a conexao do molde/protese ¢, especialmente, por modificagées nos pré prios moldes auriculares. Quando adaptamos um aparelho re troauricular, devemos lembrar que existe no caminho do som amplificado uma linha de transmissio sonora que ¢ iniciada no tubo plistico do receptor, passa pelo gancho de som, fuibo plistico do molde «em algumas adaptagdes termina na parte final do canal do molde auricular. O tubo plistico que sai do receptor na protese auditiva tem um com> primento aproximado de 5a8mme diime- tro interno de Imm. A abertura sonora do gancho de som étipicamente 20 30mm de comprimento ¢ com didmetro de 1,2 a 1.8mm. O tubo plistico do molde, por sua ‘vez, possui um comprimento de 40 a 45mm eum diémetro de 1,93mm. Assim sendo, a linha de transmiss40 total do tubo pléstico do receptor até a ponta do molde auricular tem um comprimento de 75mm. [Nas proteses auditivas a linha de trans- missio é fechada no receptor ¢ aberta no final do canal do molde auricular. A impe- ‘Mone AUnicutanes: Consiwexagos Esraurunass F ACUSTIONS 20 dincia actistica do meato acistico externo ¢ da membrana timpanica é baixa quando comparada com a do tubo plistico do molde. Essa diferenca de impedncias gera no tubo plistico do molde uma ressonan- ciade de onda e outros picos de ressonan- cia em intervalos da freqiiéncia fundamen- tal. Esses picos de ressonéncia podem ser observados na resposta em freqiiéncias das proteses auditivas a0 redor de 1.100, 3.300 ¢5.500Hz (Walker, 1979) e sio indesejaveis, uma vez que podem prejudicar a qualida- de do som amplificado, além de eventual- mente ocasionarem problemas de confor to quando a saida méxima da protese au- ditiva (na regio desses picos) exceder o li- miar de desconforto do usuario. Assim sendo, qualquer modificagio realizada nos moldes auriculates no cami- nho do som amplificado poderé promo- ver alteragées nas curvas de resposta das préteses auditivas, independentemente da posigdo de seus controles internos, Dessa forma, podemos intencionalmente usar as seguintes modificagSes: a ventilacao para controlar a resposta de baixas freqiiéncias, os atenuadores (dampers) para 0 controle de freqiiéncias médias ¢ 0 efeito cometa para enfatizar a resposta em altas freqiién- cias (MChugh e Morgan, 1988). A faixa de atuacéo de cada uma dessas modificagses pode ser observada na Fig, 6-18, Ventilagao A ventilagio consiste em uma das modifi- cages mais freqiientemente realizadas no molde invisivel e nas proteses intra-auricu- lares ¢ consiste na abertura de um orificio paralelo, diagonal ou extemo ao canal do molde (Fig. £19). Quando um otificio é perfurado no canal do molde auricular para gerar venti- lagéo, ocorrem algumas alteragées na sai- da acistica do sistema de amplificacao. A ventilagio do molde comporta-se como uma massa actistica que aumenta 4 medi- da que a freqiiéncia & clevada. Essa massa aciistica é produzida pelo ar dentro do ori- ficio de ventilacio, oferecendo maior opo- sigdo ao fluxo de energia para altas freqiién-

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