LAPORAN SEMINAR KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR NUTRISI DIRUANG
EDELWEIS RS M.YUNUS KOTA BENGKULU

PRODI NERS
NO NAMA
1 Dexi Noviazoni, S.Kep
2 Dini Kartika, S.Kep
3 Erni Kartika Sari, S,Kep
4 Heni Yuli Puspisa, S.Kep
5 Michellia Champhaka Putri, S.Kep
6 Parida, St.r.Kep
7 Sartika Nengsi, S.Kep
8 Yosi Nurjana, S.Kep

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Desi Susanti, S.Kep.M.Kep ) (Ns. Nafisah, S.Kep)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

BHAKTI HUSADA BENGKULU
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Nutrisi Diruang Edelweis Rs
M.Yunus Kota Bengkulu dapat terselesaikan.
Makalah ini sebagai salah satu media pembelajaran yang berperan dalam
meningkatkan mutu pengetahuan khususnya para mahasiswa dalam pembuatan
asuhan keperawatan. Dalam makalah ini menyajikan laporan pendahuluan dan
laporan asuhan kasus yang disusun secara sistematis.
Tak ada gading yang tak retak, dalam makalah ini tentu masih banyak
sekali kekurangan dan kelemahan oleh karena itu kiranya kontribusi pemikiran,
masukan, saran, dan kritik dari bapak/ibu pengajar atau guru sangat kami
harapkan sebagai tolak ukur.
Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi yang
membacanya, serta memberikan kontribusi bagi dunia pendidikan Indonesia.

Bengkulu, Oktober 2022

Penulis
 TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Nutrisi adalah substansi organik yang dibutuhkan organisme untuk
fungsi normal dan sistem tubuh, pertumbuhan, dan pemeliharaan kesehatan.
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh
manusiauntuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya
dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya
serta mengeluarkan sisanya.
Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh,men
gatur proses-proses dalam tubuh,sebagai sumber tenaga,serta untukmelindungi
tubuh dari serangan penyakit. 
Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasarmanusia
yang sangat penting. Dilihat dari segi kegunaannya, nutrisimerupakan sumber
energi untuk segala aktivitas dalam sistem tubuh. Sumbernutrisi dalam tubuh
berasal dari dalam tubuh sendiri, seperti glikogen yangterdapat dalam otot dan
hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan dansumber lain yang berasal dari
luar tubuh seperti yang sehari-hari dimakan oleh manusia.

B. ETIOLOGI
Penyebab yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi antara lain :
a. Pengetahuan

Rendahnya pengetahuan tentang manfaat makanan bergizi dapat

mempengaruhi pola konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan
oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan pemenuhan
kebutuhan gizi

b. Prasangka

Prasangka buruk terhadap beberapa jenis makanan yang bernilai gizi

tinggi dapat mempengaruhi status gizi seseorang.
 c. Kebiasaan

Adanya kebiasaan yang buruk atau pantangan terhadap makanan 

tertentu dapat juga mempengaruhi status gizi

d. Kesukaan

Kesukaan yang berlebihan terhadap sesuatu jenis makanan dapat

mengakibatkan kurangnya variasi makanan, sehingga tubuh tidak
memperoleh zat-zat gizi yang dibutuhkan secara cukup. Kesukaan
banyak mengakibatkan terjadinya kasus soal nutrisi pada anak karena
asupan gizinya tidak sesuai dengan yang dibutuhkan

e. Ekonomi

Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi,

penyediaan makanan bergizi membutuhkan dana yang tidak sedikit
karena perubahan status gizi dipengaruhi oleh status ekonomi.

C. KLASIFIKASI

a. Kwarshiokor adalah gangguan yang di sebabkan oleh kekuranga protein

atau defisiensi yang di sertai nutrient lainnya yang biasanya di jumpai
pada bayi dan anak pra sekolah (balita)
b. Marasmus adalah suatu bentuk kekurangan gizi yang paling buruk sering
ditemui pada balita. Disebabkan oleh asupan makanan yang sangat kuran
atau infeksi bawaan lahir serta kesehatan lingkungan.
c. Obesitas adalah kelebihan lemak tubuh yang terakumulasi sedemikian rup
a sehingga menimbulkan dampak merugikan bagi kesehatan dan
meningkatkan masalah kesehatan.
d. Underweight adalah masalah yang berhubungan dengan kekurangan
asupan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh.
D. MASALAH KEBUTUHAN DASAR

Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekeurangan dan

kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung
Koroner, Kanker, Anoreksia Nervosa.
1. Kekurangan nutrisi

Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam

keadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat
ketidakmampuan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.

a. Tanda klinis :
a) Berat badan 10-20% dibawah normal
b) Tinggi badan dibawah ideal
c) Lingkar kulit triseps lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar
d) Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
e) Adanya penurunan albumin serum
f) Adanya penurunan transferin
g) Kemungkinan penyebab:
h) Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori
akibat penyakit infeksi atau kanker
i) Disfagia karena adanya kelainan persarafan
j) Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi
laktosa
k) Nafsu makan menurun

2. Kelebihan nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebihan.
a. Tanda klinis :
a) Berat badan lebih dari 10% berat ideal
b) Obesitas (lebih dari 20 % berat ideal)
c) Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada
wanita
d) Adanya jumlah asupan berlebihan aktivitas menurun atau monoton
e) Kemungkinan penyebab :
f) Perubahan pola makan
 g) Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman

E. MANIFESTASI KLINIS

a. Subjektif:
a) Kram abdomen
b) Nyeri abdomen
c) Menolak makan
d) Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makan
e) Melaporkan perubahan sensasi rasa
f) Melaporkan kurangnya makanan
g) Merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan
b. Objektif:
a) Pembuluh kapiler rapuh
b) Diare atau steatore
c) Bukti kekurangan makanan
d) Kehilangan rambut yang berlebihan
e) Bising usus hiperaktif
f) Kurang informasi/informasi yang salah
g) Kurangnya minat terhadap makanan
h) Rongga mulut terluka
i) Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mnengunyah

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap
b. Pemeriksaan feses
c. USG
d. SGOT dan SGPT
e. Sitologi
f. Rongent
G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan keperawatan
a. Pengkajian
1. Riwayat keperawatan dan diet
a) Riwayat alergi makanan
b) Referensi Makanan kesukaan
c) Riwayat pantanga makanan
d) Referensi makanan yang tidak disukai
2. Faktor yang mempengaruhi diet
a) Kesehatan/Status kesehatan
b) Kultur dan kepercayaan
c) Status sosial ekonomi
d) Faktor psikologis
WOC
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
Meliputi Nama ,Umur , Jenis kelamin , Agama , Suku Bangsa , Alamat ,
Tanggal Masuk Rumah Sakit , No.Registrasi , Tanggal Pengkajian ,
Diagnosa Medis
b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang menyebabkan pasien datang kerumah sakit dan
meminta perawatan
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan riwayat penyakit pasien saat ini yang dialami pasien
d. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Merupakan penyakit yang pernah di derita sebelum masuk rumah sakit atau
penyait yang di alamai di masa yang lampau.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah penyakit yang pernah dialami keluarga pasien yang sama dengan
penyakit yang dialami pasien saat ini disertai dengan genogram.
f. Pemeriksaan Fisik
Meliputi keadaan umum pasien
1) Postur tubuh yang abnormal
2) Data berat badan
3) Keadaan fisik yang abnormal
a. Data Subjektif
a) Kebiasaan dan pola makan
b) Faktor – factor terjadinya gangguan masalah nurisi
(Obesitas,anoreksia,dispagia,nausea)
c) Kondisi kesehatan seperti penyakit kronis : DM, kanker,
ginjal, paru-paru,jantung
d) Kaji nafsu makan
e) Tanyakan factor yang mempengaruhi nutrisi : kebudayaan,
kepercayaan, ekonomi, pengguanaan obat – obatan.
 b. Data Objektif
a) Pemeriksaan fisik (head to toe)
b) Pengukuran antopometri meliputi : TB, BB
c) Kondisi mulut
d) Kemampuan menelan
Pemeriksaan Lab : Hb, Ht, albumin turun
4) Penampilan
5) Tingkat kesadaran
6) Ekspresi
7) Tanda tanda vital
g. Riwayat psikososial dan Spiritual
1) Psikososial
Keadan yang dirasakan pasien dengan keadaannya dan menceritakan
tentang keluhannya kepada orang tedekat dan mampu mendapat
dukungan dari keluarga dan lingkungan
2) Spiritual
Keadan spiritual pasien atau hubungan pasien yang berkaitan dengan
keyakinannya sendiri dan kemampuan pasien dalam beribadah sesuai
dengan keyakinannya
3) Sosial ekonomi
Keadaan ekonomi pasien yang di alami pasien meliputi ekonomi
bawah , menengah dan atas
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Terdapat beberapa masalah/ diagnosayang ada di dalam buku SDKI yang
berkaitan dengan nutrisi, yaitu :
- Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis, dibuktikan dengan
berat badan menurun 10% dibawah rentang ideal, cepat kenyang, nyeri
abdomen, nafsu makan menurun, bising usus hiperaktif, membran mukosa
pucat.
- Nausea berhubungan dengan distensi lambung dibuktikan dengan mengeluh
mual, merasa ingin muntah, tidak berminat makan, saliva meningkat,
merasa asam dimulut dan pucat.
- Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis dibuktikan dengan merasa
energi tidak pulih walaupun telah tidur, merasa kurang tenaga, mengeluh
lelah, tidak mampu mempertahankan aktifitas rutin, tampak lesu, kebutuhan
istirahan meningkat
 INTERVENSI

Diagnosis Keperawatan Luaran Intervensi

Diagnosis Hasil Intervensi

D.0019
Defisit nutrisi L.03030
Setelah dilakukan intervensi I.03119
Manajemen nutrisi
berhubungan dengan faktor keperawatan selama 3x24 jam
Observasi
psikologis dibuktikan status nutrisi meningkat dengan
dengan berat badan kritria hasil : 1. identifikasi status nutrisi
menurun 10% fdibawah 2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Status nutrisi
rentang ideal, cepat 3. identifikasi makanan yang disukai
kenyang setelah makan, 1. porsi makan yang 4. monitor asupan makan
nyeri abdomen, nafsu dihabiskan meningkat 5. monitor BB
makan menurun, bising 2. perasaan cepat kenyang
usus hiperaktif, membran menurun terapeutik
mukosa pucat 3. nyeri abdomen menurun
1. lakukan oral higyene sebelum makan
4. berat badan membaik
2. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
5. nafsu makan membaik
sesuai
6. bising usus membaik
3. berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
7. membran mukosa
konstipasi
membaik
4. berikan makanan tinggi kalori dan protein
5. berikan suplemen makanan

edukasi
1. anjurkan posisi duduk
2. ajarkan diet yang diprogramkan

kolaborasi
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Nausea berhubungan Setelah dilakukan intervensi Observasi
dengan distensi lambung keperawatan 1x24 jam
D.0076 L.08065 I.03117
1. Identifikasi pengalaman mual
dibuktikan dengan diharapkan tingkat nausea
2. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
mengeluh mual, merasa menurun
( misal nafsu makan, aktivitas, dan tidur ).
ingin muntah, tidak
3. Identifikasi faktor penyebab mual
 berminat makan, saliva
meningkat, merasa asam
dimulut, pucat
Tingkat nausea:
1. Keluhan mual menurun
2. Perasaan ingin muntah
menurun
3. Perasaan asam di mulut
menurun
4. Jumlah saliva menurun
5. Pucat membaik
6. Takikardi membaik
4. Monitor mual
5. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
1. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual ( bau,
kebisingan )
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
( ketakutan, kecemasan, kelelahan)
3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik

Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2. Anjurkan sering membersihkan mulut
3. Anjurkan memakan makanan tinggi kerbohidrat
dan rendah lemak

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiemetik
Keletihan berhubungan
D.0057 dengan kondisi Setelah dilakukan intervensi I.12362
Edukasi aktifitas/istirahat
fisiologis dibuktikan keperawatan selama 3x24 jam
Observasi
dengan merasa energi tidak keletihan menurun dengan kritria
pulih walaupun telah tidur, hasil : 1. identifikasi kesiapan dan kemempuan menerima
merasa kurang tenaga, informasi
Tingkat keletihan
mengeluh lelah, tidak
mampu mempertahankan 1. verbalisasi kepulihan
aktifitas rutin, tampak lesu, energi meningkat
kebutuhan istirahan 2. tenaga meningkat terapeutik
meningkat 3. kemampuan melakukan
1. sediakan materi dan media pengaturan aktifitas dan
aktifitas rutin meningkat
istirahat.
4. verbalisasi lelah menurun
2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
5. lesu menurun
kesepakatan
6. selera makan membaik
3. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga
7. pola istirahat membaik
bertanya

Edukasi
1. Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas
fisik/olahraga secara rutin
2. Anjurkan terlibat dalam aktifitas kelompok,
bermain dan lainnya
3. Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat
4. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
aktifitas sesuai kemampuan
1
 2

Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Tempat praktik : Ruang Edelweis

Tanggal : 15 Oktober 2022

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. N. L/P
Tempat/tgl lahir : Air kotok, 29 Januari 2007.
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Rejang
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : siswa
Alamat : Air kotok pematang tugas, Bengkulu Tengah.
Diagnosa medik :
a. Penurunan kesadaran EC KAD Tanggal : 14 Oktober 2022.

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun.
Jenis kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Suku : Rejang
Hubungan dgn pasien : Orang tua
Pendidikan terakhir : SD.
Pekerjaan : Petani.

Alamat : Air kotok pematang tugas, Bengkulu Tengah.

 3

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Penurunan kesadaran kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit, keadaan
pasien gelisah, berat badan menurun kurang lebih sudah 3 bulan dan berat
badan saat ini 45 kilogram.
b. Factor pencetus :
Tidak ada keluhan sebelumnya.
c. Lamanya keluhan
Kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
d. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap ( √ ) mendadak
e. Factor yang memperberat : Gula darah sewaktu tinggi

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
OM, Asma
b. Kecelakaan : Pernah kecelakaan tapi kurang lebih 2 tahun yang
lalu.

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Penurunan kesadaran.
2) Waktu : 3 hari yang lalu di RS Argomakmur
3) Riwayat operasi : Tidak ada.
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien tidak sadar.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien tidak sadar
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?

Keluarga pasien mengatakan belum ada pembatasan terhadap makanan
(diet)
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
 4

Imunisasi lengkap.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Erobat ke faskes terdekat
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Faskes terdekat
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga)
Merokok : ….. pak/hari, lama : ….. tahun
Alkohol : ...................... , lama : ……
Kebiasaan olahraga, jenis : ………………… frekwensi :

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

Dari RS. a. Infus Nacl 0,9% 87 cc/jam -
Arga b. Insulin 504 dl 50
Makmur c. Drip Kcl. cerkcl
2,2 ml / jam.

13/10 2022.

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : Belum bekerja
2) Asuransi/jaminan kesehatan : Umum
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Baik
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : DM jumlah makan per hari : 3 kali sehari. Kebutuhan
nutrisi
Energi: 1900, protein 71,25, Lemak 52,78, karbohidrat 289 diberikan
07.00 250ml bubur cair
10.00 200ml susu
13.00 250ml bubur cair
15.00 100ml susu
18.00 250ml bubur cair
2) Pola diit : TPN makan terakhir : Masih puasa
3) Nafsu/selera makan : NNGT Mual : (√) tidak ada
 5

( ) ada, waktu Via NGT

4) Muntah : (√) tidak ada ( ) ada, jumlah
Karakteristik -
5) Nyeri ulu hati : (√) tidak ada ( ) ada,
Karakter/penyebab : -
6) Alergi makanan : (√) tidak ada ( ) ada ……………………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) tidak ada
(√) ada, jelaskan terjadi penurunan kesadaran, makan melalui NGT
8) Keluhan demam : (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan -
9) Pola minum/cairan : jumlah minum melalui NGT
cairan yang biasa diminum Air putih dan susu.
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada
(√) ada, jelaskan berat badan saat sehat 53 kg, berat badan saat sakit kurang
lebih 2 bulan 45 kg.
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh 37,4 0 C
Diaphoresis : (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan …………………………………………………………………
2) Berat badan : 45 kg, tinggi badan 155 cm
Turgor kulit : elastis tonus otot : kuat (gelisah)
3) Edema : ( ) tidak ada (√) ada, lokasi dan karakteristik
Tangan kanan, kembali kurang lebih >3 detik
4) Ascites : (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan -
5) Integritas kulit perut elastis
Lingkar abdomen tidak diukur cm
6) Distensi vena jugularis : (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan tidak ada
7) Hernia/masa : (√) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
Tidak ada
8) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada
(√) ada penurunan kesadaran, oral hygiene setiap pagi.
 6

9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :

Kebersihan mulut kurang, terdapat caries gigi.
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan memakai O2
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : pasien mengalami penurunan
kesadaran
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada
(√) ada memankai O2 4LPM
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 29, kedalaman : dangkal
Simetris : simetris kiri dan kanan
2) Penggunaan alat bantu nafas : memakai O2
nafas cuping hidung tidak ada.
3) Batuk : - sputum (karakteristik sputum) : -

4) Fremitus : tidak diperiksa bunyi nafas : normal

5) Egofoni : tidak ada sianosis : tidak ada.

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : belum bekerja
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : terbatas, hanya di tempat tidur.
b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri
(√) perlu bantuan, jelaskan : dibantu oleh orang tuanya
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri (√) perlu bantuan, jelaskan dibantu oleh orang tuanya.
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, (√) perlu bantuan,
Jelaskan dibantu oleh orang tuanya
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan: pasien tidak beraktifitas
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : tidak sadar
 7

Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik (√) kurang, jelaskan : banyak bahkan

semua aktivitas yang sepenuhnya dibantu oleh orang tuanya.
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√) ya, jelaskan : pasien tampak lemah dan
pusat, gelisah
b) Kerapian berpakaian tidak memakai baju, hanya ditutup kain.
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : tidak terdapat gangguan pada tonus dan masa otot

Kekuatan otot : gelisah

Rentang gerak : gelisah

Deformasi : tidak ada

5) Bau badan tidak bau mulut ada
Kondisi kulit kepala bersih tidak ada ketombe dan lesi
Kebersihan kuku bersih
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur penurunan kesadaran
Lama tidur …………………………………………………………………
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (√) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan penurunan kesadaran
c) Lain-lain, sebutkan ...............................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Penurunan kesadaran
2) Mata merah : (√) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : (√) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : (√) tidak ada ( ) ada
 8

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
a) Riwayat edema kaki : (√) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan : tidak ada
2) Flebitis : tidak ada ( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan: tidak ada

4) Palpitasi : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 107/72 mmHg

2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi 3) Nadi/pulsasi :

a) Karotis : ............................
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .........................
d) Jugularis : .........................
e) Radialis : 121 x / menit
f) Dorsal pedis : ....................
g) Bunyi jantung : lupdup frekuensi : reguler
Irama : cepat kualitas : .................................
4) Friksi gesek : .................................. murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,5 0 C warna : normal
6) Tanda homan : ........................................................................
7) Pengisian kapiler : kurang lebih dua detik
Varises : tidak ada. phlebitis : ..........................
8) Warna : membran mukosa : pucat. bibir : pucat
Konjungtiva : anemis, sklera : .iktent
Punggung kuku : berwarna normal.
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : ............. konsistensi : terpasang kateter
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : terpasang kateter
 9

3) Kesulitasn BAB konstipasi : belum ada BAB

Diare : ..............................................................................................................
4) Penggunaan laksatif : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..........................................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir : kurang lebih tiga hari yang lalu.
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : terpasang
9) Riwayat penggunaan diuretik :
Tidak ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
Pasien tidak sadar
11) Kesulitan BAK :
Terpasang kateter
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : ada, perut kembung
b) Auskultasi : bising usus normal, bunyi abnormal (√) tidak ada
( ) ada,
jelaskan ........................................................................................

c) Perkusi

(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada (√) ada

Kembung : ( ) tidak ada (√) ada

(2) Bunyi abnormal (√) tidak ada ( )

ada
Jelaskan : -
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : pasien tidak sadar

Nyeri lepas : pasien tidak sadar

b) Konsistensi : lunak/keras : lunak

 10

Massa : (√) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : -
c) Pola BAB : konsistensi : belum ada BAB
Warna : -
Abnormal : ( ) tidak ada (√) ada
Jelaskan : belum ada BAB selama di rumah sakit.
d) Pola BAK : dorongan : terpasang kateter
Frekuensi : ............................... retensi : .................................................
e) Distensi kandung kemih : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : -
f) Karakteristik urin : urin berwarna keruh
Jumlah : kurang lebih 500 ml. bau : .khas
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan: tidak ada.

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)
Pasien tidak sadar

Q= qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta

deskripsi sifat nyeri yang dirasakan:

pasien tidak sadar

R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) :

Pasien tidak sadar

S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) :

 11

Pasien tidak sadar

T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) :
Pasien tidak sadar
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : pasien tidak sadar
3) Sakit kepala : lokasi nyeri : pasien tidak sadar
Frekuensi .................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : pasien tidak sadar
Cara mengatasi ..
6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan .: pasien tidak sadar
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : pasien tidak sadar
8) Epistaksis : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .....................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis. (√)somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 2 (rangsangan
nyeri)
Respon motorik (m) 3 (fleksi abnormal) respon verbal 2 (suara bergumam)

3) Terorientasi/disorientasi : waktu ya, tempat ya

Orang ya.

4) Persepsi sensori : ilusi -. halusinasi -

Delusi .-. afek -. jelaskan pasien tidak sadar
5) Memori : saat ini
Pasien tidak sadar
Masa lalu pasien tidak sadar
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√) tidak ada ( ) ada,
sebutkan ......................
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki : pasien tidak sadar
 12

Ukuran pupil normal

8) Fascial drop normal, postur baik,

Reflek pasien tidak sadar

9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada (√) ada, menjaga area
sakit
Respon emosional tidak sadar. penyempitan fokus tidak sadar.
9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada alergi obat
3) Makanan : tidak ada alergi makanan
4) Faktor lingkungan : tidak ada alergi terhadap lingkungan
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
b) Riwayat transfusi darah tidak ada riwayat adanya reaksi transfusi
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√) tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Riwayat cidera (√) tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Riwayat kejang (√) tidak ada ( ) ada, sebutkan
b. Tanda (objektif)

1) Suhu tubuh 36,5 0C diaforesis tidak ada.

2) Integritas jaringan baik dan tidak ada kerusakan jaringan.
3) Jaringan parut (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Kemerahan pucat ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan
Wajah tampak pucat
5) Adanya luka : luas - kedalaman tidak ada luka
Drainase prulen : tidak ada.
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain: tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan
Terpasang NGT dan kateter
8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Pasien tidak sadar
9) Kekuatan umum : menurun, tonus otot : baik
 13

Parese atau paralisa : tidak ada.

10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien tidak sadar
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit)

Pasien tidak sadar

3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Pasien tidak sadar
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis .-
Gangguan prostat -
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
..............................................................................................................
b) Riwayat kehamilan

c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear

b. Tanda (obyektif)

1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak diperiksa
2) Kutil genital, lesi
Tidak diperiksa

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stress: pasien tidak sadar
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) :
Keputusan diambil oleh orang tua pasien
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obatobatan, marah, diam, dll)

Dibantu oleh orang tua

 14

4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang:

Pasien tidak sadar
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Pasien tidak sadar
6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan
Pasien tidak sadar
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Pasien tidak sadar
8) Konsep diri
a) Citra diri : pasien tidak sadar
b) Ideal diri : pasien tidak sadar

c) Harga diri : pasien tidak sadar

d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :

Psien tidak sadar
e) Konflik dalam peran : pasien tidak sadar

b. Tanda (obyektif)

1) Status emosional : ( ) tenang, (√) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah

tersinggung

2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi

wajah
Psien tidak sadar dan gelisah

12. Interaksi social

a. Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Orang tua pasien
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Kepada orang tua pasien
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan, (√) tidak ada ( ) ada, sebutkan
 15

4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : (√) tidak

ada ( ) ada
Sebutkan ....................................................................

b. Tanda (obyektif)

1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas

Tidak dapat dimengerti : pasien tidak sadar
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
Pasien tidak sadar
3) Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
Tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
Tidak ada
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan pasien tidak sadar
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a. Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : (√) tidak ada ( ) ada

3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :

shalat
Frekuensi : 5x sehari
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat pasien tidak
sadar
5) Pemecahan oleh pasien diselesaikan oleh keluarga
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan

7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang

dijalani :

(√) tidak ada ( ) ada , jelaskan

b. Tanda (obyektif)
 16

1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada (√) ada , jelaskan
Pasien tidak sadar
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√) tidak ada ( )
ada
Data penunjang

1. Laboratorium

Tanggal 11 oktober 2022,

HB 19,6, Leukosit 22,230, Gritrosit 6,8, Hematokrit 56, GDS 656,
2. Radiologi
.........................................................................................................................................
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
CT Scan Kepala
6. Pemeriksaan lain
GDS Pagi 117 Gr/ok
7. Obat-obatan
- Infus Nacl ½ + 0,5 ¼ + KCL 10 mg, KCL 128 cc/jam
- Insulin 5014 + NaCL 0,9% 50cc . 1,4 cc/jam/ O2 4Lpm
- Ceptriaxone 2x1 gr, om2 1 x 40 mg

8. Diit
Diet DM, Sementara TPN
Energi: 1900, protein 71,25, Lemak 52,78, karbohidrat 289 diberikan
07.00 250ml bubur cair
10.00 200ml susu
13.00 250ml bubur cair
15.00 100ml susu
18.00 250ml bubur cair
 17

Lampiran
ANALISA DATA

Data fokus Masalah (P) Etiologi (E)

Subyektif (S) & Obyektif (O)
Subjektif Ketidakstabilan Disfungsi pankreas
1. Pasien tidak sadar kadar glukosa darah
2. Keluarga pasien mengatakan anaknya
tiba-tiba tak sadarkan diri

Objektif
1. Pasien mengalami penurunan
kesadaran
2. Pasien tampak geliah
3. Gula darah pada saat masuk RS 656.
4. Pada saat di cek lagi, gula darah puasa
431
5. Mulut tampak kering
6. Pasien tampak terpasang IV line 2 jalur
7. BB Sebelum ke RS 53, bb saat ini 45.
8. Energi: 1900, protein 71,25, Lemak
52,78, karbohidrat 289 diberikan
- 07.00 250ml bubur cair
- 10.00 200ml susu
- 113.00 250ml bubur cair
- 15.00 100ml susu
- 18.00 250ml bubur cair

Subjektif Deficit nutrisi Ketidakmampuan

1. Keluarga pasien mengatakan nafsu menelan makanan
makan menurun kurang lebih 3 bulan
2. Keluarga pasien mengatakan terjadi
penurunan berat badan 3 bulan ini.

Objektif
1. Pasien terpasang NGT dan
mendapatkan diet DM
2. Pasien tidak sadar
3. Bibir kering’membran mukosa pusat
4. Terdapat sariawan di bibir pasien
5. Dilakukan oral hygiene setiap pagi
 18

Lampiran
6. Saat ini sedang puasa karena mau di
cek GDP.
Subjektif Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
1. Pasien tidak sadar antara suplai dan
2. Keluarga pasien mengatakan semua kebutuhan oksigen.
dibantu oleh keluarga

Objektif
1. TD 107/63, Nadi 107, suhu 36,4, RR:
28.
2. Kesadaran pasien menurun
3. Hanya di tempat tidur
4. Semua aktivitas dibantu oleh keluarga
5. Pasien terpasang O2 4LPM.

Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas

No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pancreas
dibuktikan dengan: lelah, gangguan koordinasi, kadar gula tinggi, mulut kering,
haus meningkat, jumlah urin meningkat
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan,
dibuktikan dengan: bb turun 10%, cepat kenyang, nafsu makan menurun,
memberan mukosa pucat.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen. Dibuktikan dengan: keluhan lelah, dipsnea, tekanan darah
berubah, dan merasa lemah.
 19

Lampiran

Perencanaan / Intervensi
Wakt Diagnosis Keperawatan Luaran Intervensi
u Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
D.002 Ketidakstabilan L.030 Setelah dilakukan L.0311 Manajemen hiperglikemi
7 kadar glukosa 22 intervensi keperawatan 5
darah berkaitan selama 1x24 jam, ObservasI;
dengan disfungsi kestabilan kadar glukosa 1. monitor tanda dan gejala hiperglikemi
pancreas ditandai meningkat: tingkat 2. Monitor frekuensi nadi
dengan lesu dan kesadaran mningkat,
lelah, gangguan mengantuk menurun, Terapeutik:
koordinasi, kadar lelah menurun, mulut
1. berikan auspan cairan oral
glukosa dalam kering menurun, rasa
darah tinggi, haus menurun, perilaku
mulut kering, aneh menurun, kadar Edukasi:
haus meningkat, glukosa dalam darah 2. anjurkan menghindari olahraga jika kadar
jumlah urin membaik, perilaku glukosa lebih dari 250mg/dL,
meningkat membaik, jumlah urine 3. anjurkan memonitor gula darah secara
membaik. mandiri,
4. anjurkan pengelolaan diabetes

Kolaborasi:
1. kolaborasi pemberian insulin
D.001 Defisit nutrisi L.030 Setelah intervensi L.0311 Manajemen nutrisi
9 berhubungan 30 keperawatan 1x24 jam, 9 Observasi:
dengan status nutrisi meningkat 1. identifikasi status nutrisi,
ketidakmampuan dengan kriteria ideal: 2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan,
menelan 3. identifikasi makanan yang disukai, monitor
makanan
 20

Lampiran
dibuktikan Status nutrisi: porsi asupan makan, dan
dengan berat makan yang dihabiskan 4. monitor BB.
badan menurun meningkat, perasaan
10% di bawah cepat kenyangg menurun, Terapeutik:
rentang ideal, nyeri abdomen menurun, 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
cepat kenyang berat badan membaik, 2. sajikan makanan secara menarik dan suhu
setelah makan, nafsu makan membaik, yang sesuai,
nyeri abdomen, bising usus membaik, 3. berikan makanan tinggi serat untuk
nafsu makan membrane mukosa mencegah konstipasi,
menurun, bising membaik 4. berikan makanan tinggi kalori dan protein,
usus hiperaktif, berikan suplemen makanan
membrane
mukosa pucat. Edukasi:
1. anjurkan posisi duduk dan
2. ajarkan program diet.

Kolaborasi:
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jumlah
nutrient yang dibutuhkan.
D.005 Intoleransi L.050 Setelah intervensi L.0517 Manajemen energi
6 aktivitas 47 keperawatan 1x24 jam, 8 Observasi:
berhubungan toleransi terhadap 2. identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan aktivitas membaik mengakibatkan lelah,
ketidakseimbang dibuktikan dengan 3. monitor kelelahan fisik emosional, pola
an suplai dan kriteria hasil: kemudahan dan jam tidur, hingga lokasi dan
kebutuhan melakukan aktivitas ketidaknyamanan saat beraktivitas.
oksigen keseharian meningkat,
dibuktikan menurunnya keluhan
 21

Lampiran
dengan keluhan lelah, dipsnea saat dan Terapeutik
lelah, dipsnea, setelah beraktivitas 1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
merasa lemah, menurun, sianosis rendah stimulus,
frekuensi jantung menurun warna kulit 2. lakukan gerakan rentang gerak pasif dan
meningkat >20% membaik, tekanan darah aktif,
dari kondisi membaik, EKG 3. berikan aktivitas distraksi yang
istirahat, tekanan membaik. menenangkan, fasilitas duduk disposisi
darah berubah tidur jika tidak dapat berpindah atau
>20% dari berjalan
kondisi istirahat,
gambaran EKG Edukasi:
menunjukan 1. anjurkan tirah baring, melakukan aktivitas
aritmia bertahap,
saat/setelah 2. menghubungi perawat jika gejala kelelahan
aktivitas, tidak berkurang,
sionisis/. 3. stratdi koping untuk mengurangi
kelelahan.

Kolaborasi:
1. kolaborasi dengan ahli gizi dalam
meningkatkan asupan makanan.
 22

Lampiran

CATATAN KEPERAWATAN
NNo WAKT TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN (S,O) TTD
U
1 Hari- 1 1. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi Subject
R/ tanda dan gejala hiperglikemi yang terlihat kesadaran menurun,
jumlah urine banyak dan keruh, bibir kering dan pucat - Keluarga psien mengatakan belum
2. Memonitor frekuensi nadi mempunyai alat ceknya sendiri,
R/ Nadi 121x/menit nanti akan rutin ke pelayanan
3. Memberikan asupan cairan oral kesehatan
R/ pasien sedang puasa  Pasien masih gelisah
4. Menganjurkan monitor gula darah mandiri
R/ keluarga psien mengatakan belum mempunyai alat ceknya sendiri, Objektif
nanti akan rutin ke pelayanan kesehatan
5. Memonitor kadar gua darah pasien  Tanda dan gejala hiperglikemi
R/ gula darah puasa 459 gr/dl masih terlihat kesadaran menurun,
jumlah urine banyak dan keruh,
bibir kering dan pucat
 Nadi 121x/menit
 Terapi insulin 50 ul
 Gula darah pasien 459 gr/dl
 23

Lampiran

CATATAN PENGEMBANGAN ( EVALUASI)

NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN ( S,O,A,P) TTD
1 HARI- 1  Subjektif
 Keluarga psien mengatakan belum mempunyai alat ceknya sendiri, nanti akan rutin ke pelayanan
kesehatan
 Pasien masih gelisah
 Objektif
 Tanda dan gejala hiperglikemi masih terlihat kesadaran menurun, jumlah urine banyak dan keruh,
bibir kering dan pucat
 Nadi 121x/menit
 Terapi insulin 50 ul
 Gula darah pasien 459 gr/dl
 Analisis
 Tingkat kestabilan glukosa darah belum membaik
 Planning
 Implementasi kestabilan glukosa darah 1-6 dilanjutkan
 24

Lampiran

CATATAN KEPERAWATAN
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN (S,O) T
TD
Hari- 2 1. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi Subject
R/ tanda dan gejala hiperglikemi yang terlihat
kesadaran menurun, jumlah urine banyak dan keruh,  Pasien masih gelisah dan
bibir kering keluarga pasien mengatakan
2. Memonitor frekuensi nadi masih memegang tangan
R/ Nadi 102x/menit yang kaku untuk menjaga
3. Memberikan asupan cairan oral aliran infus
R/ cairan oral (air putih 150 cc) via NGT
4. Berkolaborasi pemberian insulin Objektif
R/ insulin telah duberikan 50 ui
5. Memonitor kadar gua darah pasien  Tanda dan gejala
R/ gula darah puasa 323 gr/dl hiperglikemi masih terlihat
kesadaran menurun, jumlah
urine banyak dan keruh
 Nadi 102x/menit
 Cairan 150 cc lewat NGT
 Terapi insulin 50 ul
 Gula darah pasien 323gr/dl

CATATAN PENGEMBANGAN ( EVALUASI)

 25

Lampiran
NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN ( S,O,A,P) TTD
1 HARI- 2  Subjektif
- Pasien masih geisha dan keluarga pasien memegang
tangan dan kaki untuk menjaga aliran infus
 Objektif
- Tanda dan gejala hiperglikemi masih terlihat kesadaran
menurun, jumlah urine banyak dan keruh
- Nadi 102x/menit
- Terapi insulin 50 ul
- Gula darah pasien 323 gr/dl
 Analisis
- Tingkat kestabilan glukosa darah sedikit membaik
 Planning
- Implementasi kestabilan glukosa darah dihentikan

CATATAN KEPERAWATAN
 26

NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN
2 Hari- 1 1. Mengidentifikasi status nutrisi
R/ status nutrisi pasien krang baik
2. Identifikasi alergi makanan
R/ tidak terdapat alergi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
R/ ibu pasien mengatakan anaknya suka
makan pedas. Tetapi 2 bulan nafsu makan
menurun
4. Monitor BB
R/ BB sehat 52 Kg, BB saat ini 45 Kg
5. Melakukan oral hygiene
R/ oral hygiene dilakukan setiap pagi
6. Menyajikan makanan yang menarik
dan sesuai
R/ pasien mendapat terapi diet DM dan
makan melalui NGT
7. Menganjurkan mengikuti diet yang
diprogramkan
R/ Keluarga pasien sangat mengikuti
aturan diet yang diberikan
Lampiran
RESPON PASIEN (S,O) TTD
Subject
 Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
 ibu pasien mengatakan anaknya suka makan pedas.
Tetapi 2 bulan nafsu makan menurun
 napsu makan menurun
 keluarga pasien bersedia mengikuti aturan diet yang
diberikan
Objektif
 status nutrisi pasien saat ini kurang baik
 BB sehat 52 Kg, BB saat ini 45 Kg
 Oral hygiene dilakukan setiap hari
 Pasien mendapat terapi diet DM
 Makan melalui NGT

8. Berkolaborasi dengan ahli gizi

R/ sudah berkolaborasi dan pasien sudah
mendapatkan diet DM

CATATAN PENGEMBANGAN ( EVALUASI)

 27

Lampiran
NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN TTD
( S,O,A,P)
HARI- 1  Subjektif
- Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi
makanan
- ibu pasien mengatakan anaknya suka makan
pedas. Tetapi 2 bulan nafsu makan menurun
- keluarga pasien bersedia mengikuti aturan diet
yang diberikan
 Objektif
- status nutrisi pasien saat ini kurang baik
- BB sehat 52 Kg, BB saat ini 45 Kg
- Oral hygiene dilakukan setiap hari
- Pasien mendapat terapi diet DM
- Makan melalui NGT
 Analisis
- Status nutrisi belum tercapai
 Planning
 Implementasi Status nutrisi 1,4,5,6,8 dilanjutkan

CATATAN KEPERAWATAN
 28

Lampiran
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN (S,O) TTD
Hari 1. Mengidentifikasi status Subject
-2 nutrisi
R/ status nutrisi pasien  Keluarga pasien
masih belum baik mengatakan anaknya
2. Monitor BB belum juga sadar dan
R/ BB saat ini 45 Kg makanan masih diberikan
3. Melakukan oral melalui NGT
hygiene
R/ oral hygiene Objektif
dilakukan setiap pagi
4. Menyajikan makanan  status nutrisi pasien saat
yang menarik dan ini belum membaik
sesuai  BB saat ini 45 Kg
R/ pasien mendapat  Oral hygiene dilakukan
terapi diet DM setiap hari
5. Berkolaborasi dengan  Pasien mendapat terapi
ahli gizi diet DM
R/ sudah berkolaborasi
dan pasien sudah
mendapatkan diet DM

CATATAN PENGEMBANGAN ( EVALUASI)

 29

Lampiran
NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN TTD
( S,O,A,P)
HARI- 2  Subjektif
- Keluarga pasien mengatakan anaknya belum juga
sadar dan makan masih diberikan lewat NGT
 Objektif
- status nutrisi pasien belum membaik
- BB saat ini 45 Kg
- Oral hygiene dilakukan setiap hari
- Pasien mendapat terapi diet DM
 Analisis
- Status nutrisi belum membaik
 Planning
- Implementasi Status nutrisi dihentikan

CATATAN KEPERAWATAN

NO WAKTU TINDAKAN
KEPERAWATAN
Hari- 1 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
R/ keluarga pasien mengatakan
anaknya sering kecapekan Karena
bermain diluar rumah
2. Memonitor pola dan jam tidur
R/ pada saat sebelum sakit pasien
tidur jam 22.00- 05.00 wib
3. Menyediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
R/ lingkungan pasien sudah nyaman
dan bersih serta tenang
4. Melakukan gerakan rentang gerak
pasif
R/ belum bisa dilakukan karna pasien
gelisah
5. Menganjurkan tirah baring
R/ pasien sudah tirah baring Karena
penurunan kesadaran
6. Menganjurkan menghubungi
perawat jika ada tanda kelelahan
yang berlebihan
R/ Keluarga mengerti
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
R/ pasien sudah mendapat diet DM
CATATAN PENGEMBANGAN ( EVALUASI)
30
Lampiran
RESPON TTD
PASIEN
(S,O)
Subject
 keluarga pasien
mengatakan anaknya sering
kecapekan Karena bermain
 jam tidur 22.00- 05.00 wib
 keluarga pasien mengerti,
segera hubungi perawat jika
ada tanda kelelahan yang
berlebihan
Objektif
 lingkungan pasien sudah
nyaman, aman dan tenang
 Belum dilakukan ROM
karna pasien masih gelisah
dan terjadi penurunan
kesadaran
 Sudah tirah baring
 Pasien mendapat diet DM
 31

Lampiran
NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN TTD
( S,O,A,P)
HARI- 1  Subject
- keluarga pasien mengatakan anaknya sering
kecapekan Karena bermain
- jam tidur 22.00- 05.00 wib
- keluarga pasien mengerti, segera hubungi
perawat jika ada tanda kelelahan yang berlebihan
 Objektif
- lingkungan pasien sudah nyaman, aman dan
tenang
- Belum dilakukan ROM karna pasien masih
gelisah dan terjadi penurunan kesadaran
- Sudah tirah baring
- Pasien mendapat diet DM
 Analisis
- Intervensi toleransi aktivitas belum tercapai
 Planning
- Implementasi toleransi aktivitas 2,3,4,5,6,7
dilanjutkan

CATATAN KEPERAWATAN
 32

Lampiran
N WAK TINDAKAN RESP T
O TU KEPERAWA ON T
TAN PASI D
EN
(S,O)
Hari- 1. Memonitor pola dan jam Subjec
2 tidur t
R/ pasien tidur selalu jam
22.00- 05.00 wib  keluarga pasien
2. Menyediakan lingkungan mengerti, segera
yang nyaman dan rendah hubungi perawat jika
stimulus ada tanda kelelahan
R/ kamar pasien sudah sejuk yang berlebihan
dan nyaman Objek
3. Melakukan gerakan rentang tif
gerak pasif  tidur selalu jam 22.00-
R/ belum bisa dilakukan karna 05.00 WIB
pasien gelisah  kamar pasien sudah
4. Menganjurkan menghubungi nyaman, sejuk
perawat jika ada tanda  Belum bisa dilakukan
kelelahan yang berlebihan ROM karna pasien
R/ Keluarga mengerti masih gelisah Sudah
5. Berkolaborasi dengan ahli tirah baring
gizi tentang cara  Pasien mendapat diet
meningkatkan asupan DM
makanan
R/ pasien sudah mendapat diet
DM

CATATAN PENGEMBANGAN ( EVALUASI)

 33

Lampiran
NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN TTD
( S,O,A,P)
HARI- 2  Subject
- keluarga pasien mengerti, segera hubungi
perawat jika ada tanda kelelahan yang berlebihan
 Objektif
- Tidur selalu jam 22.00-05.00 WIB
- kamar pasien sudah sejuk dan nyaman
- Belum dilakukan ROM karna pasien masih
gelisah
- Pasien mendapat diet DM
 Analisis
- Intervensi toleransi aktivitas belum tercapai
 Planning
- Implementasi toleransi aktivitas dihentikan
 34

DAFTAR PUSTAKA

Ahem, Nancy R. Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi
9 Diagnosa Nanda, Interverensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: Penerbit
Buku Kedoteran
Saputra, Lyndon. 2013. Catatan Ringkasan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:
Binarupa Aksara Publisher.
Uliyah, Musfifatul.2006. Keterampilan Dasa Praktik Klinik Kebidanan. Jakarta:
Salemba Medika.
Wartonah, Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
SDKI, SIKI, SLKI