SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Orang tua murid dari : ...............................................................

Kelas : ...............................................................

Menyatakan mengijinkan/ tidak mengijinkan*) anak saya untuk mendapatkan imunisasi DT

Td.

dengan alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(jika mengijinkan)

Dengan surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Orang tua/ wali murid

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Orang tua murid dari : ...............................................................

Kelas : ...............................................................

Menyatakan mengijinkan/ tidak mengijinkan*) anak saya untuk mendapatkan imunisasi DT

Td.

dengan alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(jika mengijinkan)

Dengan surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Orang tua/ wali murid

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )