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com

Dolor lumbar agudo y

crónico
patricio nathan,Maryland, Eric Emanski,Maryland, Marcos A. Knaub,Maryland*

PALABRAS CLAVE

- Lumbalgia aguda - Lumbalgia crónica - Educación del paciente

- Protocolos de tratamiento

PUNTOS CLAVE

- Numerosos factores ponen a los pacientes en riesgo de desarrollar dolor de espalda crónico, incluidos la edad,
el nivel educativo, los factores psicosociales, los factores ocupacionales y la obesidad.
- La evaluación de pacientes con dolor de espalda incluye completar un historial adecuado
(incluidos los síntomas de bandera roja), realizar un examen físico completo y, en algunos
escenarios, obtener imágenes en forma de radiografías simples e imágenes de resonancia
magnética.
- El tratamiento de un episodio agudo de dolor de espalda incluye reposo relativo, modificación de la
actividad, antiinflamatorios no esteroideos y fisioterapia.
- La educación del paciente también es imperativa, ya que estos pacientes corren el riesgo de sufrir más episodios de dolor
de espalda en el futuro.

- El dolor de espalda crónico (> 6 meses de duración) se desarrolla en un pequeño porcentaje de pacientes. La
capacidad de los médicos para diagnosticar la fuente patológica exacta de estos síntomas es muy limitada, lo
que hace que la cura sea poco probable. El tratamiento de estos pacientes debe ser de apoyo, con el objetivo
de mejorar el dolor y la función en lugar de "curar" la condición del paciente.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

El dolor lumbar es un problema extremadamente común que afecta al menos al 80% de todas las
personas en algún momento de su vida y es la quinta razón más común de todas las visitas al médico
en los Estados Unidos.1–3Aproximadamente 1 de cada 4 adultos en los Estados Unidos informó haber
tenido dolor lumbar que duró al menos 24 horas en los 3 meses anteriores, y el 7,6 % informó al menos
1 episodio de dolor lumbar agudo intenso en un período de 1 año.4,5Además, el dolor lumbar es una de
las principales causas de limitación de la actividad y ausencia laboral (solo superada por las afecciones
de las vías respiratorias superiores) en gran parte del mundo, lo que genera una gran carga económica
para las personas, las familias, las comunidades, la industria y los gobiernos.6–9En 1998, los costos
incrementales directos de atención médica atribuibles al dolor lumbar en los Estados Unidos se
estimaron en $26.3 mil millones.10

Departamento de Cirugía Ortopédica, Penn State–Milton S. Hershey Medical Center, 30 Hope Drive,
Building A, Hershey, PA 17033, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:mknaub@hmc.psu.edu

Med Clin N Am 98 (2014) 777–789 http://

dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.03.005 medical.theclinics.com
0025-7125/14/$ – ver portada - 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
778 patricio y otros

Además, los costos indirectos relacionados con los días perdidos de trabajo son sustanciales, con casi el
2% de la fuerza laboral de los Estados Unidos compensada por lesiones en la espalda cada año.11

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

Los factores que juegan un papel en el desarrollo del dolor de espalda incluyen la edad, el nivel
educativo, los factores psicosociales, la satisfacción laboral, los factores ocupacionales y la obesidad. La
edad es uno de los factores más comunes en el desarrollo del dolor lumbar, y la mayoría de los
estudios encuentran la incidencia más alta en la tercera década de la vida y la prevalencia general
aumenta hasta los 60 a 65 años. Sin embargo, hay evidencia reciente de que la prevalencia continúa
aumentando con la edad con formas más severas de dolor de espalda.1,12Otros estudios muestran que
el dolor de espalda en la población adolescente se ha vuelto cada vez más común.13

Una mayor prevalencia de dolor lumbar se asocia con pacientes de bajo nivel educativo.1Los niveles
educativos más bajos son un fuerte predictor de una duración más prolongada del episodio y peores
resultados.14Los factores psicosociales como el estrés, la ansiedad, la depresión y ciertos tipos de
conductas de dolor están asociados con mayores tasas de dolor lumbar. La presencia de estas
condiciones también aumenta el riesgo de que el episodio de dolor de espalda de un paciente dure lo
suficiente como para considerarse crónico.1,15Asimismo, los pacientes que se encuentran insatisfechos
con su situación laboral corren el riesgo de tener un episodio agudo de dolor de espalda con transición
a una situación crónica.dieciséisLos factores ocupacionales, específicamente las demandas físicas del
trabajo, también están asociados con una mayor prevalencia de dolor lumbar. Matsui y colegas17
encontraron que la prevalencia puntual de dolor lumbar era del 39% en trabajadores manuales,
mientras que se encontró en solo el 18,3% de aquellos con ocupaciones sedentarias. Una revisión
sistemática más reciente encontró que la manipulación manual, la flexión, la torsión y la vibración de
todo el cuerpo son factores de riesgo para el dolor lumbar.18Por último, la obesidad o un índice de
masa corporal de más de 30 kg/m2, se ha relacionado con una mayor incidencia de dolor lumbar.1,19

PRESENTACIÓN

Para la mayoría de los pacientes, un episodio de dolor lumbar agudo es una afección autolimitada que
no requiere ningún tratamiento médico activo.5Entre aquellos que buscan atención médica, sus
síntomas y discapacidad mejoran rápidamente y la mayoría puede regresar al trabajo y a sus
actividades normales dentro del primer mes.20Sin embargo, hasta 1 de cada 3 de estos pacientes
informa dolor de espalda persistente de al menos una intensidad moderada 1 año después de un
episodio agudo, y 1 de cada 5 informa limitaciones sustanciales en la actividad.21
La evaluación inicial de pacientes con dolor de espalda debe comenzar con una historia enfocada.
Los aspectos clave de esto deben incluir: duración de los síntomas; descripción del dolor (ubicación,
gravedad, momento, radiación, etc.); presencia de síntomas neurológicos (debilidad o alteraciones en
la sensibilidad o dolor) o cambios en la función intestinal y vesical; evidencia de cualquier infección
reciente o actual (fiebre, escalofríos, sudores, etc.); tratamientos previos; y antecedentes médicos
pertinentes (cáncer, infección, osteoporosis, fracturas, trastornos endocrinos). Las facetas clave de la
historia se enumeran enCaja 1. Algunos hechos históricos, a los que muchos se refieren como síntomas
de bandera roja, pueden ser un presagio de una situación clínica peligrosa (Caja 2). Cuando están
presentes, estos síntomas deben aumentar el nivel de sospecha del proveedor de que este paciente
presenta más que un simple episodio benigno de dolor lumbar agudo. En los pacientes que presentan
una o más de estas señales de alerta, existe un 10 % de probabilidad de que tengan una fuente
subyacente grave de sus síntomas de dolor lumbar. A estos pacientes se les deben tomar radiografías
simples de la columna lumbar para descartar anomalías estructurales graves. En un paciente en quien
se considera una causa infecciosa, las radiografías simples pueden ser normales al principio del
proceso de la enfermedad. Un glóbulo blanco
 Dolor lumbar agudo y crónico 779

Caja 1
Factores históricos que deben ser considerados en la evaluación de un paciente con dolor lumbar

Duración
Dolor lumbar agudo: menos de 4 semanas

Dolor lumbar subagudo: 4 semanas a 3 meses

Dolor lumbar crónico: más de 3 meses

Descripción del dolor

Ubicación (cervical, torácica, lumbar, sacra)

Severidad (escala de dolor, tipo de dolor, actividades afectadas)

Horario (mañana, tarde, constante, intermitente)

Factores agravantes y de alivio (deambulación/reposo, sentado/de pie/acostado, inclinaciones/descensos, flexión/
extensión de la espalda)

Radiación (dermatomal o nondermatomal)

Déficits
Debilidad motora

Cambios sensoriales (entumecimiento, hormigueo, parestesias, dermatomales o no dermatomales)

Incontinencia, urgencia o polaquiuria urinaria o intestinal

Factores de riesgo

Años
Estado educativo
Factores psicosociales

Ocupación
Índice de masa corporal

Historial médico

Cáncer
Infección reciente o actual
Osteoporosis y antecedentes de otras fracturas

Desordenes endocrinos

Cirugías de columna previas

Se debe obtener el recuento, la velocidad de sedimentación de eritrocitos y la proteína C

reactiva. La elevación de estos parámetros inflamatorios debe impulsar la evaluación con
resonancia magnética nuclear (RMN), con y sin contraste, de la columna lumbar.
Los diagramas de dolor completados por el paciente son complementos útiles en la evaluación de pacientes con
dolor lumbar agudo o crónico, y son especialmente útiles para aquellos con molestias radiculares. Las medidas de
resultados de los pacientes, como el índice de discapacidad de Oswestry, pueden dar una idea de cómo los síntomas de
los pacientes están afectando su vida y pueden ser útiles para realizar un seguimiento del progreso del tratamiento.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico del paciente con dolor lumbar es una necesidad durante la visita al
consultorio. El examen debe centrarse en determinar la presencia y la gravedad de
780 patricio y otros

Caja 2
Síntomas de bandera roja

La presencia de cualquiera de estos factores históricos en un paciente que presenta dolor lumbar
puede indicar un trastorno subyacente grave y debe impulsar una evaluación más rápida y
completa del paciente.

Edad >50 años

Síntomas sistémicos: fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, fatiga, disminución del apetito, pérdida de peso
involuntaria

Historia de malignidad
Dolor no mecánico (dolor que empeora con el reposo): dolor nocturno

Infección bacteriana reciente o actual, especialmente infección de la piel o infección del tracto urinario

Inmunosupresión
Historial de uso de drogas intravenosas

Falta de respuesta al tratamiento/terapia inicial

Uso prolongado de corticosteroides o diagnóstico de osteoporosis

Trauma

afectación neurológica. Al finalizar la visita, el médico también debe intentar ubicar el dolor de espalda del paciente en 1 de 3 categorías: dolor de espalda

inespecífico, dolor de espalda asociado con radiculopatía o estenosis espinal, o dolor de espalda asociado con una causa espinal específica.22,23tabla 1enumera

las causas espinales comunes del dolor de espalda con los hallazgos asociados del historial y el examen físico, además de las recomendaciones de imágenes.

Aunque el examen físico es una parte esencial de la visita, rara vez proporciona al médico un diagnóstico específico de la causa de los síntomas del paciente. Un

examen comienza con la observación del paciente, generalmente cuando el médico ingresa a la sala de examen e implica observar cómo actúa el paciente

durante la toma de antecedentes. La inspección visual de la columna torácica y lumbar del paciente, y de la pelvis posterior, se logra con una bata. Se debe

realizar una evaluación de cualquier anomalía de la piel o asimetría alrededor de la columna lumbar. La palpación de los elementos óseos de la columna

vertebral y la parte posterior de la pelvis, además de los músculos paraespinales, puede ayudar a localizar las molestias del paciente. Las deformidades obvias,

como una escoliosis significativa o una espondilolistesis de alto grado, pueden descubrirse con la observación y/o la palpación en un paciente no obeso. La

evaluación del movimiento de la columna puede ser difícil en un paciente con dolor lumbar agudo, pero debe intentarse. Se deben tener en cuenta las

limitaciones en direcciones específicas, así como cualquier empeoramiento de los síntomas con movimientos específicos. Desafortunadamente, la evaluación del

movimiento no ha demostrado ser confiable entre observadores y no proporciona al médico un diagnóstico específico. Las deformidades obvias, como una

escoliosis significativa o una espondilolistesis de alto grado, pueden descubrirse con la observación y/o la palpación en un paciente no obeso. La evaluación del

movimiento de la columna puede ser difícil en un paciente con dolor lumbar agudo, pero debe intentarse. Se deben tener en cuenta las limitaciones en

direcciones específicas, así como cualquier empeoramiento de los síntomas con movimientos específicos. Desafortunadamente, la evaluación del movimiento

no ha demostrado ser confiable entre observadores y no proporciona al médico un diagnóstico específico. Las deformidades obvias, como una escoliosis

significativa o una espondilolistesis de alto grado, pueden descubrirse con la observación y/o la palpación en un paciente no obeso. La evaluación del

movimiento de la columna puede ser difícil en un paciente con dolor lumbar agudo, pero debe intentarse. Se deben tener en cuenta las limitaciones en

direcciones específicas, así como cualquier empeoramiento de los síntomas con movimientos específicos. Desafortunadamente, la evaluación del movimiento

no ha demostrado ser confiable entre observadores y no proporciona al médico un diagnóstico específico.

Se realiza un examen neurológico completo, y debe incluir la función de las extremidades

superiores e inferiores. Los hallazgos sutiles del examen en las extremidades superiores, como
la hiperreflexia o un signo de Hofmann positivo, podrían indicar una causa más proximal
(compresión/disfunción de la médula espinal cervical) de las molestias neurológicas de las
extremidades inferiores o disfunción intestinal/vesical de un paciente. Se deben realizar pruebas
manuales de fuerza muscular de los principales grupos musculares de la extremidad inferior
para incluir los miotomas de las raíces nerviosas lumbares.Tabla 2). La fuerza muscular debe
registrarse utilizando una escala de 0 a 5 (Tabla 3). El examen sensorial debe realizarse con
referencia a los dermatomas lumbares (verTabla 2). En todos los pacientes se debe realizar una
comparación de lado a lado de la sensación al tacto ligero y al pinchazo. Evaluación de
 Dolor lumbar agudo y crónico 781

La propiocepción y el sentido de la vibración se pueden incluir en pacientes seleccionados en los que se

sospechan procesos o lesiones centrales. Los reflejos tendinosos profundos rotulianos y de Aquiles son
útiles para diferenciar las anomalías del sistema nervioso central (indicadas por reflejos hiperactivos)
de los problemas de la raíz nerviosa lumbar o de los nervios periféricos (se esperan reflejos
hipoactivos). La presencia de un signo de Babinski (dedo gordo del pie que se mueve hacia arriba
cuando se raspa la superficie plantar-lateral del pie) debe alertar al examinador sobre la probabilidad
de un problema más central. La fuerza muscular funcional debe evaluarse pidiendo al paciente que se
ponga de pie desde una posición sentada sin la ayuda de las extremidades superiores (evaluando la
fuerza funcional de los cuádriceps). Pedir al paciente que se ponga en cuclillas desde una posición de
pie también puede evaluar la fuerza funcional de los cuádriceps. Hacer que el paciente se pare sobre
los talones y los dedos de los pies puede evaluar la fuerza de la musculatura dorsiflexora y
plantarflexora del tobillo. Se puede usar una elevación del dedo del pie con una sola pierna para
diagnosticar una debilidad sutil del complejo gastrocnemio-sóleo.
Las pruebas de elevación de la pierna estirada (SLR) y SLR cruzada no son útiles en pacientes
que se quejan solo de dolor lumbar. Casi todos los pacientes con dolor lumbar tendrán un
aumento de sus síntomas con estas maniobras. Estas pruebas son útiles en pacientes con dolor
de pierna irradiado en un intento de diferenciar la radiculopatía verdadera de otras causas de
dolor de pierna. Para que una prueba SLR se considere positiva, el paciente debe tener una
reproducción del dolor de pierna irradiado distal a la rodilla del lado que se está examinando. Se
produce una prueba de SLR cruzada positiva cuando el dolor radicular del paciente debajo de la
rodilla se reproduce mientras la pierna contralateral se extiende a la altura de la cadera y la
rodilla. Los resultados positivos de la prueba SLR tienen una alta sensibilidad (91 %; intervalo de
confianza [IC] del 95 %, 82 %–94 %), pero no son específicos (26 %; IC del 95 %, 16 %–38 %) para
identificar una hernia de disco.24Tanto las pruebas SLR como SLR cruzada están diseñadas para
evaluar la compresión de las raíces nerviosas lumbares inferiores (L4-S1). La prueba de
estiramiento femoral es una maniobra de provocación similar que tiene como objetivo crear
tensión en las raíces lumbares superiores (L2 y L3) en un intento de reproducir los síntomas
radiculares L2 o L3 en la cara anterior del muslo.
El examen físico también debe evaluar otras fuentes potenciales del dolor del paciente.
Se deben considerar las causas no musculoesqueléticas del dolor de espalda, al igual que
las causas musculoesqueléticas no espinales. Una lista parcial de anomalías no
musculoesqueléticas que pueden causar dolor de espalda se muestra enCaja 3. Se deben
examinar las articulaciones sacroilíacas (SI) y las caderas para evaluar si estas estructuras
contribuyen a los síntomas del paciente. La simple rotación interna y externa de la cadera
en posición supina o sentada coloca la articulación de la cadera en un rango de
movimiento que probablemente reproducirá el dolor del paciente si se origina en la
articulación de la cadera. La articulación SI se puede cargar o tensionar con la prueba de
Patrick o la prueba de FABER, mediante la cual la cadera del paciente se coloca en flexión,
abducción y rotación externa. Esta prueba generalmente se realiza con el paciente en
posición supina y la extremidad inferior colocada en una posición de "figura 4". La prueba
de Patrick es positiva si reproduce el dolor de espalda del paciente en el lado que se está
examinando. Una prueba positiva, aunque no diagnóstica de un problema en la
articulación sacroilíaca,
Los problemas psicosociales juegan un papel importante en el dolor lumbar agudo y crónico. Los
pacientes con perfiles psicométricos anormales tienen mayor riesgo de desarrollar dolor de espalda
crónico. Además, es más probable que se vean afectados (o discapacitados) funcionalmente por sus
síntomas de dolor de espalda. La detección de la depresión se puede realizar en un intento de
identificar a los pacientes que están en riesgo. A menudo se encuentra superposición psicológica en
estos pacientes, lo que puede enturbiar su examen físico. La evaluación de los signos de Waddell
puede ser útil para determinar si existe una causa no orgánica de los síntomas del paciente.25,26La
presencia de uno o más de estos hallazgos en el examen aumenta la
782 patricio y otros

tabla 1
Causas espinales comunes de dolor de espalda con factores históricos asociados, hallazgos del examen
físico, modalidades de imágenes recomendadas y cualquier prueba de diagnóstico adicional

Etiología Características clave Imágenes Estudios Adicionales

Contractura muscular Dolor general o muscular Ninguna Ninguna

espasmos en la parte baja de la

espalda, pueden irradiarse a las

nalgas o a la parte posterior

muslos; peor con

aumentar la actividad o
doblando
Hernia discal Dolor que se origina en el Síntomas presentes Ninguna

espalda baja con <1 mes: ninguno;

dermatómico Síntomas
radiación a la presente >1 mes
extremidad baja; o grave/
aliviado al estar de pie progresiva: resonancia magnética

y empeoró con
sesión; quizás
acompañado por
motor/sensorial
cambios
Lumbar Dolor de espalda generalizado Síntomas presentes Ninguna

espondilosis peor inmediatamente <1 mes: simple

Después de despertar; radiografías
mejora
durante todo el día;
el dolor fluctúa con
actividad y puede
empeorar con
extensión de la
columna vertebral

Estenosis espinal Dolor de espalda con Síntomas presentes Ninguna

con neurogénico radiculopatía que es <1 mes: ninguno;

claudicación a menudo empeora con Síntomas
extensión/de pie presente >1 mes
y mejorado con o grave/
flexión/sentado; mayo progresiva: resonancia magnética

ser acompañado por

motor/sensorial
cambios
espondilolistesis Dolor de espalda que puede Síntomas presentes Ninguna

irradia hacia una o <1 mes: ninguno;

ambas piernas y es Síntomas >1 mes
exacerbado por o grave/
flexión y progresivo: simple
extensión; quizás radiografías
acompañado por
motor/sensorial
cambios
Espondilólisis: estrés uno de los mas Síntomas presentes Ninguna

reacción o estrés causas comunes de <1 mes: ninguno;

fractura de pares dolor de espalda en Síntomas >1 mes o
interarticulares niños y adolescentes severos/progresivos:
radiografías simples
(Continúa en la siguiente página)
 Dolor lumbar agudo y crónico 783
tabla 1
(continuado)

Etiología Características clave Imágenes Estudios Adicionales

anquilosante Más común en Anterior posterior VSG, PCR, HLA-B27
espondilitis machos jóvenes; pelvis
rigidez matutina; radiografías
dolor lumbar que a
menudo se irradia a la
nalga y
mejora con
ejercicio
Infección: epidural Dolor intenso con un radiografías simples CBC, VSG, PCR
absceso - inicio insidioso que es y resonancia magnética

osteomielitis implacable en
naturaleza; dolor nocturno;
presencia de
constitucional
síntomas; historia de
infección reciente; mayo
tener radiculopatía
o estar acompañado
por motor/sensorial
cambios
Malignidad Historia de cáncer con radiografías simples CBC, VSG, PCR,
nueva aparición de y resonancia magnética PTH, TSH,
dolor lumbar; SPEP, UA, UPEP
peso inexplicable
pérdida; edad >50 años;
puede tener radiculopatía
o estar acompañado
por motor/sensorial
cambios
Cauda equina retención urinaria o resonancia magnética Ninguna

síndrome incontinencia fecal;

disminución rectal
tono; sillín
anestesia; quizás
acompañado por
debilidad
Cono medular Igual que la cauda equina, resonancia magnética Ninguna

síndrome pero a menudo

acompañado por
neurona motora superior
signos (hiperreflexia,
clones, etc.)
vertebral Historia de la osteoporosis radiografías simples 1,25-dihidroxivitamina D3
compresión o uso de corticosteroides;
fractura mayor edad

Trauma Examen variable lumbosacra Ninguna

pendiente de la severidad radiografías, tomografía computarizada,

de la lesión; puede ir - resonancia magnética

acompañado de
motor/sensorial
cambios

Abreviaturas:CBC, hemograma completo; PCR, proteína C reactiva; TC, tomografía computarizada; VSG:
velocidad de sedimentación globular; HLA-B27, antígeno leucocitario humano B27; IRM, imágenes por
resonancia magnética; PTH, hormona paratiroidea; SPEP, electroforesis de proteínas séricas; TSH, hormona
estimulante de la tiroides; AU, análisis de orina; UPEP, electroforesis de proteínas en orina.
784 patricio y otros

Tabla 2
Miotomas, dermatomas y reflejos de las extremidades inferiores por raíz nerviosa lumbar

Lumbar tendón profundo

raíz nerviosa grupo muscular Distribución sensorial Reflejo
L2 flexor de la cadera Muslo anterior medial Ninguna

L3 Cuadríceps Muslo anterior a la rodilla patelar

L4 tibial anterior Pantorrilla medial/tobillo patelar
L5 extensor largo del dedo gordo Tobillo lateral/dorso del pie Ninguna

S1 Gastrocnemio/sóleo/peroneales Pie plantar-lateral Aquiles

posibilidad de que el paciente tenga una fuente no estructural de los síntomas (Caja 4).
Como advertencia, la presencia de signos de Waddell no excluye una causa orgánica de
dolor lumbar; más bien, apunta a la necesidad de una evaluación psicológica adicional del
paciente.

IMÁGENES

Las pautas de tratamiento basadas en la evidencia han establecido durante mucho tiempo que la mayoría de
los pacientes que presentan un episodio de dolor lumbar agudo no necesitan imágenes. La mayoría de estos
pacientes experimentarán una mejoría de sus síntomas clínicos en unos pocos días a una semana, incluso en
ausencia de cualquier tratamiento activo. Además, es poco probable que las imágenes (incluida la resonancia
magnética) revelen un diagnóstico anatomopatológico exacto en la mayoría de los pacientes. La
sobreutilización de imágenes en la evaluación del dolor lumbar agudo conduce a mayores gastos de atención
médica en una población de pacientes que probablemente mejorará por sí sola. Además, la imagenología en
estos pacientes conduce con frecuencia al diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco, lo que permite
que el paciente adopte el rol de enfermo. El pensamiento de que uno tiene una “enfermedad” lleva al paciente
a cambiar su comportamiento, y muchos comienzan a exhibir un comportamiento de evitación del miedo. Este
término se refiere al temor de los pacientes de que van a hacer algo que lesione o empeore su espalda
“enferma”; por lo tanto disminuyen su actividad física, lo que culmina en ser perjudicial para su recuperación. El
enfoque preferido es asegurarles a los pacientes que probablemente mejorarán sin ninguna intervención
médica activa y que las imágenes, incluida la resonancia magnética, no revelarán un diagnóstico patológico
exacto en la mayoría de los pacientes.

Las imágenes están indicadas en pacientes que presentan síntomas de bandera roja o en aquellos
cuyos síntomas persisten a pesar de 4 a 6 semanas de tratamiento conservador. Las radiografías
simples de pie de la columna lumbar son la modalidad de imagen inicial de elección. Aunque no es
probable que revelen la causa patológica exacta de los síntomas de un paciente, estos

Tabla 3
Sistema de clasificación de la potencia muscular en pruebas manuales de fuerza muscular

Calificación Descripción
0 Sin contracción
1 Parpadeo/contracción muscular

2 Capaz de disparar músculo con la gravedad eliminada

3 Capaz de disparar músculo contra la fuerza de gravedad.

4 Capaz de disparar músculo contra cierta resistencia.

5 Fuerza normal contra resistencia
 Dolor lumbar agudo y crónico 785

Caja 3
Causas no musculoesqueléticas del dolor de espalda

Las causas no musculoesqueléticas del dolor deben considerarse en los pacientes que se evalúan por dolor de
espalda.

genitourinario
Nefrolitiasis
pielonefritis
Prostatitis
endometriosis
Quistes en los ovarios

Gastrointestinal
Esofagitis
Gastritis y úlcera péptica
Colelitiasis y colecistitis
pancreatitis
diverticulitis
Otras infecciones intraabdominales

Cardiovascular
Aneurisma de aorta abdominal o torácica

Isquemia cardíaca o infarto de miocardio

neurológico

Tumores intramedulares de la médula espinal

las imágenes descartarán un trastorno preocupante como una fractura, un tumor o una infección. Con estos
diagnósticos en gran medida excluidos con radiografías simples, la mayoría de los pacientes con dolor lumbar
no requieren más estudios por imágenes. La resonancia magnética debe usarse en pacientes con quejas
neurológicas o en aquellos en quienes el médico tiene un alto nivel de sospecha de un problema oculto.

Caja 4
Signos de anormalidad no orgánica

Los signos de Waddell, cuando están presentes, pueden indicar un componente psicológico del dolor lumbar
crónico.

Pruebas de sensibilidad: sensibilidad superficial y/o difusa y/o sensibilidad no anatómica

Pruebas de simulación: basadas en movimientos que producen dolor, sin causar realmente ese
movimiento, como la carga axial en la parte superior de la cabeza que causa dolor lumbar y dolor en la
rotación simulada de la columna lumbar.

Pruebas de distracción: las pruebas positivas se vuelven a verificar cuando la atención del paciente se distrae, como
una prueba de elevación de la pierna recta con el paciente sentado

Alteraciones regionales: fuerza regional o cambios sensoriales que no siguen la

neuroanatomía aceptada
Reacción exagerada: signos subjetivos relacionados con el comportamiento del paciente y reacción exagerada a las pruebas

DeWaddell G, McCulloch J, Kummel E, et al. Signos físicos no orgánicos en el dolor lumbar. Columna
vertebral 1980; 5: 117–25.
786 patricio y otros

fractura, tumor o infección temprana. La resonancia magnética es una modalidad de imagen altamente
sensible, pero carece de especificidad cuando la queja del paciente es dolor axial. Los cambios degenerativos
se encuentran en muchos sujetos asintomáticos, y estos cambios aumentan en frecuencia con el aumento de la
edad. Por lo tanto, es imposible atribuir el dolor de espalda de un paciente a un disco degenerativo o una
articulación facetaria artrítica, dado que están presentes en la mayoría de los sujetos asintomáticos.

Otras modalidades de imágenes que se utilizan en pacientes con dolor de espalda incluyen
tomografía computarizada, mielografía y gammagrafía ósea. Las indicaciones para estas pruebas son
limitadas y quedan fuera del alcance de este artículo. La discografía lumbar provocativa es un tema
muy debatido dentro de la comunidad de proveedores de atención de la columna. El autor principal
cree que la discografía tiene un valor predictivo positivo bajo para resultados quirúrgicos exitosos
cuando se usa para determinar si un paciente es candidato para una intervención quirúrgica por dolor
lumbar axial. Como resultado, la discografía no se utiliza durante la evaluación de pacientes con dolor
lumbar crónico. Otros cirujanos de columna usan rutinariamente la discografía para determinar si un
paciente es candidato para la fusión espinal por dolor lumbar "discogénico". y muchos pacientes
aceptan que se les realice esta prueba diagnóstica y posteriormente se someten a una fusión espinal
en un intento por mejorar su dolor lumbar axial. Los resultados exitosos ocurren en solo el 40% al 60%
de los pacientes que se someten a este tipo de procedimiento. Debido a estos resultados deficientes, el
autor principal no realiza procedimientos de fusión espinal en pacientes con dolor lumbar aislado y
solo cambios degenerativos en las imágenes.

TRATAMIENTO

Una discusión exhaustiva de las opciones de tratamiento disponibles para el dolor lumbar
agudo y crónico está más allá del alcance de este artículo. La mayoría de los episodios agudos
de dolor lumbar se resolverán en 6 a 8 semanas, incluso en ausencia de un tratamiento activo. El
reposo relativo, la modificación de la actividad, los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), la manipulación quiropráctica y la fisioterapia son opciones de tratamiento
en la fase aguda y subaguda de este síndrome clínico. Estas modalidades de tratamiento
probablemente no resulten en un cambio significativo en la historia natural de la afección, pero
brindan al paciente algunas modalidades de tratamiento activo mientras el episodio sigue su
curso natural. El tratamiento inicial de un episodio de dolor lumbar debe incluir reposo relativo,
cese de las actividades que provoquen dolor y un curso limitado de medicamentos. AINE, El
paracetamol, el tramadol, los relajantes musculares, los antidepresivos y los opiáceos se usan
con frecuencia en el tratamiento del dolor de espalda agudo y crónico. En pacientes con dolor
axial crónico, el uso de analgésicos simples, como paracetamol o tramadol, en combinación con
un antidepresivo, parece tener la mayor eficacia.27El uso de opioides a largo plazo para el
tratamiento del dolor lumbar crónico parece ser seguro, pero solo modestamente efectivo en
este grupo de pacientes. Estos pacientes tienen solo pequeñas mejoras funcionales con el uso
del medicamento y corren el riesgo de sufrir los efectos adversos del uso de opioides, que
incluyen depresión del sistema nervioso central, estreñimiento, desarrollo de tolerancia y
comportamiento aberrante. Los AINE son quizás la clase única de medicamentos más utilizada
para los síntomas del dolor de espalda. Los AINE son tan efectivos como otras clases de
medicamentos, pero albergan el potencial de efectos secundarios gastrointestinales. Se ha
cuestionado su seguridad para el uso a largo plazo en el contexto de la hipertensión y/o
enfermedades cardiovasculares.
Las opciones de tratamiento complementario incluyen fisioterapia, un período de inmovilización y
modalidades de tratamiento local que pueden incluir calor, hielo, ultrasonido, masaje y estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea. Las opciones de tratamiento alternativas pueden incluir manipulación
espinal, acupuntura, yoga y otros programas de terapia basados en ejercicios.
 Dolor lumbar agudo y crónico 787

Estas terapias alternativas carecen de evidencia científica concluyente que respalde su eficacia en el
tratamiento del dolor de espalda agudo o crónico. A pesar de esto, hay pacientes que buscan estas
opciones y muchos se benefician al menos hasta cierto punto. La fisioterapia o los programas basados
en ejercicios tienden a centrarse en el fortalecimiento de los músculos centrales y el acondicionamiento
aeróbico. No se han encontrado diferencias al comparar la efectividad de los programas de ejercicio
supervisados con los realizados en el hogar.
Las inyecciones espinales tienen un papel limitado en el tratamiento del dolor lumbar mecánico crónico.
Existe alguna evidencia de que las inyecciones epidurales intralaminares de esteroides pueden desempeñar un
papel pequeño en el tratamiento a corto plazo de esta población de pacientes. Algunos pacientes también
pueden beneficiarse de inyecciones o bloqueos facetarios cuando se han agotado otras modalidades de
tratamiento conservador.
Para aquellos pocos desafortunados que no logran mejorar y caen en la categoría de dolor de
espalda crónico, la medicina moderna no ha logrado proporcionar tratamientos efectivos. A pesar de
los muchos avances en medicina, la capacidad de los médicos para diagnosticar el origen exacto del
dolor de espalda axial de un paciente es extremadamente limitada. Por lo tanto, nuestra capacidad
para tratar esta entidad clínica es pobre. Muchos cirujanos creen que hay algunos pacientes que sufren
dolor de espalda crónico que mejorarían con el tratamiento quirúrgico de sus síntomas. El problema
radica en nuestra incapacidad para determinar qué paciente individual se beneficiará de la cirugía y
cuál quedará con dolor y discapacidad continuos. Los objetivos del tratamiento para estos pacientes
deben alejarse de una "cura" y centrarse en disminuir los síntomas y los efectos que tienen sobre el
paciente, además de mejorar la función.

RESUMEN

El dolor de espalda es una queja de presentación extremadamente común que ocurre en más del 80%
de las personas. La evolución natural de los episodios agudos de dolor de espalda es favorable en la
mayoría de los pacientes. Numerosos factores ponen a los pacientes en riesgo de desarrollar dolor de
espalda crónico, incluidos la edad, el nivel educativo, los factores psicosociales, los factores
ocupacionales y la obesidad. La evaluación de estos pacientes incluye completar un historial apropiado
(incluidos los síntomas de bandera roja), realizar un examen físico completo y, en algunos escenarios,
obtener imágenes en forma de radiografías simples y MRI. El tratamiento de un episodio agudo de
dolor de espalda incluye reposo relativo, modificación de la actividad, NSAID y fisioterapia. La
educación del paciente también es imperativa, ya que estos pacientes corren el riesgo de sufrir más
episodios de dolor de espalda en el futuro. Dolor de espalda crónico (> 6 meses de duración) se
desarrolla en un pequeño porcentaje de pacientes. La capacidad de los médicos para diagnosticar la
fuente patológica exacta de estos síntomas es muy limitada, lo que hace que la cura sea poco probable.
El tratamiento de estos pacientes debe ser de apoyo, con el objetivo de mejorar el dolor y la función en
lugar de "curar" la condición del paciente.

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