570379

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Artículo de investigación2015
CRE0010.1177/0269215515570379Rehabilitación ClínicaSearle et al.

CLÍNICO
Artículo REHABILITACIÓN

Rehabilitación clínica 2015,

Intervenciones con ejercicios para el

vol. 29(12) 1155–1167 ©
El(los) autor(es) 2015
Reimpresiones y permisos:

tratamiento del dolor lumbar crónico: sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav

DOI: 10.1177/0269215515570379

una revisión sistemática y un cre.sagepub.com

metanálisis de ensayos controlados

aleatorios

Ángela Searle1, Martín Spink1, Alan Ho2

y Vivienne Chuter1,3

Resumen
Objetivo:Determinar, para adultos con dolor lumbar crónico, qué intervenciones de ejercicios son las más efectivas para
reducir el dolor en comparación con otros tratamientos.
Fuentes de datos:Se realizó una búsqueda en MEDLINE, CINAHL, EMBASE, SPORTDiscus, PsycINFO y The
Cochrane Library hasta octubre de 2014.
Métodos de revisión:Se realizaron búsquedas en las bases de datos de informes publicados de ensayos aleatorios que
investigaron el tratamiento del dolor lumbar crónico de origen no específico con una intervención de ejercicio. Dos autores
revisaron y seleccionaron de forma independiente los ensayos pertinentes. La calidad metodológica se evaluó mediante la
herramienta de Downs y Black.
Resultados:Cuarenta y cinco ensayos cumplieron los criterios de inclusión y treinta y nueve se incluyeron en el metanálisis. El
metanálisis combinado reveló un dolor lumbar crónico significativamente menor con los grupos de intervención que usaron
ejercicio en comparación con un grupo de control u otro grupo de tratamiento (Desviación media estándar (SMD) = -0,32, IC 95%
-0,44 a -0,19,PAGS<0,01). El análisis de subgrupos exploratorios separados mostró un efecto significativo para los programas de
fuerza/resistencia y coordinación/estabilización.
Conclusiones:Nuestros resultados encontraron un efecto beneficioso para los programas de ejercicios de fuerza/
resistencia y coordinación/estabilización sobre otras intervenciones en el tratamiento del dolor lumbar crónico y que los
programas de ejercicios cardiorrespiratorios y combinados son ineficaces.

Palabras clave

Dolor lumbar crónico, ejercicio, revisión sistemática, metanálisis

Recibido: 3 de junio de 2014; aceptado: 20 de diciembre de 2014

1Disciplina de Podología, Universidad de Newcastle, NSW, Autor correspondiente:

Australia Angela Searle, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Salud,
2Escuela de Psicología, Facultad de Ciencias y Tecnología de la Universidad de Newcastle, 10 Chittaway Road, Ourimbah NSW 2258,
Información, Universidad de Newcastle, NSW, Australia Australia.
3 Centro Prioritario de Investigación sobre Actividad Física y Nutrición, Correo electrónico: Angela.Searle@newcastle.edu.au

Universidad de Newcastle, Australia

1156
Introducción
El dolor lumbar es un problema extremadamente común
que se estima que afecta hasta el 70% de los adultos.1En
hasta el 85% de todos los casos de dolor lumbar, el
mecanismo del dolor no se comprende bien y se clasifica
como inespecífico, es decir, de origen desconocido.2
Sin embargo, se entiende que la lumbalgia tiene una
etiología multifactorial con características individuales
(edad, condición física), factores psicosociales (estrés,
ansiedad y depresión) y factores laborales (trabajo
físico pesado, movimientos de flexión y torsión y
vibración) implicados en su desarrollo. .3,4El
tratamiento del dolor lumbar crónico es difícil y
muchas de las intervenciones establecidas tienen una
eficacia limitada.5
Hay alguna evidencia de una revisión Cochrane que
muestra que el ejercicio es efectivo para reducir
levemente el dolor y mejorar la función física en pacientes
con dolor lumbar crónico inespecífico.6Esta evidencia se
refleja en una revisión bibliográfica reciente de las pautas
nacionales e internacionales actuales para el dolor
lumbar crónico que recomiendan de manera consistente
la terapia con ejercicios como tratamiento para el dolor
lumbar crónico.7Se ha propuesto el ejercicio para mejorar
la fuerza de la espalda, la flexibilidad, el rango de
movimiento y la condición física,4,8y para proporcionar
una mejora aguda en el estado de ánimo y protección
contra la depresión.9Sin embargo, como se ha señalado
en varias revisiones, la implementación clínica de las
guías es difícil debido a la amplia variedad de
intervenciones de ejercicio utilizadas, el efecto de las
cointervenciones, recomendaciones inconsistentes con
respecto a la intensidad y duración del ejercicio requerido
y datos insuficientes sobre ejercicios particulares. tipos de
ejercicio7,10,11En la actualidad, la función del ejercicio y si
los ejercicios específicos son beneficiosos son inciertos.
Una revisión buscó informar mejor la práctica clínica
mediante la identificación de características particulares
del ejercicio, como el estiramiento o la supervisión, que
disminuyen el dolor y mejoran la función en adultos con
dolor lumbar crónico inespecífico.12No hay revisiones
sistemáticas recientes que proporcionen a los médicos
información sobre qué grupos o tipos de intervenciones
de ejercicio son más eficaces. El objetivo de este análisis
es revisar sistemáticamente la literatura actual y
determinar para adultos con baja crónica no específica
Rehabilitación Clínica 29(12)
dolor lumbar qué tipo de intervenciones de ejercicios
independientes son más efectivas para reducir el dolor en
comparación con otra intervención o una intervención de
control, y evaluar los resultados del estudio mediante un
metanálisis cuando corresponda.
Métodos
Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas de
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SPORTDiscus, PsycINFO y The
Cochrane Library desde el inicio hasta el 30 de octubre de
2014. Los términos de búsqueda utilizados fueron dolor de
espalda, dolor de espalda, lumbago, ejercicio, tren,
rehabilitación, estabilización, fuerza, tronco, central, motora,
espinal o pélvica (Apéndice 1). No se utilizaron restricciones
de idioma. También se realizaron búsquedas en las listas de
referencias de los ensayos incluidos, las guías clínicas y los
artículos de revisión.
En esta revisión sólo se incluyeron los informes
publicados de ensayos controlados aleatorios que
investigaron el tratamiento del dolor lumbar crónico de
origen inespecífico con otra intervención o intervención
de control. A los fines de esta revisión, la definición de
dolor lumbar crónico es el dolor y la incomodidad,
localizados por debajo del margen costal y por encima de
los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor en la
pierna que ha estado presente durante tres meses o más.
13El dolor lumbar crónico inespecífico se define además
como dolor lumbar crónico no atribuido a una patología
específica conocida y reconocible (p. ej., infección, tumor,
osteoporosis, espondilitis anquilosante, fractura, proceso
inflamatorio, síndrome radicular o síndrome de cauda
equina).13
Las intervenciones de ejercicio se definieron como actividades
planificadas, estructuradas y repetitivas que dan como resultado el
movimiento corporal y el gasto de energía mediante la activación
de los músculos esqueléticos.14También se requería que los
ensayos informaran una medida de resultado para el dolor
lumbar.
Se excluyeron los estudios si los individuos involucrados
tenían dolor lumbar agudo o subagudo o dolor lumbar
crónico causado por patologías o condiciones específicas.
También se excluyeron los estudios en los que no se pudo
aislar el efecto del ejercicio, ya que se administró como parte
de un Programa de escuela de espalda o un programa
multidisciplinario. Los programas multidisciplinarios se
definieron como aquellos en los que el ejercicio
Searle et al.
combinado con manipulaciones, movilizaciones,
psicología, asesoramiento, entrenamiento de base
cognitiva o ergonomía.
Un revisor realizó las búsquedas electrónicas (AS). Dos
revisores (AS y VC) evaluaron de forma independiente los
títulos y los resúmenes. Los desacuerdos se resolvieron por
consenso y un tercer revisor cuando fue necesario (MS). Se
utilizó un formulario estandarizado de extracción de datos
para recopilar las características de la población, los criterios
de inclusión y exclusión de los ensayos, los detalles de la
intervención, los datos de los resultados y las conclusiones
generales de cada ensayo.
Dos revisores (AS, VC) realizaron de forma independiente
la evaluación metodológica. La calidad metodológica se
evaluó mediante una versión modificada del Índice de calidad
descrito por Downs y Black.15Se simplificó la pregunta final
(pregunta 27), que se califica en una escala de 0 a 5, y se
asignó una puntuación de 0 o 1 dependiendo de si el ensayo
informó un cálculo del poder estadístico o del tamaño de la
muestra. Por lo tanto, nuestro índice modificado podría dar
como resultado una puntuación entre 0 y 28, donde una
puntuación más alta refleja una calidad metodológica
superior.
Se realizó un metanálisis para comparar las medidas de
resultado relacionadas con el dolor entre una intervención de
ejercicio y otros métodos de tratamiento. Todos los análisis
de datos se realizaron utilizando el software STATA versión
12.1. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios ya que se cree
que las suposiciones subyacentes son más adecuadas para
tratar la heterogeneidad clínica de la literatura sobre el dolor
de espalda.dieciséisSe calcularon las diferencias de medias
estandarizadas (DME) donde se usaron diferentes escalas
para medir los resultados de dolor continuo y se usó una
corrección g de Hedges para reducir el sesgo.17Se consideró
que un tamaño del efecto mayor o igual a 0,8 representaba
un efecto grande, 0,5 un efecto moderado y 0,2 un efecto
pequeño.18
La heterogeneidad estadística entre los estudios se evaluó
mediante el uso de Q e I2estadística, y para esta revisión las
puntuaciones de heterogeneidad se interpretaron como bajas
(25%), moderadas (50%) y altas (75%).19Como las pruebas de
heterogeneidad tienden a tener un poder más bajo, PAGS<0,1
se utiliza para indicar heterogeneidad en lugar de PAGS<0,05.
20
Debido a que algunos estudios compararon múltiples
intervenciones de ejercicios con un solo grupo de control,
realizamos un análisis exploratorio de subgrupos, basado en
1157
en los tipos de ejercicio descritos por el Colegio
Americano de Medicina Deportiva (ACSM),21determinar
las intervenciones de ejercicio más efectivas para el
tratamiento del dolor lumbar crónico. Las pruebas se
separaron en cuatro grupos: pruebas de coordinación/
estabilización, fuerza/resistencia, cardiorrespiratorias y
combinadas. El grupo de fuerza/resistencia incluyó
ensayos que utilizaron los movimientos de los principales
grupos musculares para mejorar la fuerza, mientras que
el grupo de coordinación/estabilización incluyó
programas con componentes de equilibrio, agilidad,
coordinación, marcha y propioceptivos. El grupo
cardiorrespiratorio usó ejercicio regular, decidido y
continuo que involucró a los principales grupos
musculares. El grupo combinado comprendía programas
de ejercicio con múltiples componentes, como
fortalecimiento, estiramiento, resistencia y
entrenamiento aeróbico. Este grupo incluía modalidades
como yoga, pilates y cesárea (una terapia de postura y
movimiento de todo el cuerpo).22Se utilizó la lista de
verificación PRISMA para verificar la calidad de los
informes del metanálisis.
Resultados
La búsqueda inicial en la base de datos dio como resultado un
total de 1757 citas, de las cuales 149 eran apropiadas para
una revisión completa (Figura 1). Después de la revisión, se
incluyeron 45 ensayos (material complementario Tabla 1),
mientras que 76 ensayos fueron rechazados sobre la base de
los criterios de exclusión (Apéndice 2), y 28 ensayos que
compararon dos o más tipos de ejercicio fueron rechazados
porque no se pudo determinar el efecto general del ejercicio.
aislado (Apéndice 2). Los 45 ensayos que evaluaron la
efectividad de las intervenciones con ejercicios para el dolor
lumbar crónico incluyeron un total de 4462 participantes con
edades entre 30 y 63 años (material complementario Tabla 1).
Los ensayos duraron entre 1,5 y 18 semanas. La mayoría de
las intervenciones de ejercicio (norte=40) fueron programas
supervisados. Las comparaciones incluyeron lista de espera o
actividades habituales, atención médica general,
electroterapias (ultrasonido, láser) y terapias de manipulación
(fisioterapia, masajes, osteopatía).
Los Downs y Black modificados15las puntuaciones del
índice de calidad oscilaron entre el 54 % y el 96 % (media = 76
%) (Apéndice 3). Trece de los ensayos no proporcionaron
1158
Figura 1.Diagrama de flujo de inclusión o exclusión de revisión sistemática.
detalles del método de asignación al azar utilizado, y poco
más de la mitad de los ensayos informaron cálculos de poder
estadístico para detectar cambios relevantes entre los grupos.
Sólo once de los ensayos proporcionaron detalles de
cualquier evento adverso relacionado con las intervenciones
de ejercicios. Doce ensayos adicionales no informaron los
detalles del cumplimiento de la intervención de ejercicios y
algunos señalaron que la monitorización del cumplimiento de
los componentes domiciliarios de la intervención de ejercicios
fue particularmente difícil. Dos ensayos requirieron que los
participantes firmaran acuerdos por escrito para realizar los
ejercicios en el hogar y once ensayos se basaron
Rehabilitación Clínica 29(12)
sobre el autoinforme de la adherencia, mientras que diez ensayos
no informaron sobre la adherencia en el hogar.
Como se encontró que las intervenciones y las medidas de
resultado de los estudios eran similares, se consideró
apropiado realizar un metanálisis. Se excluyeron cuatro
estudios porque no informaron suficientes detalles para
calcular los tamaños del efecto23,24o utilizado métodos
estadísticos no paramétricos.25,26Después de completar el
metanálisis inicial, dos estudios atípicos27,28con grandes
resultados positivos se excluyeron porque aumentaron la
heterogeneidad y pueden haber tenido una influencia
desproporcionada en el análisis. Por lo tanto, 39 estudios
Searle et al. 1159

año de %
nombre del estudio estudiar ES (95% IC) Peso
Alí et al. (2006) 0,14 (-0,47, 0,75) 2.02
Cairns et al. (2006) 0,04 (-0,35, 0,44) 2.74
Cho et al. (2014) - 2,27 (-3,08, -1,47) 1.51
Chown et al. (2008) 0,05 (-0,46, 0,56) 2.33
Costa et al. (2009) - 0,63 (-0,96, -0,31) 3.00
Critchley et al. (2007) - 0,09 (-0,43, 0,24) 2.96
Cuesta-Vargas et al. (2011) - 0,09 (-1,09, 0,90) 1.15
Donaldson et al. (1994) - 0,38 (-0,72, -0,03) 2.93
Ferrería et al. Gen vs. SMT (2009) 0,04 (-0,29, 0,36) 2.99
Ferreria et al. Motor vs. SMT (2009) 0,00 (-0,33, 0,33) 2.96
Galantino et al. (2004) - 0,13 (-0,43, 0,17) 3.09
Gladwell et al. (2006) - 0,56 (-1,08, -0,03) 2.29
Goldby et al. (2006) - 0,17 (-0,52, 0,17) 2.93
Gur et al. (2003) 0,11 (-0,37, 0,58) 2.46
Harts et al. (2008) - 0,14 (-0,67, 0,40) 2.24
Hildebrandt et al. (2001) - 0,12 (-0,50, 0,26) 2.78
Jackson et al. (2011) - 0,77 (-1,40, -0,13) 1,95
Jousset et al. (2004) - 0,49 (-0,92, -0,05) 2.61
Kankaanpaa et al. (1999) - 0,95 (-1,58, -0,31) 1.94
Kell et al. (2011) - 0,24 (-0,53, 0,06) 3.11
Kell et al. AT frente a C (2009) 0,00 (-0,89, 0,89) 1.32
Kell et al. RT frente a C (2009) - 2,14 (-3,28, -1,01) 0,95
Kofotolis et al. (2006) - 0,30 (-0,74, 0,15) 2.56
Koldas et al. (2008) 0,05 (-0,50, 0,60) 2.21
Macedo et al. (2012) 0,00 (-0,30, 0,30) 3.09
Machado et al. (2007) - 0,09 (-0,79, 0,61) 1.77
Manion et al. (2001) - 0,04 (-0,40, 0,33) 2.85
Masharaui et al. (2013) - 1,58 (-2,29, -0,87) 1.74
McIlveen et al. (1998) - 0,67 (-1,61, 0,26) 1.25
Nassif et al. (2011) - 0,16 (-0,61, 0,29) 2.55
Parque et al. (LSE - CG) (2013) - 0,85 (-1,87, 0,17) 1.11
Park et al. (NWE - CG) (2013) - 0,11 (-1,09, 0,87) 1.17
Roche et al. (2007) 0,09 (-0,25, 0,43) 2.94
Shaughnessy et al. (2004) - 0,94 (-1,33, -0,56) 2.77
Shermann et al. (2005) - 0,65 (-1,09, -0,22) 2.60
Smeet et al. (2006) - 0,09 (-0,40, 0,23) 3.03
Smith et al. (2011) - 0,45 (-1,11, 0,22) 1.86
Steele et al. (2013) - 1,69 (-2,69, -0,69) 1.14
Tortensen et al. ex vs fisio (1998) - 0,17 (-0,51, 0,16) 2.96
Tortensen et al. uno mismo vs. (1998) 0,51 (0,17, 0,85) 2.94
fisio Turner et al. (1990) - 0,18 (-0,66, 0,31) 2.43
Vicente et al. (2013) - 0,66 (-1,05, -0,28) 2.77
Williams et al. (2005) - 0,55 (-1,16, 0,05) 2.03
Global (I-cuadrado = 70,1 %, p = 0,000) - 0,32 (-0,44, -0,19) 100.00
NOTA: Los pesos son del análisis de efectos aleatorios

- 3.28 0 3.28
favorece el ejercicio favorece el control

Figura 2.Forest plot del tratamiento del dolor lumbar crónico con ejercicio vs otras intervenciones.

con 4109 participantes se incluyeron en el metanálisis (Figura
2). La mayoría de los estudios, 30 de 39 (76,9 %), mostraron
un resultado positivo a favor de los grupos de ejercicio que
resultaron en dolor lumbar crónico inferior. Se encontró un
efecto pequeño (DME = -0,32, IC del 95 %: -0,44 a -0,19) en los
grupos de intervención que usaron ejercicio en comparación
con otros tratamientos/control. La asimetría que se muestra
en el gráfico en embudo de Copas sugirió que estaba
presente algún sesgo potencial; sin embargo, el efecto
resumen después de los ajustes aún fue significativo (DME =
-0,15, IC95%: -0,25 a -0,05) sin un sesgo de publicación
residual significativo presente (PAGS>0.1).
Determinar las intervenciones de ejercicio más
efectivas para el tratamiento del dolor lumbar crónico
se realizó un análisis exploratorio de subgrupos
basado en los tipos de ejercicio descritos por el
American College of Sports Medicine (ACSM).21
Los ensayos se separaron en cuatro grupos: coordinación/
estabilización (norte=12), fuerza/resistencia (norte=11),
cardiorrespiratorio (norte=6) y ensayos combinados (norte
=14). Algunos de los ensayos aparecen en dos subgrupos.
Estos ensayos tenían dos o más grupos de intervención que
se compararon con otra intervención o control, y los grupos
de intervención separados se asignaron a diferentes análisis
de subgrupos según lo determinado por los agrupamientos
de ejercicio.
Doce ensayos con 1343 participantes se incluyeron
en el ejercicio de coordinación/estabilización
1160 Rehabilitación Clínica 29(12)

año de %
nombre del estudio estudiar ES (95% IC) Peso

Alí et al. (2006) 0,14 (-0,47, 0,75) 7.40

Cairns et al. (2006) 0,04 (-0,35, 0,44) 9.05

Cho et al. (2014) - 2,27 (-3,08, -1,47) 5.99

Costa et al. (2009) - 0,63 (-0,96, -0,31) 9.57
Critchley et al. (2007) - 0,09 (-0,43, 0,24) 9.48
Donaldson et al. (1994) - 0,38 (-0,72, -0,03) 9.43

Ferrería et al. Motor frente a SMT (2009) 0,00 (-0,33, 0,33) 9.49
Goldby et al. (2006) - 0,17 (-0,52, 0,17) 9.42
Macedo et al. (2012) 0,00 (-0,30, 0,30) 9.73
Masharaui et al. (2013) - 1,58 (-2,29, -0,87) 6.64
Parque et al. (LSE - GC) (2013) - 0,85 (-1,87, 0,17) 4.69

Shaughnessy et al. (2004) - 0,94 (-1,33, -0,56) 9.12

Global (I-cuadrado = 83,2%, p = 0,000) - 0,47 (-0,77, -0,18) 100.00

NOTA: Los pesos son del análisis de efectos aleatorios

- 3,08 0 3.08
favorece el ejercicio favorece el control

Figura 3.Forest plot del tratamiento del dolor lumbar crónico con ejercicio de coordinación/estabilización.

metanálisis de subgrupos de ensayos (Figura 3). El
análisis demostró un efecto pequeño pero significativo
(SMD=-0,47, IC 95%: -0,77 a -0,18) aunque hubo una gran
heterogeneidad (I2=83,2%, PAGS<0,01). El grupo de
tratamiento de coordinación/estabilización generalmente
mostró un efecto positivo; ocho de los doce ensayos
informaron resultados que favorecen la intervención con
ejercicios sobre el tratamiento de control.29-36Sin
embargo, solo cinco de estos ensayos informaron
resultados con significación estadística (Costa et al.29
(DME=-0,63, IC 95%: -0,96 a -0,31), Donaldson et al.31
(DME=-0,38, IC 95%: -0,72 a
- 0,03), Shaughnessy et al.33(DME=-0,94, IC 95%:
-1,33 a -0,56), Cho et al.35(DME=-2,27, IC 95%:
- 3,08 a -1,47), Masharawi et al.36(DME = -1,58, IC
95%: -2,29 a -0,87)).
Once ensayos con 885 participantes se incluyeron en
el metanálisis del subgrupo de ensayos de ejercicios de
fuerza/resistencia (Figura 4). El análisis demostró un
efecto pequeño pero significativo (SMD=-0,50, IC 95 %:
-0,77 a -0,24) con heterogeneidad moderada (I2=66,4%,
PAGS<0,01). La fuerza/resistencia
el grupo de tratamiento en general también mostró un efecto
positivo, con diez de los once ensayos que informaron
resultados que favorecen la intervención de ejercicios sobre el
tratamiento de control.37-46Sin embargo, sólo cinco de estos
ensayos informaron resultados con significación estadística.
(Jackson et al.38(DME=-0,77, IC 95%: -1,40 a
- 0,13), Kanaanpaa et al.39(DME=-0,95, IC 95%:
-1,58 a -0,31), Kell et al.40grupo resistencia vs
control (DME=-2,14, IC 95%: -3,28 a -1,01), Vincent
et al.46(SMD=-0,66, IC 95%: -1,05 a -0,28), Steele et
al.45(DME = -1,69, IC 95% -2,69 a -0,69)).
Se incluyeron seis ensayos con 469 participantes en el
metanálisis del subgrupo de ensayos de ejercicios
cardiorrespiratorios (Figura 5). Tres de los ensayos mostraron
resultados que favorecen la intervención de ejercicios sobre el
tratamiento de control,47-49pero ninguno de estos tres
ensayos informó resultados con significación estadística. El
análisis no demostró ningún efecto significativo (SMD=-0,04,
IC 95 %: -0,31 a 0,39) con heterogeneidad moderada presente
(I2=47,4%,PAGS=0,09).
Catorce ensayos con 1566 participantes se incluyeron
en el subgrupo de ensayos de ejercicios combinados
Searle et al. 1161

año de %
nombre del estudio estudiar ES (95% IC) Peso

Gur et al. (2003) 0,11 (-0,37, 0,58) 10.25

Harts et al. (2008) - 0,14 (-0,67, 0,40) 9.37

Jackson et al. (2011) - 0,77 (-1,40, -0,13) 8.16
Kankaanpaa et al. (1999) - 0,95 (-1,58, -0,31) 8.16
Kell et al. (2011) - 0,24 (-0,53, 0,06) 12.87

Kell et al. RT contra C (2009) - 2,14 (-3,28, -1,01) 4.04

Kofotolis et al. (2006) - 0,30 (-0,74, 0,15) 10.69

Smith et al. (2011) - 0,45 (-1,11, 0,22) 7.82

Steele et al. (2013) - 1,69 (-2,69, -0,69) 4.83
Tortensen et al. ex vs fisio (1998) - 0,17 (-0,51, 0,16) 12.29

Vicente et al. (2013) - 0,66 (-1,05, -0,28) 11.52

Global (I-cuadrado = 66,4 %, p = 0,001) - 0,50 (-0,77, -0,24) 100.00

NOTA: Los pesos son del análisis de efectos aleatorios

- 3.28 0 3.28
favorece el ejercicio favorece el control

Figura 4.Forest plot del tratamiento del dolor lumbar crónico con ejercicios de fuerza/resistencia.

año de %

nombre del estudio estudiar ES (95% IC) Peso

Cuesta-Vargas et al. (2011) - 0,09 (-1,09, 0,90) 9.26

Kell et al. AT contra C (2009) 0,00 (-0,89, 0,89) 10.86

Koldas et al. (2008) 0,05 (-0,50, 0,60) 19.66

McIlveen et al. (1998) - 0,67 (-1,61, 0,26) 10.17

Tortensen et al. yo contra fisio (1998) 0,51 (0,17, 0,85) 28.05

Turner et al. (1990) - 0,18 (-0,66, 0,31) 22.00

Global (I-cuadrado = 47,4 %, p = 0,090) 0,04 (-0,31, 0,39) 100.00

NOTA: Los pesos son del análisis de efectos aleatorios

- 1.61 0 1.61
favorece el ejercicio favorece el control

Figura 5.Forest plot del tratamiento de la lumbalgia crónica con ejercicio cardiorrespiratorio.
1162 Rehabilitación Clínica 29(12)

año de %
nombre del estudio estudiar ES (95% IC) Peso

Chown et al. (2008) 0,05 (-0,46, 0,56) 5.12

Ferrería et al. Gen frente a SMT (2009) 0,04 (-0,29, 0,36) 10.75
Galantino et al. (2004) - 0,13 (-0,43, 0,17) 12.14
Gladwell et al. (2006) - 0,56 (-1,08, -0,03) 4.92
Hildebrandt et al. (2001) - 0,12 (-0,50, 0,26) 8.34
Jousset et al. (2004) - 0,49 (-0,92, -0,05) 6.85
Machado et al. (2007) - 0,09 (-0,79, 0,61) 2.94
Manion et al. (2001) - 0,04 (-0,40, 0,33) 9.00
Nassif et al. (2011) - 0,16 (-0,61, 0,29) 6.45
Parque et al. (NWE - CG) (2013) - 0,11 (-1,09, 0,87) 1.55
Roche et al. (2007) 0,09 (-0,25, 0,43) 10.04
Shermann et al. (2005) - 0,65 (-1,09, -0,22) 6.84
Smeet et al. (2006) - 0,09 (-0,40, 0,23) 11.23
Williams et al. (2005) - 0,55 (-1,16, 0,05) 3.82
Global (I-cuadrado = 18,5 %, p = 0,252) - 0,16 (-0,29, -0,04) 100.00

NOTA: Los pesos son del análisis de efectos aleatorios

- 1.16 0 1.16
favorece el ejercicio favorece el control

Figura 6.Forest plot del tratamiento de la lumbalgia crónica con ejercicio combinado.

metanálisis (Figura 6). El análisis no demostró
ningún efecto significativo (SMD=-0,16, IC 95 %:
-0,29 a -0,04) y baja heterogeneidad (I2=18,5%, PAGS=0,25). El
grupo de tratamiento con ejercicios combinados
generalmente mostró un efecto positivo, y 11 de los 14
ensayos informaron resultados que favorecen la intervención
con ejercicios sobre el tratamiento de control.34,50-59Sin
embargo, solo tres de estos ensayos informaron resultados
con significación estadística (Gladwell et al.51(DME=-0,56, IC
95%: -1,08 a -0,03), Jousset et al.53(DME=
- 0,49, IC 95%: -0,92 a -0,05), Sherman et al.57
(DME=-0,65, IC 95%: -1,09 a -0,22).
Discusión
Según los resultados combinados de estos ensayos
controlados aleatorios de calidad moderada a alta, el ejercicio
tiene un beneficio pequeño pero significativo para el
tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico y es más
eficaz que las terapias conservadoras. Este hallazgo actual es
consistente con el consejo proporcionado en las guías
actuales sobre el dolor lumbar.6,60sin embargo, el
la falta de consistencia en los resultados después de la
intervención con ejercicios hace que la implementación clínica
de esta recomendación sea un desafío. La variabilidad en la
eficacia clínica de los programas de ejercicios puede estar
asociada con varios factores, incluida la amplia variedad de
intervenciones de ejercicios disponibles, el uso de programas
supervisados o no supervisados, la adherencia del paciente a
los programas de ejercicios, recomendaciones inconsistentes
con respecto a la intensidad y duración del ejercicio requerido
y características heterogéneas. de pacientes con dolor lumbar
crónico.
Para ayudar a los médicos a asesorar a los pacientes
sobre el tipo de intervención de ejercicios más eficaz para
el dolor lumbar crónico, se realizó un análisis exploratorio
de subgrupos que agrupó las intervenciones de ejercicios
por tipo de ejercicio y examinó su eficacia. Según los
resultados de este análisis, se observó un efecto pequeño
pero significativo para las intervenciones de ejercicios de
fuerza/resistencia y coordinación/estabilización. Aunque
nuestro metanálisis sugiere que estas deberían ser las
opciones de tratamiento preferidas, los ensayos incluidos
difirieron en
Searle et al.
duración, intensidad y método de entrenamiento y se
desconoce cómo estos factores pueden afectar los resultados.
El mayor tamaño del efecto de todos los grupos de
ejercicios se observó en las pruebas de fuerza/resistencia que
se concentraron en todo el cuerpo y el tronco. El dolor lumbar
crónico se asocia con alteración de los patrones de activación
muscular y debilidad y aumento de la fatigabilidad de los
músculos del tronco y de las extremidades.61Se cree que estas
deficiencias pueden provocar una pérdida de estabilidad
lumbar y lesiones recurrentes en la columna lumbar. Algunos
estudios han demostrado que ningún músculo individual es
clave para lograr la estabilidad de la columna lumbar62,63y en
base a esto se han hecho recomendaciones para que los
programas de rehabilitación involucren a toda la musculatura
espinal.63Los resultados de nuestro análisis de subgrupos
muestran un respaldo preliminar para los ejercicios dirigidos
a múltiples grupos musculares. El mayor tamaño del efecto
asociado con los programas de fuerza/resistencia puede
deberse a la amplia gama de músculos entrenados y las
mejoras en la fuerza muscular, la potencia y las capacidades
funcionales observadas después del entrenamiento de
resistencia.64
Los programas de ejercicios de coordinación/
estabilización de esta revisión generalmente se centraron en
el fortalecimiento de los músculos considerados esenciales
para la estabilidad central, incluidos el multífido lumbar y el
transverso del abdomen.65,66Existe evidencia de que estos
músculos contribuyen a la estabilidad lumbo-pélvica y la
rigidez segmentaria y ayudan con el soporte de la columna
cuando se desafía la estabilidad.sesenta y cincoLas personas con
dolor lumbar crónico han demostrado una activación
retardada o disminuida de estos músculos.66,67y una pérdida
de la activación tónica normal del transverso del abdomen
durante la marcha y el movimiento de las extremidades.68
Se postula que la disfunción de estos músculos conduce a una
disminución del soporte para la columna lumbar y un aumento del
estrés y la carga sobre las articulaciones y los ligamentos de la
columna.66Los estudios han demostrado que el entrenamiento
motor aislado del músculo transverso del abdomen provoca un
inicio más temprano de la activación del músculo transverso del
abdomen y un patrón de activación más constante que se
aproxima a las respuestas observadas en individuos sanos.69Este
control motor mejorado durante las tareas funcionales puede
contribuir a la reducción del dolor.
Los participantes en los ensayos de ejercicios combinados
realizaron programas que incluían componentes de fuerza,
resistencia, estiramiento y aeróbicos. Deficiencias
1163
en la fuerza del tronco, la flexibilidad y la resistencia están
presentes en muchas personas con dolor lumbar crónico,8
por lo tanto, se esperaría que un programa de ejercicios
que aborde estas deficiencias conduzca a una mejoría en
los síntomas. Sin embargo, ninguna modalidad en
particular mostró resultados consistentes, y los tres
ensayos que mostraron resultados con significación
estadística51,53,57utilizaron pilates, un programa de
ejercicios individualizado y yoga respectivamente.
Esta revisión encontró que los programas de ejercicios
cardiorrespiratorios no mostraron ningún efecto en la
reducción del dolor lumbar crónico. Estudios previos70,71han
demostrado que las personas con dolor lumbar crónico tienen
niveles de condición física más bajos que los sujetos sanos. Si
este es el caso, las intervenciones cardiorrespiratorias en esta
revisión pueden haber sido de duración o intensidad
insuficientes para tener un efecto terapéutico. Directrices del
ACSM72recomiendan que se lleve a cabo un programa
cardiorrespiratorio de 3 a 5 veces por semana, durante 20 a
60 minutos y que un período de tiempo de 15 a 20 semanas
es apropiado para evaluar la eficacia de una intervención. Sólo
dos de los seis ensayos incluidos en nuestro análisis
cumplieron con estos requisitos. El uso de medidas de dolor
lumbar para determinar la eficacia del tratamiento en esta
revisión también puede haber afectado el resultado
relacionado con el ejercicio cardiorrespiratorio. Una revisión
anterior6ha indicado que algunas modalidades de ejercicio
pueden tener un mayor impacto en resultados particulares,
por ejemplo, los ejercicios de estiramiento demostraron una
mayor mejora en los resultados del dolor, mientras que los
ejercicios de fortalecimiento fueron más efectivos para
mejorar los resultados funcionales. Puede darse el caso de
que el ejercicio cardiorrespiratorio tenga un mayor efecto
sobre las comorbilidades de la lumbalgia crónica, como la
calidad de vida y la depresión, o que no exista una correlación
entre la capacidad aeróbica y el dolor provocado por la
lumbalgia crónica.73
Nuestros hallazgos muestran que hay menos dolor lumbar
crónico en los grupos de intervención que utilizan una
intervención de ejercicio en comparación con otros tratamientos, y
que las intervenciones de fuerza/resistencia y coordinación/
estabilización tuvieron el mayor efecto en la reducción del dolor
asociado con el dolor lumbar crónico. Estos hallazgos pueden
combinarse con otras recomendaciones actuales, como el
asesoramiento para emprender un programa de grupo
estructurado y supervisado,74para ayudar mejor a los médicos al
recomendar ejercicio
1164
intervenciones a pacientes con dolor lumbar crónico. Se
requiere más evidencia con respecto a si grupos
particulares de pacientes podrían responder mejor a
ciertas intervenciones de ejercicio75ya que esto permitiría
a los médicos adaptar aún más las recomendaciones de
ejercicio para pacientes individuales.
Aunque esta revisión se diseñó para ser exhaustiva
con una estrategia de búsqueda sólida, es posible que no
se hayan identificado todos los estudios. Además, se
consideró que solo los ECA tenían niveles de evidencia
apropiados, por lo que se han excluido estudios con
niveles de evidencia menores, como las series de casos.
Los hallazgos también deben interpretarse en el contexto
de una serie de limitaciones específicas. En primer lugar,
la heterogeneidad presente tanto en las intervenciones
de ejercicios como en los participantes del ensayo puede
haber afectado los resultados. Las intervenciones de
ejercicios variaron de 1,5 a 18 semanas de duración. Es
posible que algunos de los marcos de tiempo fueran
demasiado cortos para un efecto terapéutico. Además, la
muestra podría haber estado sesgada ya que los
voluntarios reclutados por publicidad pueden tener un
mayor interés y compromiso con la intervención. En
segundo lugar, Si bien nuestro análisis de subgrupos se
basó en agrupaciones de las pautas del ACSM y tenía la
intención de que los médicos lo entendieran fácilmente,
esta categorización arbitraria puede haber afectado los
resultados. Finalmente, la evaluación del dolor como
única medida de resultado puede estar subestimando el
efecto de la intervención con ejercicios. un número de
investigadores76,77han notado que el dolor lumbar tiene
una amplia gama de impactos personales y sociales que
no siempre son captados adecuadamente por las
herramientas tradicionales de medición del dolor y los
síntomas. Recomiendan que las medidas de resultado en
la investigación del dolor de espalda se amplíen para
incluir variables relacionadas como el estado funcional, la
discapacidad laboral, el bienestar y la satisfacción con la
atención. Sin embargo, como los ensayos incluidos no
informaron un conjunto estándar de medidas de
resultado, no fue posible evaluar el efecto del ejercicio en
estos otros dominios.
De acuerdo con la evidencia actual, nuestros resultados
indican que hay un dolor lumbar crónico significativamente menor
en los grupos de intervención que utilizan una intervención de
ejercicio en comparación con otros tratamientos. Nuestro análisis
exploratorio de subgrupos también reveló
Rehabilitación Clínica 29(12)
que los programas de ejercicios que consisten en
coordinación o estabilización y fuerza o resistencia son
efectivos para reducir el dolor lumbar crónico, y que los
programas de ejercicios cardiorrespiratorios y combinados no
mostraron ningún efecto para reducir el dolor lumbar
crónico. Estos hallazgos exploratorios pueden ayudar a las
decisiones clínicas con respecto a las recomendaciones de
estrategias de ejercicio adecuadas para pacientes con dolor
lumbar crónico.
Mensajes clínicos
•• El ejercicio tiene un efecto beneficioso
sobre el dolor lumbar crónico en
comparación con otros tratamientos.
•• Nuestros resultados sugieren que los programas
que consisten en ejercicios de coordinación/
estabilización y fuerza/resistencia tienen un efecto
pequeño pero significativo en la reducción del
•• dolor lumbar. Según la evidencia actual, el
ejercicio cardiorrespiratorio no tiene efecto en la
reducción del dolor lumbar
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Fondos
Esta investigación no recibió una subvención específica de ninguna
agencia de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de
lucro.
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