PANITIA KEGIATAN

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(Islamic Association Of University Students)
CABANG PONOROGO
Sekretariat : Graha KAHMI Center (GKC), Keniten, Ponorogo. Telp : 082338448966

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LK II DAN LKK

BIODATA PESERTA

Nama lengkap :

Nama panggilan :

Tempat & tanggal lahir :

Alamat asal :

Alamat sekarang :

Jenis kelamin :

No Hp :

Email :

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Pendidikan sekarang :

a. Universitas :

b. Fakultas :

c. Jurusan :

d. Tahun masuk :

JENJANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA

a. Tahun:

b. Tahun:

c. Tahun:

PENGALAMAN ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

Internal HMI

NO Jabatan Tahun

1.

2.

3.

4.
 PANITIA KEGIATAN
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Islamic Association Of University Students)
CABANG PONOROGO
Sekretariat : Graha KAHMI Center (GKC), Keniten, Ponorogo. Telp : 082338448966

Eksternal HMI

NO Organisasi Jabatan Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

JENJANG TRAINING PERKADERAN DI HMI

Formal

LK-I Training: Tahun:

LK-II Training: Tahun:

LK-III Training: Tahun:

Non-Formal

Training: Tahun:

Training: Tahun:

Training: Tahun:

Motto Hidup:

Pas Photo
3x4 ……………, …………………2022

(NAMA & TANDA TANGAN)