BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
Hari/tanggal : Rabu, 1 Juni 2016
Jam : 09.00 WIB
Metode : wawancara, pemeriksaan fisik,studi dokumen
Sumber : klien, buku RM, bu Nur
Oleh : Rizky Putri Dermawanti

A. Identitas
1. Klien
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
Agama : Islam
Jemis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : BPSTW Budi Luhur
Suku : Jawa
Status perkawinan :-
Tanggal masuk :
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Hub. Dengan klien : Keluarga

B. Riwayat Masuk Panti

1. Alasan masuk panti
Ibu Nur mengatakan , Ny. S masuk PSTW Budi Luhur diantar oleh
tetangganya. Ny. S masuk BPSTW karena permintaan dari warga sekitar
dikarenakan Ny. S tidak mempunyai siapa-siapa lagi untuk me “rumat”
 2. Proses masuk panti
Klien mengatakan sebelum masuk BPSTW Budi Luhur dirinya tinggal di
rumah sendiri. Klien masuk ke BPSTW Budi Luhur diantar oleh kepala
dusun di rumahnya.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien tirah baring. Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari
hanya tiduran saja.
Klien mengatakan kaki kananya pegel-pegel dan sulit untuk digerakkan.
Klien mengatakan sudah tidak bisa duduk dan hanya tiduran saja. Kaki
kanan klien terlihat udem (pitting udem derajat 3)
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Data dari RM klien menunjukkan bahwa Ny. S memiliki riwayat jatuh
pada bulan Juni 2014. Data dari RM juga menunjukkan bahwa pada
tanggal 13 Mei 2015 kaki klien mulai bengkak.
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Klien mengatakan di keluarganya tidak ada penyakit menular maupun
keturunan seperti darah tinggi.
b. Genogram : Klien mengatakan dirinya 7 bersaudara namun klien
lupa anak yang ke berapa
Pola Kebiasaan
1. Aspek Fisik - Biologis
a. Pola nutrisi/metabolic
1) Intake makanan :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, dan
kadang sayur. Pemberian nutrisi pada klien dibantu oleh orang lain.
Klien terlihat makan habis hanya 5 sendok.
2) Intake cairan:
 Klien mengatakan minum dengan tempat minum yang sudah
disediakan di kasurnya. Klien minum terkadang denngan bantuan
orang lain. Klien minum air putih sedikit tapi sering ±200 mL sehari.
b. Pola eliminasi
1) Buang air besar :
Klien mengatakan b.a.b menggunakan diapers. Bila penuh, diapers
diganti oleh pertugas
2) Buang air kecil
Klien mengatakan b.a.k menggunakan diapers. Bila penuh, diapers
diganti oleh petugas
c. Pola Aktifitas Sehari – Hari
- Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, mandi dibantu oleh
orang lain dengan cara di lap.

Indeks KATZ tentang aktivitas kehidupan sehari – hari :

No. Kegiatan Keterangan Skor
1. Mandi Klien mampu berdiri dan berpindah, klien mampu mandi 0
sendiri
2. Berpakaian Klien mandiri dan menggunakan pakaian sendiri 0

3. Berpindah Klien mampu berpindah namun dengan jalan sedikit 0

kaku
4. Kontinen Klien menyatakan b.a.k kadang keluar darah 0
BAB/BAK
5. Makan Klien makan sendiri tanpa dibantu orang lain 0

6. Toileting Klien mampu b.a.k dan b.a.b tanpa dibantu orang lain 0
Skor : 0 (ketergantungan)

d. Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan sering terbangun saat tengah malam hari (nglilir).
2. Aspek Mental – Intelektual – Sosial – Spiritual
a. Konsep Diri
1) Identitas Diri
Klien menyatakan dirinya adalah orang yang sudah tua.
2) Ideal Diri
 Klien mengatakan sudah lama tinggal di panti dan pasrah dengan
keadaannya saat ini.
3) Gambaran Diri
Klien mengatakan mengetahui tentang keadaannya saat ini dan
pasrah dengan keadaannya.
4) Harga Diri
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat ini, klien
mengatakan ketidakberdayaannya saat ini karena dirinya yang
sudah tua
5) Peran Diri
Klien menyatakan tidak pernah berkomunikasi dengan sesama
klien di panti karena sudah tidak bisa apa-apa lagi.
b. Emosional
Klien mengatakan jarang tersinggung jika ada penghuni panti yang
menyinggungnya. Klien mengatakan jika ada penghuni panti yang
marah, biasanya klien diamkan saja dan mencoba memahami semua
sikap dan sifat yang dimiliki setiap penghuni panti.
c. Intelektual / Pengetahuan
Daya ingat sudah menurun
 Pengkajian fungsi kognitif menggunakan SPMSQ
No. Pertanyaan Jawaban B/S
1. Tanggal berapa hari ini ? Tidak tahu S

2. Hari apa sekarang ini ? Tidak tahu S

3. Apa nama tempat ini ? Tidak tahu S

4. Berapa nomor telepon anda ? Tidak tahu S

Dimana Alamat anda ?
5. Berapa umur anda ? 80 tahun B

6. Kapan Anda lahir ? Tidak tahu S

7. Siapa Presiden Indonesia yang Tidak tahu S

sekarang ?
8. Siapa presiden sebelumnya ? Tidak tahu S

9. Siapa nama kecil ibu anda ? Sakem B

10. Pengurangan 3 dari angka 20 Tidak tahu S

dan dikurangi 3 setiap bilangan
baru hingga nilai habis

Penilaian :
1 – 2 kesalahan : tidak mempunyai kerusakan intelektual
3 – 4 kesalahan : kerusakan intelektual ringan
5 – 7 kesalahan : kerusakan intelektual sedang
8– 10 kesalahan : kerusakan intelektual berat
Interpretasi hasil penilaian: kerusakan intelektual berat.
 d. Aman nyaman
Skala pengukuran Resiko jatuh Morse
Parameter Status /keadaan skor nilai Ket
Riwayat jatuh 3 Tidak pernah 0 Klien
bulan terakhir Pernah 25 mengatakan
0
belum pernah
terjatuh
Penyakit penyerta Ada 15 Kaki klien
(diagnosa Tidak ada 0 15 bengkak
sekunder)
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, 0 Klien tidak bisa
tidak dapat jalan , berjalan
kursi roda, bed rest
Tongkat penyangga 15 0
Kursi atau benda 30
lain untuk tumpuan
berjalan
Pemakaian infus Ya 20 Klien tidak
intravena/heparin 0 menggunakan
Tidak 0 infus
Cara berjalan Normal, tidak dapat 0 Klien nampak
jalan berjalan dengan
0 langkah kecil-
Lemah 10
kecil
Tengganggu 20
Status mental Menyadari 0 Klien
kelemahannya mengatakan
Tidak menyadari 15 dirinya sudah
0
kelemahannya lemah dan tak
selincah waktu
muda dulu
Jumlah
15

Tingkat Resiko Skor morse

Resiko rendah 0-24
Resiko sedang 25-44
Resiko tinggi >45
Interpretasi : Resiko rendah
e. Hubungan interpersonal
Klien mengatakan jarang ngobrol dengan teman satu wismanya
karena sudah tidak bisa apa-apa.
f. Sosial
APGAR Score : Sudah dikaji namun respon klien (-)
Selalu Kadang Hampir tdk
No. Pernyataan
(2) (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena
saya dapat membuat keluarga
atau teman menolong saat v
terjadi hal yang menyulitkan
(adaptasi)
2. Saya merasa puas dengan
cara keluarga atau teman
membicarakan hal dan V
masalah yang ada dengan
saya (Hubungan)
3. Saya merasa puas dengan
kenyataan bahwa keluarga
atau teman menerima dan
V
mendukung keinginan saya
untuk mencari arah kehidupan
aktifitas baru (pertumbuhan)
4. Saya merasa puas melihat
cara keluarga atau teman
mengekspresikan afeksi dan
V
respon mereka terhadap emosi
saya seperti marah, sedih
(Afeksi)
5. Saya merasa puas atas cara
teman menghabiskan waktu
bersama – sama (Pemecahan) V

Hasil Score 0
< 3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
4 – 6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah
> 6 : tidak terjadi disfungsi sosial
 Intrepretasi : Terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi

Skala Depresi Geriatri

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan V
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan V
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? V
4 Apakah anda sering merasa bosan? V
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap V
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan V
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar V
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada V
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah V
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini V
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan V
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? V
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada V
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik V
keadaannya daripada anda?
SKOR 8

Skor 10-15 : depresi berat

Skor 6-9 : depresi sedang
Skor 0-5 : depresi ringan
Intrepertasi data : Depresi sedang
 g. Support system
Klien mengatakan dirinya tidak memiliki suami dan dulu hanya tinggal
dengan kakaknya.
h. Aspek spiritual
Klien mengatakan ia beragama Islam.
D. Pemeriksaan fisik
1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Klien mengatakan kaki kanannya pegal-pegal. Kaki kanan klien terlihat
bengkak, pitting udem derajat 3.
TD : 80/50 mmHg
P : 20 x/m
N : 82 x/m
S : 36,5oC
2. Kepala :
a. Kepala : bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih dan sebagian
hitam, tidak tampak ketombe,tidak tampak kelainan pada kepala.
b. Mata : konjungtiva tidak pucat, tidak ada nyeri tekan
c. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
d. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
serumen,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi atau jejas
e. Mulut : Membran mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak sianosis,dan tidak lesi,tidak ada nyeri tekan.
3. Wajah : tidak tampak kelainan pada wajah.
4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid leher, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
5. Ekstrimitas :
 Atas : anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tidak tampak
edema.
Bawah : anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, tampak
edema di kaki kanan (pitting udem derajat 3)
- Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien. Lesi berwarna kemerahan,
tidak ada pus, tidak berbau, luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi
epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi,
lecet, atau lubang yang dangkal.)
6. Dada
Simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
II. Analisa Data
DATA MASALAH PENYEBAB
DS :
- Klien tirah baring. Klien Kerusakan Tirah baring
mengatakan sudah sulit untuk integritas kulit
duduk, setiap hari hanya tiduran
saja.

DO :
- Posisi tidur klien tampak sama
setiap saat (miring ke kiri)
- Punggung kanan klien tampak
kehitaman
- Terdapat lesi di pantat dan
paha kiri klien. Lesi berwarna
kemerahan, tidak ada pus, tidak
berbau.
- Luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II
(Hilangnya sebagian ketebalan
kulit meliputi epidermis dan
dermis. Luka superficial dan secara
klinis terlihat seperti abrasi, lecet,
atau lubang yang dangkal.)
DS : Kelemahan
- Klien mengatakan tidak bisa Defisit Perawatan
mandi sendiri Diri : Mandi dan
- Klien mengatakan mandi makan
dibantu oleh orang lain
- Klien mengatakan mandi di
tempat tidur dengan cara di lap
 oleh petugas
- Klien mengatakan tidak bisa
makan sendiri
DO :
- Indeks KATZ : 0
- Klien tidak dapat pergi ke kamar
mandi secara mandiri
- Klien tidak dapat mengeringkan
tubuh secara mandiri
- Klien tidak bisa memegang alat
makan secara mandiri
- Kekuatan Otot :
4 4

4 4
DS : Gangguan Kelemahan
- Klien mengatakan sudah tidak Mobilitas Fisik
bisa duduk
- Klien mengatakan segala
aktivitasnya dibantu
- Klien mengatakan kaki
kanannya keju-keju
DO :
- Posisi klien tampak sama setiap
hari
- Kaki kanan klien terlihat
bengkak (pitting udem derajat
3)
- Kaki kiri klien tampak kaku
- Kekuatan Otot :
4 4

- 4 4
III. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring ditandai dengan Klien tirah
baring. Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya tiduran
saja, Posisi tidur klien tampak sama setiap saat (miring ke kiri),Punggung
kanan klien tampak kehitaman, Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien.
Lesi berwarna kemerahan, tidak ada pus, tidak berbau, Luas lesi ±3 cm,
Klasifikasi Dekubitus Derajat II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi
epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti
abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.)
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kelemahan ditandai dengan Klien tirah
baring, Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya tiduran
saja, Posisi tidur klien tampak sama setiap saat (miring ke kiri), Punggung
kanan klien tampak kehitaman
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi dan makan b.d kelemahan ditandai
dengan Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, Klien mengatakan
mandi dibantu oleh orang lain, Klien mengatakan mandi di tempat tidur
dengan cara di lap oleh petugas, Indeks KATZ : 0, Klien mengatakan tidak
bisa makan sendiri, Klien tidak bisa memegang alat makan secara mandiri,
kekuatan otot semua ekstremitas : 3
 IV. Perencanaan
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
No Perencanaan
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1. Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB Jam15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kondisi integritas kulit 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 7x 7 jam 2. Berikan massase punggung 2. Massase punggung dapat melancarkan
kerusakan integritas kulit peredaran darah serta menjaga kelembapan
berkurang dengan kriteria hasil : kulit klien.
- Kulit punggung pasien 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
terlihat lebih lembab 3. Edukasi klien untuk lapor pada petugas serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Luka di pantat dan paha bila punggung mengalami luka/rasa terhadap kebutuhan makannya.
klien menunjukkan perih 4. Perawatan luka memggunakan NaCl
perbaikan. 4. Lakukan perawatan luka dengan NaCl merupakan cara yang tepat untuk mengatasi
tiap 2 hari sekali kerusakan integritas kulit yang dialami klien
5. Kolaborasi dengan pramurukti dalam 5. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
memenuhi kebutuhan integritas kulit 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap merawat klien secara intensif
lembab) Rizky
2 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan mobilisasi klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 7 x 7 jam, 2. Latih ROM pasif 2. ROM dapat mencegah kekakuan otot
gangguan mobilitas fisik dapat 3. Posiskan kaki kanan lebih tinggi dari 3. Posisi yang lnih tinggi dapat mengurangi
berkurang dengan kriteria jantung edema
- Udem pada kaki berkurang 4. Edukasi pada klien tetap bergerak 4. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
menjadi derajat 2 semampu klien (miring kanan-kiri) 5. Dokter dapat memberikan terapi farmakologi
- Ekstremitas klien menjadi 5. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan yang tepat untuk klien
lebih lemas (tidak kaku) udem pada kaki klien Rizky
Rizky

3. Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016

Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kebutuhan perawatan diri klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 1 x 7 jam 2. Bantu klien dalam memenuhi 2. Bantuan yang diberikan untuk klien dapat
diharapkan defisit perawatan perawatan mandinya memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
diri : mandi dapat teratasi 3. Edukasi klien untuk melapor pada 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
dengan kriteria petugas apabila badan sudah dirasa serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Klien mandi secara teratur, kotor/bau terhadap kebersihan dirinya.
2x sehari
4. Kolaborasi dengan pramurukti dalam 4. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
 - Klien tampak bersih pemenuhan perawatan diri (mandi) 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
- Diapers tidak penuh dan ketika praktikan tidak sedang berjaga merawat klien secara intensif
tidak berbau Rizky
Rizky
4. Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam15.30 WIB Jam15.30 WIB Jam15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kebutuhan perawatan makan klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 7 x 7 jam 2. Bantu klien dalam memenuhi 2. Bantuan yang diberikan untuk klien dapat
perawatan diri (makan) klien perawatan makannya memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
terpenuhi dengan kriteria : 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
- Klien makan 3x sehari 3. Edukasi klien untuk melapor pada serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Kebutuhan minum klien petugas apabila ingin makan/minum terhadap kebutuhan makannya.
terlayani 4. Kolaborasi dengan pramurukti dalam 4. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
pemenuhan perawatan diri (makan) 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
ketika praktikan tidak sedang berjaga merawat klien secara intensif
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Aziz, 2008. Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2. Jakarta; Salemba Medika
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume
2, EGC, Jakarta