Nomor Induk kependudukan — ¢ggq97282 5800 Persone! Registration Number ee rzauesen004 REPUBL Ki INDONESIA PENCATATAN SIPIL. REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONAL" Y INDONESIA KUTIPAN AIKTA KEMATIAN EXCERPT OF 1) “ATH CERTIFICATE Berdasarkan AktaKematien Nomor -1809-KM-(50220 21-0003 By virtue of Death Certiicate Numter ‘menucut std bahwadi RSUD PRINGSEWU ‘n accordance with state gaezette that in DELAPAN BELAS JANUAR on dato THE EIGHTEENTH OF ANUARY. tahun _DUA RIBU DUA PULUH SATU year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE DRS H. SYAMSUL BAHRI 4 person has deceased by name of Mi/Mrs/Miss labicdi © KEDONDONG bom in pada.tancgal DUA PULUH DELAPAN Mel on date ‘THE TWENTY-EIGHTH OF May tahun _SERIBU SEMBILAN RATUS LINA PULUH DEI PAN year NINETEENFIFTY-EIGHT ‘6 4-0 stikeluarkan Di PESAWARAN T exce pt is issued 2.4 wTanugal LIMA FEBRUARI DUA RIBU DUA PULUH SATU On sane F FEBRUARY TWO THOUSAND AND TWEN' ons BREE a BE cil © PESAWARAN Dokumen ini telah ditardatangani secara el -onik enggunakan sertiikat alektronik yang diterbitkan oleh Balai Seni ssi Elr Ktronik (BSrE), BSSN