ESA (assurance Retraite Le justificatif d’existence Si vous habitez a |’étranger et que vous percevez une retraite (personnelle ou de réversion) du régime général de la Sécurité sociale, vous recevrez chaque année un justificatif d’existence. Vous devez répondre quelle que soit votre nationalité pour continuer a percevoir votre retraite. Faites compléter le justificatif par les autorités locales compétentes de votre pays de résidence (ex : mairie, commissariat,...) et adressez- le a la caisse qui vous verse votre retraite de base. Dans quel cas utiliser le formulaire vierge figurant dans cette piéce jointe ? En principe, le justificatif d'existence vous parvient chaque année a la méme période. Si jamais vous n'avez pas regu votre justificatif a la date habituelle, vous trouverez ci-joint un formulaire vierge. Attention, l'utilisation du formulaire vierge doit rester exceptionnelle : si vous avez recu votre justificatif par courrier, utilisez-le car il contient un code barre qui facilite un traitement optimal de votre dossier. Si votre caisse de retraite ne recoit pas le justificatif d’existence, elle sera dans |'obligation de suspendre le paiement de votre retraite.PY (Assurance Retraite Carsat Alsace-Moselle 36, rue du Doubs 67011 Strasbourg Cedex 1 Carsat Aquitaine 80 avenue de la Jallére 33053 Bordeaux Cedex Carsat Bourgogne et Franche-Comté 21044 Dijon Cedex Carsat Centre-Ouest 37, avenue du Président René Coty 87048 Limoges Cedex Carsat Languedoc-Roussillon 29 cours Gambetta - CS 49001 34068 Montpellier cedex 2 Carsat Nord-Est 81885, rue de Metz 54073 Nancy Cedex Carsat Normandie Avenue du Grand Cours 76028 Rouen Cedex 1 Carsat Rhone-Alpes 35, rue Maurice Flandin 69436 Lyon Cedex GSS Guadeloupe Quartier de I'Hétel de Ville BP 486 97159 Pointe-a-Pitre Cedex GSS Guyane Espace Turenne Radamonthe Route de Raban BP 7015 97307 Cayenne Cedex Coordonnées des caisses régionales Carsat Auvergne 5 rue Entre les Deux villes 63036 Clermont-Ferrand Cedex 9 Carsat Bretagne 236, rue Chateaugiron 35030 Rennes Cedex 9 Carsat Centre 30, Boulevard Jean Jaurés 45033 Orléans Cedex 01 Cnav Ile-de-France 75951 Paris Cedex 19 Carsat Midi-Pyrénées 2, rue George Vivent 31065 Toulouse Cedex Carsat Nord-Picardie 11, allée Vauban 59662 Villeneuve d'Ascq Cedex Carsat Pays de la Loire 2, place de Bretagne 44932 Nantes Cedex 9 Carsat Sud-Est 35, rue George 13386 Marseille Cedex 20 GSS Martinique Place d'armes 97210 Le Lamentin Cedex 2 GSS Réunion 4, boulevard Doret cs 53001 97741 Saint-Denis Cedex 9Imprimé provisoire (Assurance Retraite Arrappeler dans tous vos courriers N' aes. Suivi par Secteur Telephone Nae pas cers oe oes Attestation pour le paiement des retraites des personnes résidant hors de France ZaIcR Madame, Monsieur, Le Pour nous permettre de poursuivre le paiement de votre retraite, vous devez nous faire parvenir avant la date limite indiquée attestation d’existence que vous trouverez en page 4. Cette attestation doit étre complétée par lautorité compétente de votre pays de résidence (mairie...). Sans réponse avant le ; le paiement de votre retraite sera interrompu. Le paiement ne pourra reprendre qu’a réception de l'attestation d'existence. Une vérification de l'exactitude et de l'authenticité du document produit peut étre effectuée dans le cadre de l'exercice du droit de communication prévu par les articles L.114-19 a L.114-21 du Code de la sécurité sociale. NB : deutsch, english, espafiol, WES Ue ne5, italiano, polski, portugues, turc : traduction de ce courrier en page 3. Recevez, Madame, Monsieur, nos sincéres salutations, L’Agent Comptable, K. Morancais Voir au dos Ref. S 5133b - 07/2014Attestation d’existence pour le paiement des retraites des personnes résidant hors de France (a compléter par l'autorité compétente du pays de résidence) Lebensbescheinigung zur Zahlung der Rente an auferhalb Frankreichs lebende Rentner - (von der zustandigen Behérde des Wohnlandes auszufillen) Certificate of existence for the payment of pensions to non-residents of France (to be completed by the competent authority of the country of residence) ta pill GLa ck Gaal poled lh ple (Sila) oly Rossa! ALL Gob Ge a’) Certificado de fe de vida y de estado para el pago de las pensiones de jubilacion de las personas que residen fuera de Francia (que debera cumplimentar la autoridad competente de su pais de residencia) Attestato di esistenza in vita per ’erogazione delle pensioni del cittadini non residenti in Francia (da compilare @ cura dell’autorita competente dello Stato di residenza) Poswiadczenie o pozostawaniu przy zyciu w celu wyptaty emerytur osobom zamieszkalym poza Francia (wypenia wlasciwy urzad w paristwie zamieszkania) Prova de vida para fins de pagamento de reforma aos pensionistas residentes no estrangeiro (Para devolver, devidamente preenchida pela autoridade competente do pais de residéncia) Fransa disinda oturan kimselerin emekli ayliklarinin Sdenmesi icin Yagam belgesi (Oturulan alkenin yetkili makaminca doldurulacaktir) Ref. S 5133b - 07/2014Deutseh Sehr geetrts Frau... Sehr geehrter Here Zur Weterzantung Inve Rene benotigen wir ine Lebensbeschaingung welche Sie uns bile is im umserigen Voraruck angegabenen Datum ‘ausenden Diese Bescheingung ist van der in Ihrem Wehnland zustandigen Bahords (Burgeramt, . auszufillen Fals vr bs 2um (Dalum sche Sate 1) koine Antwort erhalten, wid do Zahlung Iver Reto unterbrochen. Die Rentonzahlung kann dann erst ach Ethat der Lebensbescheingung wieder auigenommen werden ImRahmon des gemaisAvtkelL 114.0b)s L 114.21 das Saziaigesatzbuchs (cede de sécunité soca) vorgesehonen Datenabarmitungsrechts Kann eine Uberprufung der Richtigkat des inhals des vorgelaglen Schrflsicks und dessen Authert zat durchgetuna werden itreunaicnen Grussen—_Bucrhaltung English Dear Sir or Madam In order to continue paying your pension, we need you to complete and return the certificate of existence on the back of his letter by the deadline stated on page 1 ‘This certificate must be filed outby the competent euthorty of your country of residence (local government ofc, et) we do nt eceve your reply by (se date on ag9 1), your enson payments wil stop ané can any esum@ 0x0 We have recoved Your cotticata of exstonce “The document you submit may be autnenticatod and chacked for accuracy under the right to disclosure established by articles 114-18 to UTE21 cri French Social Secunty code. Yours sincerely, Accounting officer We tems (ee pS ay A lb gle on ll a Bg aa I A ga Oh Mo pio Sa ae oe (Ay) Sa le Bal gs ang he ee tne ag Y gta So ah A eal Sl J) SA al pce Da ial DAA ON BSD gh le pel YT An A a SF a YN Al pcan chal eal Boe ear Espafol __ Wuyseforserore mila Pra que podemos sequirpagéndole su pension de juilacin, deberaremtimos antes de la fecha limte inicada, el certficado de fe de ‘ida ae gure at dorsa dea prosente carta, Dicho certficado deberd ser cubierto por la autoridad competonte desu pais de residanca (ayuntamionto..). ‘Atala de respuesta ants del dia (véase la fecha en la pagina 1), se inlerrumpria el pago de su pensién El pago no se reanucaré antes {e que nayartos recitdo el crticado de fe de vide Es posible efectuar una verificaciin de la exactiud y Ja, autentciad del. documento presentado, en cumplimiento del derecho de Contunicacién proviso on los aficulos L. 114-18 aL 114.21 del Gédgo dela Seguridad Sova raneosa italiano Gentle sig aE are90 50 ‘Alo scopo di continuare ad erogare la Sua pensione i prega difar pervenite, prima deltermine ndcato, attestato di esistenzain vita che ‘Siova sul ovo dais presente, Lttesato deve essere compiatodalfautorta competente delo Stato diresidenza (comune... In mancanza di risposta ento il (si veda a p. 1), verréinlerota Ferogazione dela pensione.L'rogazione patra essere ripristinata solo 2 Teezione de atesteto a esstensa n via Nelfambito del esrcizio del dito di comunicazione prewsto degk arco 19.21 L114 del cosice delle Sécurté Sociale francese, pub esserel un accertamento detfesatez2a e defautenticts de documento presentata E graditaFoccasione per porgere ditint salut iI Dietiore & Ragonena Polski Szanowne Pani, Szanowry Pane W cela umoziinenia nam dalszego dokonywania platnosci panipana emerytuy nelezy przeslaé nam przed podanym ostalecznym ‘erminem poswadczenie 0 pozostawaniu prey 2ycu zamieszczone ne odwrocle niNe}szey0 PINE Poswindczenie lo vrypelnia Wiasciny urzad w peistwie zamiesekenia (Uread Griny ) Wprzypadk bak odpowieds do dnia (patz data na stone 1) wypiata emeryturyzostane zawieszona, Ponowme podygca patnosc bed monte nestape dopieo po olreymen poswadczenia o pozostewamiu Dey 2¥e [utentyconase predsiawionego dokumenty podiega werytkag) w ramach Korzystania 2 prawa do przekazywana informaci preouideanego w afgkuloch L T1418 do 11421 kedeksu_Zabecbisezena SpoIsznedo Zwyrazami gigbokiego szacunia Keagowy Portugues Exncia) Sonor), Pare podermes asseguraro pagamento de sua pensto, deverdproceder @ devolugio do etestado no verso do presente ofc ‘Aleslado que deverd ter sido preenchido pela auoridade competent co seu pais de resiénci unta de Freguesia, Na fata do resposta a dia (Ver pagina 1), 0 pagamento da Sua pensao Sera suspenso até que esa afostad nos soja entogue ‘Aautentcidade assim como a exatiddo do documento apresentado poder ser vaccadas, usando o dro de comunicacBo previsto pelos farigos L 114-9 a 114-21 db codigo da seguranca socal Apresoniamos a V Exa. os nossos melhores cumnimontos. 0 Responsével da Contabiidede Turk Saye Bayan, Sayin Bay Emekii ayiginiz: odemeye devam edebimeme ign, bu yazinin arkasinda buacegini2 yasam beigesini belilen tarnten once bize ‘gondermeniz gerekmekteci Bu bolgenin, oturdugunuz Ukenin yeti makamunca (belediye gibi.) dolauruimas! goreki. ‘Yasam bolgesini (1. sayfada belitilen )tarten once gandermezseni, ‘emekl ay edemelerinz, yasam belges! elmize ulagana kader durdurulacaktr Sogyal Guvenlk Yasasinn L 114-19 4 L 114.21. maddelerind Ungeten kamUnkasyon hakkinin kulanimasi cercevesinde, erin belgenin logruluk ve gereekig) konirclu yaplebiecekt Saygilanmia ‘Munasede memuru Ref. S 5133b - 07/2014 ANNous soussignés - Wir die unterzeichnenden - We the undersigned - li jal! «Ui - Los abajos irmantes - Noi sottoscritti - Ja nizej podpisany - Nés abaixo assinados - Asagidaki imzanin sahibi biz L ! de - von - of - G#- de - di- w-de certifions que M. | Mme - Berstatigen hiermit dass Herr / Frau - Hereby certify that Mr / Mrs / Miss - fSauull / sual i agti-Certificamos que el Sr /la Sra Certifichiamo che il Sig. / la Signora - poswiadczam, /2e Pan / Pani - Certificamos que o / a Senhor/a - onaylarim Bay / Bayan Nom de naissance - Geburtsname - Surname - .s=2-il! ‘I! - Apellidos - Cognome di nascita - Nazwisko rodowe - Apelido(s) de nascimento - genc kizlik soyadi L 1 Prénom(s) - Vorname - First name(s) - alll. - Nombre(s) - Nome(i) - Imiona - Nome(s) préprio(s) - Adi l J Nom martial - Familienname - Married name - €.3!! il - apellides del esposo - Cognome acquisito - Nazwisko po mezu - Apelido(s) de familia - Esinin soyadi L ! Date de naissance - Geboren am - Born on - 33Y ll 4:15 - Nacido(a) el dia - Data di nascita - Data urodzenia - Data de nascimento - Dogum tarihi Demeurant- Wohnhaft in - Whose address is- 441! Us - Con domicilio en -Residente - Zamieszkaty/a- Morada - Adresi Ll ! L ! Nationallté - Staatsangehorigkeit-Nationality- 4.1) -De nacionalidad - Cittadinanza - Obywatelstwo - Nacionalidade - Tabiiyeti Est vivant(e) pour s’étre présenté(e) aujourd’hul devant nous - Lebt und sich heute bei uns gemeldet hat-Is alive, having appeared before us today VS Lis 8 sled ial / TiN Ls S/S cde / oe - Vive en el dia de la fecha por haberse personado ante nosotros - é vivente per esserci presentato(a) oggi davanti a Noi - pozostaje przy zyciu i stawit/a sie przede mna w diu dzisiejszym - Na presente data é vivo por se ter apresentado perante nés - Olan Bay/Bayan ‘in bugdn huzurumuza ciktigini ve hayatta oldugunu onaylariz A-Ort-At-— 5 5=.-En-A- Miejscowosé - Em - Belgerin dizenlendigi yer Loser Le - Datum - On - .3-A-Il- Data - Aos - Tarih Signature et cachet - Unterschrift und Stempel - Signature and stamp - 4S) ALi) Sls, asi - Firma y sello - Firma e timbro - Podbis i piecze¢ - Assinatura e carimbo - Yetkilinin damga ve imzast Caisse nationale d’assurance vieillesse ‘Appetza0s 33850 -r:tun pp oat pus un poste ae ‘eben eemnger Sune Sar am mabe, compan e 097410296. se foecar eraser Ref. S 5133b - 07/2014 AN