FORM PENGUMPULAN DATA MUTU

DI KAMAR OPERASI/OK
TAHUN……..
RUANGAN:…………….. BULAN: …………………. PIC

DESKRIPSI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

N: jumlah pasien yg mengalami

Kejadian trtnggalnya benda asing pd tubuh pasien post-OP P
tertinggalnya benda asing dlm tubuh S
akbt operasi M
T
D: jumlah pasien yg dioperasi dlm
bulan tersebut P
S
M
T
DESKRIPSI TANGGAL %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
N: jumlah pasien yg mengalami
Kejadian trtnggalnya benda asing pd tubuh pasien post-OP
P
tertinggalnya benda asing dlm tubuh S
akbt operasi
M
D: jumlah pasien yg dioperasi dlm
T
bulan tersebut P
S
M
T
RUMUS Prosentase/ Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%

**Keterangan
TARGET DAN STANDAR: 0 %
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden