TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Alamat : Batu Ampar
Tanggal Masuk RS : 11-Juni-2020
Tanggal Pengkajian : 11-Juni-2020
Ruang / Kamar : Rawat Inap Keperawatan
Diagnosa Medis : Pneumonia
No. Rekam Medik : 014 305
Nama perawat yang mengkaju : Hernacalis, AMK
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ny.S datang ke RSUD Palmatak dengan keluhan sesak nafas dan
batuk berdahak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh sesak nafas dan
batuk berdahak, ± 1 minggu sebelum masuk ke Rumah Sakit, dahak
berwarna putih dan kental. pasien tampak batuk berdahak dan susah
mengeluarkan dahak. Pasien juga mengatakan demam sudah 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, mencret (-), Mual (-), Muntah (-). Pasien
terpasang oksigen 4 Liter/ menit dengan nassal canul Didapatkan hasil
vital sign :
TD : 130/80 mmHg Suhu : 38,10c
N : 95x/menit RR : 28x/menit

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan keluhan yang
sama sekitar 2 tahun yang lalu
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang dideritanya.

VI. Kebiasaan Sehari-Hari Sebelum Sakit

a.Pola Nutrisi
Pasien mengatakan makannya 3x sehari dengan menghabiskan 1
porsi makanan yaitu : nasi, sayur, ikan dan buah buahan
b. Pola Eliminasi
Menurut keterangan dari ibu klien sebelum sakit frekwensi BAB
klien biasanya 1 - 2 kali sehari, waktunya biasanya pagi, warna
kuning, dan konsistensinaya lembek dan tidak ada keluhan selama
BAB.Frekwensi BAK klien biasanya 5 - 6 dengan warna kuning
jernih dan tidak ada keluhan selama BAK.
B.Pola Kebersihan Diri
Menurut ibu sebelum sakit klien mandi 2-3 x/hari dengan
menggunakan sabun mandi dan sampo, klien juga menyikat gigi 2
x/hari, pagi dan malam.
C.Pola Istirahat / Tidur
Menurut ibu klien anaknya tidur siang biasanya 2 jam dan tidur
malam 8 jam (total 10 jam sehari), dan ibumengatakan sejauh ini
anaknya tidak mengalami gangguan tidur.
IX. Kebiasaan Di Rumah Sakit
a. Pola Nutrisi
Pasien mengatakan makanya seperti biasa menghabiskan 1 porsi
yang disediakan dari rumah sakit
b. Pola Kebersihan Diri
pasien mengatakan selama dirawat belum ada mandi hanya di lab
dengan air bersih
c. Pola Istirahat / Tidur
pasien mengatakan selama di rumah sakit klien juga tidak
mengalami gangguan pola tidur.
X.Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran compos mentis, tanda-
tanda vital :
TD : 130/80 mmHg Suhu : 38,10c
N : 95x/menit RR : 28x/menit

Mata : Posisi mata simetris,sclera tidak

ikterik,konjungtiva ananemis,pupil isokor, tidak
ada odema, klien tidak menggunakan alat Bantu
penglihatan.
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak terdapat
polip, sinusitis dan tidak terjadi epitaksis.
Telinga : Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak ada
serumen dan kebersihan telinga terjaga.
Mulut, gigi : Mukosa mulut dan bibir kering,tidak terdapat
karang gigi, stomatitis tidak ada, gigi lengkap, gusi
tidak berdarah dan kebersihan mulut dan gigi
terjaga.
Lidah : Lidah klien bersih.
Tenggorokan : Tonsil tidak ada pembengkakan
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar.
Thotak : Bentuk dada simetris, irama napas teratur dengan
pola napas juga teratur 28 x/menit.pasien
mengalami batuk dan terdengar suara nafas
tambahan : ronchi

Jantung : HR 96 x / menit, irama teratur, tidak ada bunyi

jantung tambahan, dan tidak ada kelainan.
Abdomen : Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan
epigastrium, perkusi terdapat suara
timpani, abdomen sedikit tegang, perut kembung,
Genetalia : Alat kelamin perempuan dan tidak ada kelainan
Ekstremitas : Klien tidak mengalami kesulitan berjalan, klien
 dapat duduk dan menggerakkan kaki secara
spontan, hanya klien tampak lemah .Adanya
ptekie di tangan kanan dan kiri.
XI. Informasi Penunjang
Diagnosa Medik : DHF.Pada tanggal 06 Juni 2009 dilakukan
pemeriksaan laboratorium pada klien di rumah sakit dengan hasil
sebagai berikut:
o Hemoglobin : 12 gr % (P: 13,5 – 18 g/dl, W: 12 – 16 g/dl)
o Leukosit : 16.000 /mm3 (5.000 – 10.000 )
o Hematokrit : 40 % (P: 40 – 54 %, W: 38 – 48 % )
o Thrombosit : 91.000 mm3 (150.000 – 45.000 )
 XII. DATAFOKUS
Nama Klien / Umur :
Ruang / Kamar :

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1  pasien mengeluh
sesak nafas dan batuk berdahak,
± 1 minggu sebelum masuk ke
Rumah Sakit, dahak berwarna
putih dan kental.
 Pasien
mengatakan susah mengeluarkan
dahak
 Pasien juga
mengatakan demam sudah 2 hari
sebelum masuk rumah sakit,
 TD : 130/80 mmHg
 Suhu: 38,10c
 N : 95x/menit
 RR : 28x/menit
 Pasien tampak sesak
 Pasien tampak batuk berdahak
 Pasien tampak menggunakan oksigen
4 lpm (nassal canul)
 Akral teraba hangat
 Terdapat suara tambahan : Ronhki
 XIII. ANALISA DATA
Nama Klien / Umur :
Ruang / Kamar :
No Data Senjang Masalah Etiologi
1. Data subjektif : Gangguan bersihan Adanya
 pasien mengeluh sesak nafas dan jalan nafas penumpukan secret
batuk berdahak, ± 1 minggu
sebelum masuk ke Rumah Sakit,
dahak berwarna putih dan kental.
 Pasien mengatakan
susah mengeluarkan dahak
Data objektif
 RR : 28x/menit
 Px tampak sesak
dan batuk berdahak
 Pasien terpasang
oksigen 4 lpm
 Terdapat suara
tambahan nafas : ronkhi
.
2 Data subjektif : Hipertermi Patologis penyakit
 Pasien mengatakan demam sudah 2
hari
Data objektif
 Akral teraba hangat
 Suhu : 38,1oc

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya
penumpukan secret
b. Hipertermi berhubungan dengan patologis penyakit
INTERVERSI KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :
Ruang / Kamar :
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
1 Gangguan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Pada pasien dengan pneumonia
berhubungan dengan adanya intervensi keperawatan 2. Auskultasi area paru, catat area mengalami hipertermi, takikardi
penumpukan secret selama 3 x 24 jam, penurunan/tak ada aliran udara dan dan takipnea yang disebabkan
Ditandai dengan : diharapkan jalan nafas bunyi napas adventisius, mis, terjadinya infeksi pada parenkim
Data subjektif : kembali efektif krekels, mengi stridor paru.
 pasien mengeluh sesak nafas 3. Posisikan pasien dengan posisi 2. ada anak balita dengan pneumonia
dan batuk berdahak, ± 1 semi fowler mengalami hipertermi, takikardi
minggu sebelum masuk ke 4. Bantu pasien latih napas sering dan takipnea yang disebabkan
Rumah Sakit, dahak Tunjukan/bantu pasien terjadinya infeksi pada parenkim
berwarna putih dan kental. mempelajari melakukan batuk, paru.
 Pasien mis., menekan dada dan batuk 3. Posisi semi fowler dapat
mengatakan susah efektif sementara posisi duduk mengurangi sesak
mengeluarkan dahak tinggi 4. dapat membantu untuk
Data objektif 5. Penghisapan  sesuai indikasi mengeluarkan secret yang terdapat
 RR : 6. Lakukan pemberian inhalasi pada jalan napas.
28x/menit (nebulizer) 5. Untuk mengeluarkan secret
  Px tampak 7. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. membantu mempermudah secret
sesak dan batuk berdahak pemberian untuk keluar
 Pasien
terpasang oksigen 4 lpm
 Terdapat
suara tambahan nafas : ronkhi
2 Tujuan : 1. Kaji saat 1. Untuk mengidentifikasi pola
Setelah dilakukan timbulnya demam. demam pasien.
Hipertermi berhubungan dengan tindakan keperawatan di 2. Observasi TTV : 2. TTV merupakan acuan untuk
patologis penyakit, ditandai harapkan Peningkatan suhu, nadi, tensi, pernafasan 3 jam mengetahui keadaan umum
dengan : suhu tubuh teratasi atau lebih sering lagi. pasien.
Data subjektif : dengan KH: 3. Berikan 3. Penjelasan tentang kondisi yang

 Pasien mengatakan demam - Demam berkurang. penjelasan tentang penyebab dialami pasien dapat membantu

sudah 2 hari - Bibir klien tampak demam / peningkatan suhu tubuh. pasien atau keluarga mengurangi

Data objektif lembab. 4. Berikan kecemasan yang timbul.

 Akral teraba hangat - Badan klien tidak penjelasan pada pasien / keluarga 4. Keterlibatan keluarga sangat

Suhu : 38,1oc teraba hangat lagi. tentang hal-hal yang dapat berarti dalam proses
- Suhu tubuh dalam dilakukan untuk mengatasi demam penyembuhan pasien dirumah
batas normal dan menganjurkan kepada pasien / sakit.
( 36 -37 o C ) keluarga untuk bersikap
 kooperatif.
5. Jelaskan 5. Penjelasan yang diberikan pada
pentingnya tirah baring bagi pasien pasien / keluarga akan memotifasi
dan akibatnya jika hal tersebut pasien untuk kooperatif.
tidak dilakukan. 6. peningkatan suhu tubuh dapat
6. Menganjurkan mengakibatkan penguapan tubuh
pasien untuk banyak minum + 2,5 meningkat sehingga perlu
liter / hari dan jelaskan manfaatnya diimbangi dengan asupan cairan
bagi pasien. yang banyak
7. Berikan kompres 7. Dengan vasodilatasi dapat
hangat. meningkatkan penguapan yang
8.Anjurkan untuk tidak memakai mempercepat penurunan suhu
selimut dan pakaian yang tebal. tubuh.
9.Catat asupan dan keluaran. 8. Pakaian tipis membantu
10.Berikan terapi cairan intravena mengurangi penguapan tubuh.
dan obat-obatan sesuai program 9. Untuk mengetahui adanya
dokter ketidakseimbangan cairan tubuh.
10. pemberian cairan sangat penting
bagi pasien dengan suhu tinggi.
IMPLEMENTASI
Nama : Ny.S
Ruamg : Rawat Inap Keperawatan
tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
11-06- Gangguan bersihan jalan  Mengobservasi vital sign S : pasien mengatakan masih sesak nafas dan
2020 nafas berhubungan dengan  Mengauskultasi area paru dan batuk berdahak, pasien mengatakan susah
adanya penumpukan secret mencatat adanya suara nafas tambahan mengeluarkan dahak.
 Memberikan posisi semi fowler 0 : keadaan umum lemah
 Memberikan terapi oksigen - TD : 130/80 mmHg
 Mengajarkan pasien teknik batuk - N : 96x/ menit
efektif - Suhu : 38oc
- RR : 28x/ menit
 Berkolaborasi dengan dokter dalam
- spO2 : 97%
pemberian terapi
- terdapat suara tambahan : ronkhi
- pasien tampak batuk berdahak, dahak
berwarna putih kental
Terapi yang diberikan :
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Ceftriaxcone 1 gram / 12 jam
- Ondancentron 1amp/ 8 jam
- Nebulizer pulmicort 3x1
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam
- Oksigen 4 lpm (nassal canul)
A : gangguan bersihan jalan nafas sedang diatasi
P : intervensi dilanjutkan
11-06- Hipertermi berhubungan  Mengobservasi vital sign
2020 dengan patologis penyakit  Menganjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang tipis dan
mudah diserap keringat
 Menganjurkan pasien untuk banyak
minum air putik (hangat) sebanyak
2000-3000 cc/hari
 Memberikan kompres air hangat
 Menganjurkan pasien untuk tirah
baring
12-06- Gangguan bersihan jalan  Mengobservasi vital sign
2020 nafas berhubungan dengan  Mengauskultasi area paru dan
adanya penumpukan secret mencatat adanya suara nafas tambahan
 Memberikan posisi semi fowler
 Memberikan terapi oksigen
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif
Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
S : Pasien mengatakan masih demam
O : keadaan umum : lemah
- TD : 130/80 mmHg
- N : 96x/ menit
- Suhu : 38oc
- RR : 28x/ menit
- spO2 : 97%
- akral teraba hangat
A: hipertermi sedang diatasi
P : intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan masih sesak nafas dan
batuk berdahak, pasien mengatakan susah
mengeluarkan dahak.
0 : keadaan umum lemah
- TD : 110/80 mmHg
- N : 94x/ menit
- Suhu : 37,8oc
- RR : 27x/ menit
- spO2 : 98%
- terdapat suara tambahan : ronkhi
- pasien tampak batuk berdahak, dahak
berwarna putih kental
Terapi yang diberikan :
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Ceftriaxcone 1 gram / 12 jam
- Ondancentron 1amp/ 8 jam
- Nebulizer pulmicort 3x1
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam

12-06- Hipertermi berhubungan  Mengobservasi vital sign
2020 dengan patologis penyakit  Menganjurkan pasien untuk turun naik
menggunakan pakaian yang tipis dan O : keadaan umum : lemah
mudah diserap keringat
 Menganjurkan pasien untuk banyak
minum air putik (hangat) sebanyak
2000-3000 cc/hari
 Memberikan kompres air hangat
Menganjurkan pasien untuk tirah baring
13-06- Gangguan bersihan jalan  Mengobservasi vital sign
2020 nafas berhubungan dengan  Mengauskultasi area paru dan
adanya penumpukan secret mencatat adanya suara nafas tambahan
 Memberikan posisi semi fowler
 Memberikan terapi oksigen
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif
Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
- Oksigen 4 lpm (nassal canul)
A : gangguan bersihan jalan nafas sedang diatasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan badannya panas, demam
- TD : 110/80 mmHg
- N : 96x/ menit
- Suhu : 37,8oc
- RR : 27x/ menit
- spO2 : 98%
- akral teraba hangat
A: hipertermi sedang diatasi
P : intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan masih sesak nafas dan
batuk berdahak, pasien mengatakan susah
mengeluarkan dahak.
0 : keadaan umum lemah
- TD : 110/70 mmHg
- N : 89x/ menit
- Suhu : 36,8oc
- RR : 27x/ menit
- spO2 : 97%
- terdapat suara tambahan : ronkhi
- pasien tampak batuk berdahak, dahak
berwarna putih kental
Terapi yang diberikan :
- IVFD RL 500 cc/12 jam
 - Ceftriaxcone 1 gram / 12 jam
- Ondancentron 1amp/ 8 jam
- Nebulizer pulmicort 3x1
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam
- Oksigen 4 lpm (nassal canul)
A : gangguan bersihan jalan nafas sedang diatasi
P : intervensi dilanjutkan
13-06- Hipertermi berhubungan  Mengobservasi vital sign S : Pasien mengatakan tidak demam lagi
2020 dengan patologis penyakit  Menganjurkan pasien untuk O : keadaan umum : lemah
menggunakan pakaian yang tipis dan - TD : 110/70 mmHg
mudah diserap keringat - N : 96x/ menit
 Menganjurkan pasien untuk banyak - Suhu : 36,8oc
minum air putik (hangat) sebanyak - RR : 28x/ menit
2000-3000 cc/hari - spO2 : 97%
 Memberikan kompres air hangat - akral teraba hangat
Menganjurkan pasien untuk tirah baring A: hipertermi diatasi
P : intervensi dihentikan

14-06- Gangguan bersihan jalan  Mengobservasi vital sign S : pasien mengatakan masih sesak nafas dan
2020 nafas berhubungan dengan  Mengauskultasi area paru dan batuk berdahak, pasien mengatakan susah
adanya penumpukan secret mencatat adanya suara nafas tambahan mengeluarkan dahak.
 Memberikan posisi semi fowler 0 : keadaan umum lemah
 Memberikan terapi oksigen - TD : 130/80 mmHg
 Mengajarkan pasien teknik batuk - N : 96x/ menit
efektif - Suhu : 36,7oc
- RR : 28x/ menit
 Berkolaborasi dengan dokter dalam
- spO2 : 97%
pemberian terapi
- terdapat suara tambahan : ronkhi
- pasien tampak batuk berdahak, dahak

15-06- Gangguan bersihan jalan  Mengobservasi vital sign
2020 nafas berhubungan dengan  Mengauskultasi area paru dan
adanya penumpukan secret mencatat adanya suara nafas tambahan
 Memberikan posisi semi fowler
 Memberikan terapi oksigen
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif
Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
berwarna putih kental
Terapi yang diberikan :
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Ceftriaxcone 1 gram / 12 jam
- Ondancentron 1amp/ 8 jam
- Nebulizer pulmicort 3x1
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam
- Oksigen 4 lpm (nassal canul)
A : gangguan bersihan jalan nafas sedang diatasi
P : intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan sesaknya berkurang,
pasien juga mengatakan batuknya sudah
berkurang dan tidak berdahak lagi
0 : keadaan umum lemah
- TD : 130/80 mmHg
- N : 96x/ menit
- Suhu : 36,3oc
- RR : 22x/ menit
- spO2 : 97%
- terdapat suara tambahan : ronkhi
- pasien tampak batuk berdahak, dahak
berwarna putih kental
Terapi yang diberikan :
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Ceftriaxcone 1 gram / 12 jam
- Ondancentron 1amp/ 8 jam
- Nebulizer pulmicort 3x1
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam
- Oksigen 4 lpm (nassal canul)

16-06- Gangguan bersihan jalan  Mengobservasi vital sign
2020 nafas berhubungan dengan  Mengauskultasi area paru dan
adanya penumpukan secret mencatat adanya suara nafas tambahan
 Memberikan posisi semi fowler
 Memberikan terapi oksigen
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif
Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
A : gangguan bersihan jalan nafas sedang diatasi
P : intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan tidak batuk lagi dan tidak
sesak lagi.
0 : keadaan umum : baik
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80x/ menit
- Suhu : 36,4oc
- RR : 21x/ menit
- spO2 : 98%
- terdapat suara tambahan : tidak ada
Terapi yang diberikan :
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Ceftriaxcone 1 gram / 12 jam
- Ondancentron 1amp/ 8 jam
- Nebulizer pulmicort 3x1
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam
A : gangguan bersihan jalan nafas diatasi
P : intervensi dihentikan, Pasien boleh pulang