SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ( Pemilik Kendaraan Sepeda Motor dengan spesifikasi
disebutan di bawah ):
Nama : SISWANTO
Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 20 AGUSTUS 1986
No. KTP : 3525012008860003
Alamat : LOWAYU RT18/RW05 DUKUN GRESIK
Dengan ini Memberi Kuasa kepada :
Nama : MUHAMMAD SHOLIHUDDIN
Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 15 MEI 1983
No. KTP : 3525011505830004
Alamat : LOWAYU RT18/RW05 DUKUN GRESIK
Untuk melakukan Pengurusan Pajak Lima Tahunan kendaraan bermotor roda 2 (dua) dengan
spesifikasi sebagai berikut :
Nomor Polisi : W 3539 MD
Nama Pemilik : SISWANTO
Alamat : LOWAYU RT18/RW05 DUKUN GRESIK
Detail Spesifikasi :
Merek / Type : HONDA
No. Rangka / NIK : MH1JFB116CK383421
No. Mesin : JFB1E1382369
Bahan Bakar : BENSIN
Warna TNKB : HITAM
Tahun Pembuatan : 2012
No. BPKP : J03512723
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 01 NOVEMBER 2022

Yang Diberi Kuasa Pemberi Kuasa

MUHAMMAD SHOLIHUDDIN SISWANTO