Către primarul___________________________,

(municipiului/oraşului/comunei/satului)
______________________________
(nume, prenume)

CERERE
DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE URBANISM
PENTRU PROIECTARE

Subsemnatul_____________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
IDNP/IDNO___________________________________,
cu domiciliul/sediul în raionul/municipiul/oraşul/comuna/satul_________________
___________________________________________________________________ ,
strada _________________________________________ nr. _______ ap. _______,
telefon de contact ________________ adresa de e-mail______________________,
în conformitate cu prevederile Legii nr. 163/2010 privind autorizarea executării
lucrărilor de construcţie, solicit eliberarea certificatului de urbanism pentru
proiectare pentru imobilul/terenul cu nr. cadastral____________________,
situat în raionul/ municipiul/oraşul/comuna/satul _______________________,
strada _____________________________________ nr. __________ ap. ________.

Certificatul de urbanism pentru proiectare este necesar pentru proiectarea

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

Suprafața imobilului/terenului pentru care se solicită certificatul de urbanism

pentru proiectare este de ___________ m2.

Declar pe propria răspundere că datele menţionate în prezenta cerere sunt

exacte. Totodată, îmi exprim consimţămîntul/acordul la prelucrarea datelor cu
caracter personal în condiţiile prevăzute de Legea nr. 133 din 08.07.2011 „Privind
protecţia datelor cu caracter personal”.

Data ____________ 20____ Semnătura /______________/