Formulir Klaim Pelayanan Primer

13041002 - PUNGPUNGAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 130410020922P000358

Nomor Rekam Medis : 29/HK/22 Tanggal Lahir : 11/07/1996

Nomor Kartu Peserta : 0000749082104 Umur : 26 tahun 1 bulan 22 hari
NIK : 3522165107960002 Tanggal Pelayanan : 02/09/2022
Nama : LUSVITARIA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KUCE RT 016 RW 005
Nomor HP : 08159674260

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KENCENG KENCENG

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex -, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 63.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 28.00 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.9 - Antenatal screening, unspecified Medikamentosa:
FE KALK
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
GEL HANDSCOON

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan ANC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : NURUL LAILATUL LITULU'IL QOMARIYAH

Biaya yang diajukan : Rp0

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NURUL LAILATUL LITULU'IL QOMARIYAH

16/09/2022 20:37:02