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A) Tratamiento psiquiátrico

Mientras se formula el plan de tratamiento y todas las posteriores fases, debe tenerse en
cuenta los siguientes principios del tratamiento psiquiátrico.

1. Realizar una evaluación diagnóstica

Para información sobre los principios y los componentes de una evaluación

psiquiátrica, consultar la Guía clínica de la APA Lara la evaluación psiquiátrica de
adultos.

§ Determinar si el diagnóstico de depresión es correcto.

§ Determinar si hay comorbilidad psiquiátrica o médica.

La evaluación debe comprender los siguientes aspectos:

§ Historia de la enfermedad actual y los síntomas actuales.

§ Historia psiquiátrica, como por ejemplo síntomas de manía.
§ Historia del tratamiento, incluidos los tratamientos actuales y las respuestas a los
tratamientos anteriores.
§ Historia medica general.
§ Historia de los trastornos por consumo de sustancias.
§ Historia personal (p. eje., desarrollo psicológico, respuesta a las transiciones
vitales, principales acontecimientos vitales).
§ Historia social laboral y familiar.
§ Revisión de la medicación del paciente.
§ Revisión de los sistemas.
§ Exploración del estado mental.
§ Exploración física.
§ Si están indicadas, pruebas diagnosticas.

2. Evaluar la seguridad del paciente y de los demás

§ Es esencial evaluar el riesgo de suicidio.

§ Si el paciente muestra ideación, intención o planes suicidas u homicidas es
necesario llevar a cabo un estrecho seguimiento.
§ Si el riesgo es significativo debe considerarse la hospitalización.
§ Obsérvese, sin embargo, que la capacidad de predecir intentos de suicidio o
suicidios consumados es escasa.

3. Evaluar y tratar las alteraciones funcionales

§ En las alteraciones se incluyen el déficit en las relaciones interpersonales, las

condiciones laborales y de vivienda y otras necesidades médicas o relacionadas
con la salud.
§ Tratar los problemas identificados (por ejemplo: laborales planificados).

4. Determinar el ámbito de tratamiento

Escoger el ámbito más adecuado, teniendo e cuenta los siguientes aspectos:

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§ Situación clínica (gravedad de los síntomas, comorbilidad, riesgo de suicidio o de

homicidio y nivel de funcionamiento).
§ Los sistemas de apoyo disponibles.
§ La capacidad del paciente de cuidarse a sí mismo, de proporcionar información
fiable al psiquiatra y de cooperar en el tratamiento.

Revaluar el ámbito de tratamiento óptimo en el momento actual.

Considerar la hospitalización si el paciente:

§ Manifiesta una amenaza seria de autolesionarse o lesionar a los demás (puede ser
necesario un ingreso involuntario si el paciente rechaza la hospitalización).
§ Esta gravemente enfermo y no tiene un apoyo social adecuado (también puede
ser apropiado un tratamiento ambulatorio intensivo).
§ Presenta determinados trastornos psiquiátricos o médicos comórbidos.
§ No responde adecuadamente al tratamiento ambulatorio.

5. Establecer y mantener la alianza terapéutica

§ Es importante prestar atención a los intereses del paciente y de su familia.

§ Hay que ser consciente de la transferencia y la contra transferencia.

6. Realizar el seguimiento del estado psiquiátrico y la seguridad

Controlar los cambios del paciente en cuanto al impulso destructivo hacia sí mismo y
hacia los demás.

Estar atento al seguimiento de los cambios del estado psiquiátrico, como por ejemplo
los síntomas depresivos mayores y los síntomas de posibles trastornos comórbidos.

Considerar la revaluación diagnostica si los síntomas cambian significativamente o si

aparecen nuevos síntomas.

Considerar en la evaluación del riesgo de suicidio.

§ Presencia de ideación, intención o planes suicidas

§ Acceso a los medios de suicidio y letalidad de estos medios.
§ Presencia de síntomas sicóticos, alucinaciones imperativas o ansiedad grave.
§ Presencia de consumo de alcohol u otras sustancias.
§ Historia y gravedad de los intentos anteriores.
§ Historia familiar de suicidio o exposición reciente al suicidio.

7. Educar al paciente y, cuando sea conveniente, a su familia

§ Destacar que el trastorno depresivo mayor es una enfermedad real.

§ La información sobre los posibles tratamientos ayuda a los pacientes a tomar
decisiones fundamentadas, a ser conscientes de los efectos secundarios y a llevar
a cabo el tratamiento.

8. Incrementar el cumplimiento con la medicación

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Para mejorar el cumplimiento con el tratamiento farmacológico debe ponerse énfasis

en:

§ Cuando y con que frecuencia tomar la medicación.

§ Que suelen ser necearías de 2 a 4 semanas para apreciar los beneficios de la
medicación.
§ La necesidad de continuar con la medicación incluso después de sentirse mejor.
§ La necesidad de consultar con el medico que ha prescrito la medicación antes de
suprimirla.
§ Que debe hacerse si aparecen problemas.

Mejorar el cumplimiento terapéutico en los pacientes ancianos, simplificando la

medicación y reduciendo su coste.

Considerar la posibilidad de una intervención psicoterapéutica para los problemas

más graves o persistentes de incumplimiento terapéutico.

9. Tratar los primeros signos de recaída

§ Informar al paciente (y, si es conveniente, a la familia) sobre el riesgo de

recaídas.
§ Enseñar al paciente (y a la Familia) como identificar los primeros signos y
síntomas de nuevos episodios.
§ Explicar la importancia de buscar ayuda si se presentan síntomas de recaída para
prevenir una recaída completa.

B) Tratamiento de la fase aguda

1. Elección de la modalidad inicial de tratamiento

Farmacoterapia

Gravedad del episodio Farmacoterapia

Depresivo mayor
Leve Si el paciente lo prefiere, antidepresivos
De moderado a grave Los antidepresivos son el tratamiento de
Elección (excepto si se aplica terapia electro
convulsiva (TEC)
Con rasgos sicóticos Antidepresivos más antipsicóticos o TEC.

Las características que la medicación puede ser el tratamiento de elección son las
siguientes:

§ Antecedentes de respuesta positiva.

§ Sintomatología grave.
§ Alteraciones importantes del sueño o el apetito, o agitación.
§ Anticipación de la necesidad de terapia de mantenimiento.
§ Preferencia del paciente.
§ Falta de disponibilidad de modalidades de tratamiento alternativas.

Psicoterapia
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Si la gravedad del episodio depresivo mayor es leve o moderada, utilizar psicoterapia

si el paciente lo prefiere.

Las características que sugieren el uso de intervenciones psicoterapéuticas son las

siguientes:

§ Presencia de factores psicosociales estresantes significativos.

§ Conflicto intrapsìquico.
§ Dificultades interpersonales.
§ Trastorno de personalidad comòrbido.
§ Embarazo, lactancia o deseos de quedarse embarazada.
§ La preferencia del paciente.

Farmacoterapia y psicoterapia combinadas.

Considerar la utilización de farmacoterapia y psicoterapia combinadas si la gravedad

del episodio depresivo mayor es de moderado a grave, con aspectos clínicos
psicosociales relevantes, problemas interpersonales o un trastorno de personalidad
comórbida.

Otras características que pueden inducir al tratamiento combinado son las siguientes:

§ Antecedentes de respuesta únicamente parcial a las modalidades de tratamiento

único.
§ Escaso cumplimiento de los tratamientos (combinar la medicación con un enfoque
psicoterapéutico que centre su atención en el cumplimiento terapéutico).

TEC.

Considerar la TEC si se observa alguna de las siguientes características:

§ Episodio depresivo mayor con síntomas graves y déficit funcionales.

§ Síntomas sicóticos o catatonía.
§ Necesidad urgente de respuesta (por ejemplo: ideación suicida activa o
compromiso nutricional en un paciente que rechaza la comida).

La TEC puede ser el tratamiento de elección cuando:

§ La presencia de trastornos médicos contraindica el uso de medicación

antidepresiva.
§ Hay antecedentes de respuesta positiva a la TEC.
§ El paciente expresa su preferencia por la TEC.

2. Elección del antidepresivo

Principios para la elección inicial de un antidepresivo

Debido a que la eficacia entre las diferentes clases de antidepresivos de una misma
clase es comparable, la elección inicial se basa en las siguientes consideraciones:

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§ Anticipación de efectos secundarios.

§ Seguridad y tolerancia a los efectos secundarios para cada paciente
§ Preferencia del paciente.
§ Cantidad y calidad de los datos de ensayos clínicos.
§ Costo.
Basándose en estos factores, los siguientes fármacos tiene la misma eficacia en la
mayoría de los pacientes: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), desipramina, nortripilina, bupropión, venlafaxina y mirtazapina.

Tener en cuenta otras características, por ejemplo:

§ Antecedentes de respuesta a un antidepresivo particular.

§ Presencia de trastornos psiquiátricos o médicos comórbidos (por ejemplo: es
posible que los antidepresivos tricíclicos (ADT) de la familia de las aminas
terciarias no sean óptimos en pacientes con trastornos cardiovasculares o
glaucoma agudo).

Utilizar únicamente los inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa (IMAO) en

pacientes que no responden a otros tratamientos, debido a que estaos fármacos se
asocian a restricciones dietéticas y tienen efectos secundarios potencialmente graves.
§ Los IMAO pueden ser especialmente eficaces en los episodios depresivos con
características atípicas (aunque en la práctica clínica, actualmente suelen
utilizarse ISRS porque su perfil de efectos secundarios e más favorable).

Introducción de la terapia antidepresiva.

Aumentar hasta llegar a la dosis terapéutica teniendo en cuenta las siguientes

consideraciones:

§ Efectos secundarios.
§ Edad del paciente.
§ Enfermedades comórbidas (por ejemplo: las dosis iniciales y terapéuticas deben
reducirse, generalmente a la mitad, en pacientes ancianos o debilitados por
enfermedades).

Determinar la frecuencia de seguimiento. La frecuencia depende de:

§ La gravedad de la enfermedad.
§ El riesgo de suicidio.
§ Los efectos secundarios relevantes y las interacciones farmacológicas.
§ La cooperación del paciente en el tratamiento.
§ La disponibilidad de apoyos sociales.
§ La presencia de problemas médicos comórbidos.

Determinar el método de seguimiento (cara a cara, mediante contacto telefónico o

por correo electrónico, contactar con un medico que conozca bien al paciente), según
el contexto clínico.

Realizar un seguimiento para valorar los siguientes aspectos:

§ La respuesta al tratamiento.
§ Los efectos secundarios (ver figura 2 en pág. 160)
§ El estado clínico.
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§ La seguridad.

Debe vigilarse el empeoramiento de la depresión o el aumento del pensamiento o

comportamiento suicida, ya que existen indicadores de que el tratamiento con
antidepresivos aumenta la posibilidad de suicidio en niños y adolescentes.
Se recomienda un seguimiento específico de determinados medicamentos (por
ejemplo: el uso de nefazodona puede producir la muerte por insuficiencia hepática, el
tratamiento con duloxetina no se recomienda en individuos con hepatitis crónica o
que ingieran grandes cantidades de alcohol)

El síndrome serotoninérgico puede darse cuando se administran ISRS, inhibidores de

la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) o IMAO por separado, pero se
observa habitualmente y puede ser muy grave cuando se administran a la vez
diversos medicamentos serotoninérgicos o cuando un IMAO se usa junto con un
fármaco serotoninérgico.

Ausencia inicial de respuesta.

Si el paciente no ha notado como mínimo una mejoría moderada después de un

periodo de 4 a 8 semanas, revaluar el régimen de tratamiento.

Explorar el cumplimiento terapéutico por parte del paciente.

Considerar los factores farmacocinéticas y farmacodinámicos (puede ser necesario

valorar los niveles de antidepresivos en sangre).

Revisar el plan de tratamiento y considerar las siguientes opciones:

§ Maximizar la dosis terapéutica inicial.

ü Si se observa respuesta parcial, alargar el periodo de prueba (por ejemplo:
entre 2 y 4 semana).
ü Si no se observa respuesta con dosis moderadas o en aquellos pacientes
cuyos niveles en sangre son bajos, aumentar la dosis y realizar un
seguimiento por si aumentasen los efectos secundarios.
§ Añadir, aumentar o cambiar la frecuencia de la psicoterapia
§ Cambiar a otra medicación no IMAO.
§ En casos en que se observa respuesta parcial, aumentar con :
ü Un antidepresivo no IMAO de una clase diferente (tener en cuenta las
interacciones farmacológicas).
ü Otra medicación potenciadota (p. eje., litio, hormona tiroidea, anticonvulsivos,
psicoestimulantes).
§ Cambiar a un IMAO.
§ Iniciar la TEC.

Periodos de reposos farmacológicos necesarios entre diferentes tratamientos

antidepresivos.

Cambio de antidepresivo Periodo de lavado

mínimo (Semanas)
De un fármaco con metabolitos con vida media larga. 5
(ej.: fluoxetina) a un IMAO.
De un fármaco con metabolitos sin vida media larga 2
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(ej.: ADT, paroxetina, fluvoxamina, venlafaxina).

O un IMAO a otro IMAO.
De un IMAO a un antidepresivo no IMAO 2
ADT, antidepresivos tricíclicos; IMAO, inhibidores de la
monoamimoxidasa.

Ausencia persistente de respuesta.

Verificar el diagnóstico del paciente y el cumplimiento terapéutico.

Si el paciente no muestra como mínimo una mejoría moderada después de un

período de otras 4 u 8 semanas, explorar la presencia de otros factores que pueden
interferir en la mejoría:

§ Trastornos médicos comórbidos.

§ Trastornos psiquiátricos comórbidos (p. ej., consumo de sustancias)
§ Problemas psicosociales relevantes.

Si los pasos anteriores no clarifican el motivo de la falta de respuesta, pensar en la

posibilidad de una interconsulta o de aplicar TEC.

3. Elección de la psicoterapia.

Principios para la elección de la psicoterapia.

Elegir la modalidad de terapia.

§ La terapia cognitivo.conductual y la terapia interpersonal tienen la mejor eficacia

documentada.
§ Existe un amplio consenso clínico respecto a que la psicoterapia psicodinámica se
orienta hacia la mejoría sintomática y aspectos más generales de la personalidad.

Considerar otros factores como:

§ Preferencia del paciente.

§ Disponibilidad de profesionales con formación y experiencia apropiadas para el
tratamiento especifico.

Introducción de la psicoterapia

Determinar la frecuencia de la psicoterapia.

Generalmente la frecuencia oscila entre una y varias veces a la semana en la fase

aguda y depende de:

§ El tipo y los objetivos específicos de la psicoterapia.

§ La necesidad de crear y mantener una relación terapéutica.
§ La necesidad de seguimiento y tratamiento del suicidio.

En las situaciones en que haya más de un profesional implicado en el tratamiento,

mantener un contacto más continuado con el paciente y otros profesionales.

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Si el paciente no muestra como mínimo una mejoría moderada después de un

periodo de 4 a 8 semanas, realizar una exploración y una revaluación completa.

4. Elección de medicación mas psicoterapia

Tener en cuenta los mismos aspectos que influyen en la elección de la medicación.

Si el paciente no muestra como mínimo una mejoría moderada después de 4 a 8

semanas, realizar una exploración completa, sin olvidar el cumplimiento terapéutico y
los factores farmacocinéticos y farmacodinámicos.

Si el paciente no muestra como mínimo una mejoría moderada después de otras 4 a

8 semanas después de un cambio, realizar otra exploración completa y considerar la
posibilidad de una interconsulta o de TEC.

5. Valoración de la eficacia en la respuesta al tratamiento.

No finalizar la fase aguda de tratamiento si el paciente presenta únicamente una

respuesta parcial. La respuesta parcial se asocia a malos resultados funcionales.

C) Fase de continuación

La fase de continuación se define como el período de 16 a 20 semanas después de una

remisión completa y persistente de la fase aguda.

Para prevenir las recaídas continuar con la medicación antidepresiva a la misma dosis
administrada durante la fase aguda.

Considerar el uso de psicoterapia para ayudar a prevenir las recaídas.

Pensar en la administración de TEC si la medicación o la psicoterapia no han sido
efectivas.

Programar la frecuencia de las visitas según el estado clínico y el tratamiento específico

utilizado. La frecuencia puede variar entre una visita cada 2 o 3 meses o varias veces a la
semana.

D) Fase de mantenimiento

El objetivo de la fase de mantenimiento es prevenir la recurrencia de los episodios

depresivos mayores.

Continuar utilizando el tratamiento que ha resultado eficaz durante las fases agudas y de
continuación.

Emplear la misma dosis completa de medicación antidepresiva que en las fases de

tratamiento especifico utilizado.

La frecuencia puede oscilar entre una visita cada 2 o 3 meses en los pacientes estables y
varias veces a la semana para los pacientes que reciben psicoterapia psicodinámica.
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Hay que tener en cuenta la administración de TEC de mantenimiento en los pacientes que
manifiesten episodios reiterados moderados o graves, a pesar de que el tratamiento
farmacológico sea adecuado (o en aquellos que no pueden tolerar la medicación de
mantenimiento).

Factores que se han de convidar cuando se opta por el tratamiento de mantenimiento.

Factor
Riesgo de recidivas
Gravedad de los episodios
Efectos secundarios experimentados
Con el tratamiento de continuación.
Preferencias del paciente.
Componente
Número de episodios previos, presencia
de Enfermedades concomitantes,
síntomas Residuales interepisódicos.
Riesgo de suicidio, síntomas sicóticos,
Deterioro funcional grave.

E) Interrupción del tratamiento activo.

Considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento en función de los mismos factores

considerados a la hora de decidir el inicio de un tratamiento de mantenimiento.

Por ejemplo, considerar la posibilidad de recurrencia, y la frecuencia y gravedad de los

episodios anteriores.

Cuando finaliza la psicoterapia, el mejor método depende de las necesidades del paciente
y del tipo de psicoterapia, la duración y la intensidad del tratamiento.

Para suprimir la farmacoterapia, se aconseja disminuir la dosis progresivamente en varias

semanas.

· Facilita un restablecimiento más rápido de la dosis terapéutica si hay recurrencia de

los síntomas.
· Reduce el riesgo de síndromes de interrupción del tratamiento (más frecuentes en los
antidepresivos de vida media corta).

Establecer un plan para reiniciar el tratamiento en caso de recaída.

Si el paciente experimenta una recaída tras la suspensión de la medicación debe

restablecerse el tratamiento que anteriormente había sido eficaz.

Factores de riesgo de recaída del trastorno depresivo mayor.

· Historia previa de múltiples episodios de trastorno depresivo mayor.

· Persistencia de síntomas distímicos después de la recuperación de un episodio de
trastorno depresivo mayor.
· Presencia de otro diagnostico psiquiátrico no afectivo.
· Presencia de una enfermedad medica crónica.
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