SQDASA | REQ00101 - Ficha de Controle de EPI | Versão: 11.

0 | Data da aprovação: 26/01/2022 | Data de implementação: 01/02/2022 | Aprovado

por: RUI GIMENEZ | DASA - SEGURANÇA DO TRABALHO | Período de Revisão: 12 meses | Classificação da informação: Interna

FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE

PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) PARA O COLABORADOR
Nome: Matrícula:

Cargo: Área:

Data de Admissão: Data de Desligamento:

Declaro para todos os efeitos legais que recebi gratuitamente da empresa Diagnósticos da América S/A, todos os Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
relacionados abaixo (adequados ao risco a que posso estar exposto), novos e em perfeitas condições de uso, e que estando ciente das obrigações descritas na NR
06, comprometo-me a:
1) usar o EPI e uniforme indicado, apenas para às finalidades a que se destinam;
2) responsabilizar-me pela guarda e conservação;
3) comunicar a empresa, qualquer alteração no EPI que o torne impróprio para uso;
4) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado;
5) devolvê-lo quando da troca por outro e/ou no meu desligamento da empresa.

Declaro ainda, estar ciente de que o uso do Equipamento de Proteção Individual é obrigatório e de que recebi treinamento e orientações da empresa, referentes a
correta utilização, guarda e manutenção do EPI.

_________________________________, ____/____/________ Assinatura do Colaborador: ____________________________________________

Data de Certificado de Quantidade / Unidade Assinatura do

Descrição do EPI
Entrega Aprovação (CA) de medida Colaborador

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