Neonatologia

15/05/2019 17:01

Como classificar o RN?

• Idade gestacional:
○ DUM / USG
○ Exame físico: Capurro e Ballard(mais adequado para pré-termo)
○ >= 42 semanas: pós termo
○ 37s-41s6d: termo
○ <37s: pré-termo
§ 34s-36s6d: pré termo limítrofe
• Peso de nascimento:
○ <2,5kg: baixo peso
○ 1,5-1kg: muito baixo peso
○ <1kg: extremo bixo peso
• Peso x idade gestacional:
○ PIG: <p10
○ GIG: >p90
○ AIG: entre p10 e p90

Infecções congênitas
Via hematogênica transplacentária

Quando suspeitar?
• RN assintomáticos : suspeita com doença ou sorologia materna
• Final da gravidez: transmissão MAIOR, mas a gravidade é MENOR
• RN sintomático: quadro antenatal, quadro inespecífico (visceral, ocular,
neurológico, cutâneo(icterícia, rash maculopapular), medular) ou específico,
sequelas
• Atenção!
○ IgM no RN = infecção
○ IgG no RN = pode ser materna

Sífilis congênita

Clínica:
• Sífilis precoce (<2 anos):
○ Rinite sanguinolenta
○ Placas mucosas
○ Condiloma plano
○ Lesões cutâneas: pênfigo palmoplantar
○ Lesões ósseas: pseudoparalisia de parrot
• Sífilis tardia (>2 anos): sequelas
○ Nariz em sela
○ Rágades
○ Fronte olimpica
○ Tibia em sabre
○ Alterações dentárias

Como investigar?
• Na suspeita...sempre:
○ VDRL (periférico)
§ Valorizar se MAIOR que o materno em duas diluições
• Em alguns casos...
○ Hemogrma: anemia, plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose
○ Liquor: VDRL +, células (>25), proteina (>150)
○ Rx de ossos longos
○ Avaliação auditiva/visual
○ Avaliação hepática / eletrólitos

Tratamento:
• Como foi feito o tratamento da gestante?
○ Tratamento ADEQUADO:
§ Penicilina benzatina
§ Adequado para a fase (doses e intervalo)
§ Iniciado até 30 dias antes do parto
§ Avaliado risco de reinfecção
§ Queda de VDRL documentada
○ NÃO tratada ou INADEQUADAMENTE tratada:
§ Notificar caso
§ Realizar todos os exames e tratar TODOS os casos:
□ Liquor alterado: penicilina cristalina IV 10 dias
□ Liquor normal e outra alteração: P cristalina IV 10d ou P
procaína IM 10d
□ Assintomáticos e TODOS exames normais (VDRL -): P
benzatina - dose única (COM acompanhamento)
○ ADEQUADAMENTE tratada: VDRL RN sempre!
§ Sintomático: TODOS os exames e tratar por 10 dias (P cristalina ou P
procaína (depende do liquor)
§ Assintomáticos:
□ VDRL reagente:
® >materno em 2 diluições: exames e tratar 10d
® <materno: acompanhamento OU exames e tratar
□ VDRL não reagente: acompanhamento OU P benzatina
• Acompanhamento:
○ Consultas (até 18 meses)
○ VDRL seriado
○ Liquor a cada 6 meses (se alterado)
○ Avaliação auditiva e visual

Toxoplasmose

Diagnóstico da gestante:
• IgM e IgG:
○ IgM regente por muito tempo
○ Índice de avidez de IgG: só aumenta avidez se infecção há mais de 3/4
meses

Investigação do feto:
• USG
• PCR - líquido amniótico

Tratamento na gestante:
• No momento do diagnóstico:
○ Espiramicina
• Infecção fetal:
○ Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (apenas após o 1º trimestre)

Clínica:
• Tríade de Sabin: coriorretinite + hidrocefalia + calcificações difusas

Investigação:
• Sorologia
• Neuroimagem + liquor
• Fundoscopia

Tratamento:
• Tratar todos os RN infectados!
• Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (até o 1º ano de vida)
• Corticoide se coriorretinite grave ou proteína no liquor >1g/dL

Citomegalovírus

Clínica:
• Microcefalia
• Rash petequial / purpúrico
• Calcificação periventricular

Investigação:
• Vírus urina / saliva (< 3 semanas)

Tratamento:
• Ganciclovir / valganciclovir

Sequela:
• Surdez (neurosensorial)

Rubéola congênita

Única infecção que foge a regra dita no começo, pois se a gestante for infectada no
começo da gestação, tem alta chance de transmitir par o feto

Clínica:
• Surdez
• Catarata
• Cardiopatia (persistência do canal arterial ou estenose de artéria pulmonar)

O que fazer? Manejo de sequelas!

Varicela congênita

A síndrome da varicela congênita só ocorre se gestante < 20 semanas com varicela

Clínica:
• Lesões cicatriciais
• Hipoplasia dos membros
• Doença neurológica

O que fazer? Manejo de sequelas!

Distúrbios respiratórios

Quem? História
Como? Clínica
Desconforto respiratório:
• Taquipneia
• Tiragem (retração)
• Batimento de aleta nasal
• Gemidos
• Cianose
Evolução do quadro
Radiografia: padrão do infiltrado, expansibilidade pulmonar

Síndrome do desconforto respiratório

Ou doença da membrana hialina

Etiopatogenia:
• Diminuição da concentração de surfactante alveolar
• Colapso dos alvéolos na expiração

Quem?
• Fatores de risco:
○ Prematuridade
○ Asfixia
○ Sexo masculino
○ Diabetes (diminui o surfactante)
• Redução do risco:
○ Ruptura prolongada
○ Estresse crônico

Clínica:
• Início nas primeiras horas
• Desconforto respiratório clássico

Radiografia:
• Reticulogranular difuso / vidro moído (aerobroncograma)
• Volume pulmonar reduzido

Tratamento:
• CPAP nasal
• Ventilação mecânica se:
○ Acidose respiratória
○ Hipoxemia com CPAP
○ Apneia persistente
• Surfactante exógeno se:
○ Foi para VM
○ Risco de doença mais grave
• Antibióticos

Prevenção:
• Corticoide antenatal
• Surfactante na sala de parto profilático (não se faz mais hoje)
• CPAP precoce na sala de parto (mais eficaz que o surfactante profilático)

Pneumonia / sepse neonatal

Como ocorre?
• Sepse precoce: sepse que se manifestou nas primeira 48h ou 72h ou na 1ª
semana de vida
○ Ascendente
§ Estreptococo do grupo B (S agalactiae)
§ Enterobacterias (E coli)
○ Intraparto
• Sepse tardia:
○ Nasocomial / comunitária:
§ Estafilococus (coagulase neg e S aureus)
§ Outros gram negativos

Quem?
• Fatores de risco:
○ Bolsa rota > 18 horas
○ Corioamnionite
○ Colonização materna por GBS
○ Prematuridade

Clínica:
• Pode haver período assintomático
• Desconforto respiratório
• Doença sistêmica (hipotermia, hipoatividade...)

Radiografia:
• Infiltrado reticulogranular difuso (= doença da membrana hialina)
Exames adicionais:
• Hemograma: neutropenia e relação I/T >=0,2
• PCR
Identificação do agente:
• Hemocultura
• Cultura do LCR
• Urinocultura

Tratamento:
• Infecção precoce: ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina)
• Infecção tardia: depende da CCIH

Prevenção de sepse por GBS:

• Conduta no RN assintomáticos:
○ Corioamnionite?
§ Sim: avaliação limitada + ATB
§ Não: havia indicação de profilaxia?
□ Não: cuidados de rotina
□ Sim: mãe recebeu penicilina/ampicilina/cefazolina via IV >=4h?
® Sim: observação >= 48h
® Não: IG >= 37s E bolsa rota <18h?
◊ Sim: observação >= 48h
◊ Não: avaliação limitada e observação >= 48h

Taquipneia transitória do RN

Quem?
• História:
○ Cesárea eletiva
○ A termo / pré-termo
Como?
• Clínica:
○ Início nas 1ª horas de vida
○ Desconforto leve / moderado
○ Rápida resolução (<72h)
• Radiografia:
○ Congestão hilar
○ Aumento da trama vascular
○ Liquido cisural
○ Derrame
○ Cardiomegalia
○ Hiperinsuflação

Tratamento:
• Oxigenação (<40%)
• Suporte
• Não fazer diuréticos!

Prevenção:
• EVITAR CESARIANAS ELETIVAS

Síndrome da aspiração de mecônio

Etiopatogenia:
• Antes do nascimento: eliminação e aspiração -> mecônio na traqueia
• Após o nascimento: aspiração de via aérea inferior -> obstrução expiratória,
pneumonite química, infecção secundária
Quem?
• História:
○ LA meconial
○ Sofrimento fetal
○ Termo e pós termo
Como?
• Clínica:
○ Início nas 1ª horas
○ Desconforto GRAVE
• Radiografia:
○ Infiltrado GROSSEIRO
○ Pneumotórax
○ Volume pulmonar aumentado

Tratamento:
• Suporte ventilatório
• Surfactante

Complicação:
• Hipertensão pulmonar persistente

Hipertensão pulmonar persistente

Resistência vascular pulmonar permanece alta após o nascimento -> mantém shunt D
para E -> cianose e difenrença de O2 pré e pós ductal

Tratamento: óxido nitrico (NO) inalatório

Reanimação neonatal
3 perguntas:
• RN termo?
• Respirando ou chorando?
• Tônus adequado?

Sequência reanimação:
Aquecer, posicionar, aspirar (s/n), secar
Avaliar FC e respiração (os dois itens em 30")
Se FC <100, apneia ou respiração irregular -> VPP
Oxímetro e monitoramento cardíaco(30")
O2:
• <34s: 30%
• >=34s: ar ambiente
Se FC <100 -> checar técnica; IOT
Se FC <60 -> massagem cardíaca (3:1) (60")
Se FC <60 -> adrenalina

E quando tem mecônio?

• RN a termo vigoroso: colo materno
• RN deprimido:
○ Aquecer, posicionar, aspirar, secar! (APAS)
○ Se necessário: VPP
○ Após VPP: se necessário
§ Aspiração traqueal

Icterícia neonatal

Icterícia fisiológica
• Produção exagerada
• Captação e conjugação deficientes (diminuição de glicuroniltransferase)
• Aumento do ciclo entero-hepático (aumento da betaglicuronidase)
• TODOS ESSES MECANISMO CAUSAM AUMENTO DE BB INDIRETA!
Quando pensar que não é fisiológica?
• Início <24hrs (24-36) (Fisiológica começa entre o 2º-3º dia)
• Velocidade de acumulação >5 mg/dL/dia
• Nível elevado de bilirrubina (fisiológica <12 em RNT)
• Zona de Krammer >= III
• Alteração clínica
• Icterícia persistente (mais de 2 semanas)
• Colestase

Icterícia precoce

Anemia hemolítica
• Isoimune: incompatibilidade ABO e RH
○ Mãe O e RN A ou B
○ Mãe Rh negativo e RN Rh positivo
§ Coombs indireto positivo
• Esferocitose
• Deficiência de G6PD

• Investigação:
○ BT e frações
○ Hematócrito (ou Hb) e reticulócitos
○ Tipagem sanguínea, Rh e Coombs direto
§ Inc. Rh: CD +
§ Inc. ABO: CD + ou -
○ Hematoscopia: corpúsculo de Heinz e esferócitos
§ Esferócito e CD+: incompatibilidade ABO
§ Esferócito e CD-: inc. ABO ou Rh

Icterícia prolongada ou tardia

Tipos:
• Sem colestase (aumento de Bi): icterícia do LEITE materno
○ Substância no leite
○ Quadro autolimitado
○ Ou...suspender TEMPORARIAMENTE do AM
○ Não confundir com icterícia do aleitamento
§ Dificuldade de amamentação
§ Aumento da perda ponderal
§ Aumenta ciclo entero-hepático
• Com colestase: atresia de vias biliares

Tratamento:
• Fototerapia
○ Vai pra foto toda icterícia com <24hrs, smp q BB > 17
• Exsanguineotransfusão