Lampiran I

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / :
8. Pangkat/Golongan :
9. Pada Unit Kerja :
10. Masa kerja golongan : 0 Thn 0 Bln Masa kerja tambahan 0 Thn Masa kerja seluruhnya 0 Thn 0 Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
.......................................................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan Rp. ........................................................................................ Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ......................................................................................... Sebulan
c. Kawin sah dengan …………………….
Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)
1 2 3 4 5 6 7

JAMILATUN
19-02- 01-06-
1 HILMIAH, S.Pd PNS 4.000.000
1989 2013

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Emboan, 14 Mei 2022

KEPALA SDN EMBOAN Yang Menerangkan

( LALU RAIS, S.Pd ) ( LALU MUHAMMAD IDRIS, S.Pd )

NIP.196512311986051028 NIP.198103312022211001
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Diangkat
Tidak
Status Menurut
mendapat Tanggal
Anak a. Putusan
1. Bea Meninggalnya/
No. (a.k) Tanggal Belum/Pernah Bersekolah/ Pengadilan
Nama siswa/darm Nama Ayah Nama Ibu Diceraikannya
Urut (a.t) Lahir Kawin Kulia pada b. Hukum adopsi
a Siswa Ayah/ibu
(aa) bagi
2. Ikatan (2)
(I) keturunan
Dinas
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK ANGKAT (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Tidak mendapat
Anak Belum 1. Bea
Tanggal Bersekolah/ Bekerja atau tidak
No Nama (a.k) pernah siswa/darm Keterangan
Lahir Kuliah pada bekerja
(a.t) Kawin a Siswa
(aa) 2. Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Supaya dilampirkan Salinan Sirat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan