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TBL PATOLOGIA - AFECÇÕES

DE MAMA E VULVA
ALUNA: MARIANA MUDO TURMA I MED FAP @estudoxx @marimudo
Patologias na Vulva:

O pudendo feminino é a genitália externa feminina e inclui a pele com o pelo (lábios
maiores) e mucosa (lábios menores).

Vulvite:
Uma das causas mais comuns é a reação inflamatória em resposta a um estímulo
exógeno (irritante ou alérgeno). Nesse caso pode ter associação de um traumatismo
secundário causado pelo coçar (devido o prurido intenso), e pode agravar a
situação primária.

Dermatite eczematoza de contato irritativa - pápulas ou placas crostosas bem

definidas, eritematosas e exsudativas. Podendo ser uma reação a urina,
sabonetes, detergentes, antissépticos, etc.

Dermatite alérgica - parece a anterior, e pode ser desencadeada por alergia a

perfumes, aditivos de cremes, loções e sabonetes, tratamento químico nas
roupas e etc.

A vulvite pode ser causada por infecções, que muitas vezes são sexualmente
transmissíveis. Ex.: HPV, vírus da herpes simples (HSV-1 e 2), candida, N.

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 gonorrhoeae e Treponema pallidum (esse causa cancro primário nos sítios de
inoculação no pudendo feminino).

Complicação importante: obstrução dos ductos excretores das glândulas de

Bartholin, que pode resultar na dilatação dolorosa e formação de abscesso.

Distúrbios Epiteliais Não Neoplásicos:

Líquen Escleroso

É um adelgaçamento da epiderme, desaparecimento das cristas interpapilares,

presença de uma zona acelular, uniformização, fibrose dérmica e infiltrado celular
inflamatório mononuclear em faixa.
Como se manifesta?

Placas brancas e lisas (leucoplasias) ou pápulas

Quando a vulva é inteiramente afetada, os lábios ficam atróficos e enrijecidos, e

o orifício vaginal contraído;

Líquen escleroso - acomete mais mulheres pós menopausa e meninas pré-

puberes;

Obs.: (1) é benigno só que em algumas mulheres (1 a 5%) pode evoluir pra
carcinoma; (2) é sugestivo de etiologia autoimune.

Líquen Simples Crônico

Marcado pelo espessamento epitelial e hiperceratose. Temos o aumento da
atividade mitótica nas camadas basal e suprabasal.
Caracterizado por: epitélio espessado (hiperplasia) com infiltrado inflamatório
dérmico.
atenção! mesmo com essas alterações não tem nenhuma atipia epitelial.

Existe uma infiltração leucocitária na derme, e é eventualmente pronunciada. Essas

alterações inespecíficas são consequência da irritação crônica causada por prurido
que se relaciona com uma dermatose inflamatória subjacente.

Então, o líquen simples crônico se manifesta como uma área de leucoplasia. E

frequentemente está presente nas margens do câncer de pudendo, o que sugere
alguma relação com a doença neoplásica.

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 💡 O líquen escleroso e o líquen simples podem coexistir em diferentes
áreas do corpo na mesma pessoa, e ambas podem se manifestar como
leucopatias.

Tumores:
Condilomas

É o nome que se dá pra qualquer lesão verrucosa da vulva. E a maioria pode ser
denominada por duas formas.

Condiloma lata - são lesões planas, minimamente elevadas que ocorrem na

sífilis secundária.

Condiloma acuminado - pode ser papilar e distintamente elevado, ou por vezes

planos e rugosos.

Os condilomas podem ocorrer em qualquer local da superfície anogenital, e é mais

frequente que sejam lesões múltiplas.
Quando localizados na vulva, variam de alguns milímetros a centímetros de
diâmetro, a cor varia de rosa-avermelhado a marrom-rosada.
No exame histológico: temos um aspecto celular típico - coilocitose (vacuolização
citoplasmática perinuclear e contorno nuclear irregular), que é característico da
infecção por HPV.
Obs.: 90% dos condilomas acuminados são positivos para HPV, subtipos 6 e 11.

Obs.2: mulheres com condiloma acuminado tem risco de desenvolvimento de outras lesões
relacionadas com HPV na vagina e no colo.

Carcinoma do Pudendo Feminino

Existem duas formas distintas de carcinoma de células escamosas vulvares que

diferem na patogenia e curso.

Forma menos comum - relacionado a HPV de alto risco (subtipo 16 do HPV),

ocorre em mulheres de meia idade e tabagistas. Geralmente, temos antes
alterações precancerosas no epitélio, NIV -neoplasia intraepitelial vulvar.

Segunda forma - mulheres mais velhas, as vezes em continuidade a uma longa

história de alterações epiteliais reativas, como o líquen escleroso. Tem antes
uma lesão sutil, caracterizada por NIV diferenciada, com atipia citológica restrita
a camada basal e ceratinização anormal. Caso não trate pode dar origem a

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 carcinoma de células escamosas ceratinizado, negativo para HPV e bem
diferenciado.

As duas formas tendem a permanecer restritas ao local de origem por anos, e

depois invadem e se espalham (geralmente primeiro para os nódulos regionais).

Doença de Paget Extramamária

É uma proliferação intraepidérmica de células epiteliais que pode ocorrer tanto na
vulva ou no mamilo da mama. A minoria dos casos de Doença de Paget vulvar
apresenta tumor subjacente.

Como se manifesta? placa crostosa, escamosa e vermelha, que parece uma

dermatite inflamatória.
Quando se faz o exame histológico temos células grandes com citoplasma
finamente granular, abundante e pálido, além de vacúolos citoplasmáticos
ocasionais, que se infiltram na epiderme, sozinhas ou em grupos.

Patologias de Mama

Características importantes que distinguem a mama:

principal função - suporte nutricional de outro indivíduo, o bebê;

estrutura que é modificada ao longo da vida; expansão do sistema lobular após

a menarca; remodelação periódica durante idade adulta; após gravidez -
involução e regressão dos lóbulos.

são visíveis e apresentam um significado social, cultural e pessoal.

Unidade funcional: lóbulo, que é sustentado por um estroma intralobular

especializado.

Células epiteliais luminais internas - produção de leite;

Células mioepiteliais basais - função contrátil, auxiliam na ejeção de leite, e

ajudam na sustentação da membrana basal;

Ductos - condução de leite;

O tamanho da mama é determinado pelo estroma interlobular, que vai aumentar na

puberdade e diminuir com a idade.

Os constituintes normais da mama são fontes de lesão benignas e malignas,

exemplo:

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 Quais os sintomas predominantes em doenças da mama? dor, alterações
inflamatórias, secreção do mamilo, granulosidade ou massa palpável.

Dor - mastalgia ou mastodina: pode se relacionar com a menstruação, é um

sintoma comum. A dor localizada que temos que ter atenção, pode ser causada
pela ruptura de um cisto ou por trauma no tecido adiposo (necrose).
Basicamente todas as massas dolorosas são benignas, mas, uma pequena
fração dos cânceres causa dor.

Inflamação: resulta em uma massa edematosa e eritematosa. Esse é mais

raro, pode ser causada por infecções, que só ocorrem com alguma frequência
durante a lactação e amamentação.

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 Secreção do mamilo: pode ser normal quando em pequeno volume bilateral.
Lesão benigna que produz secreção? papiloma, que surge nos grandes ductos
embaixo do mamilo.

Obs.: secreção espontânea, unilateral e sangrenta tem maior risco de

malignidade!

Granulosidade ou nodularidade difusa em toda a mama são provocadas pelo

tecido glandular normal. Quando pronunciadas + exame de imagem - ajuda a
identificar se existe uma massa presente.

Massas palpáveis: podem surgir de proliferações de células estromais ou de

células epiteliais e geralmente são detectadas quando apresentam 2 a 3 cm de
tamanho.

Sendo a maioria benigna, tendem a ser redondas ou ovais, com limites

circunscritos bem definidos;

Tumores malignos normalmente invadem vários planos de tecidos e

possuem margens irregulares;

Atenção! toda massa necessita de avaliação!

Ginecomastia: único sintoma da mama comum nos homens. Tem um aumento

tanto do estroma quanto das células epiteliais, resultante de um desequilíbrio
entre os estrogênios que estimulam o tecido mamário, e os androgênios, os
quais neutralizam esses efeitos.

Atenção! a probabilidade de malignidade aumenta com a idade. Assim, o

rastreamento mamográfico foi introduzido como um exame para detectar
carcinomas de mama assintomáticos em fase inicial e não palpáveis, antes da sua
disseminação.
Processos inflamatórios

As doenças inflamatórias na mama são raras e podem ser causadas por infecções,
doenças autoimunes ou reações do tipo corpo estranho.
Sintomas? eritema e edema, que podem estar acompanhados de dor e
sensibilidade focal.

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 🚨 Tem um agente infeccioso que provoca doenças de mama com alguma
frequência que é o Staphylococcus aureus que penetra pelas fissuras na
pele do mamilo nas primeiras semanas de amamentação - o que pode
levar a formação de abscessos lactacionais, coleções de neutrófilos e
bactérias associadas no tecido fibroadiposo.

Neoplasias de estroma

Os dois tipos de estroma na mama (intralobular e interlobular) originam diferentes

tipos de neoplasias.

Derivado do estroma intralobular - classificado como fibroadenomas benignos e

tumores filoides mais celulares. Eles são formados por celulas do estroma e células
epiteliais, uma vez que a proliferação neoplásica de fibroblastos lobulares
especializados estimula a proliferação reativa de células epiteliais lobulares.

Fibroadenoma benigno - a massa tumoral em bordas circunscritas e baixa

celularidade.

Tumores filoides - as células do estroma vão superar as células epitelais, o

que resulta em nódulos bulbosos de células estromais proliferantes recobertas
por epitélio.

As lesões do estroma interlobular são monofásicas (só mesenquimais) e incluem

tumores benignos de tecidos moles encontrados em outras partes do corpo, como
os hemangiomas e lipomas.
Lesões epiteliais benignas

A maioria corresponde a achados acidentais detectados pela mamografia.

🚨 Qual o principal significado clínico? sua relação com o risco

subsequente de desenvolvimento de câncer de mama!

As mudanças benignas são subdivididas em 3 e cada uma associada a um grau de

risco para CA de mama:

Doença não proliferativa - não está associada a um risco aumentado. Ela tem
3 alterações morfológicas (cistos, fibroses e adenoses)

Doença proliferativa sem atipia - engloba hiperplasias policlonais, que tem um

risco ligeiramente maior de CA de mama.

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 Doença proliferativa com a atipia - inclui os “pré-canceres” monoclonais que
estão associados ao aumento modesto no risco de CA de mama em ambos os
seios.

Carcinoma

É a doença maligna mais comum em mulheres em todo o mundo (excluindo o CA

de pele não melanoma) e causa a maioria das mortes por câncer em mulheres.

Mudanças sociais que aumentam o risco: gestações tardias, menos gestações e

diminuição da amamentação, combinada à falta de acesso a melhores cuidados de
saúde.

Quase todas as doenças malignas da mama são adenocarcinomas (>95%). No

sistema de classificação mais útil clinicamente, os cânceres de mama são divididos
com base na expressão de receptores hormonais — receptor de estrogênio (RE) e
receptor de progesterona (RP) — e a expressão do receptor do fator de crescimento
epidérmico humano 2 (HER2, também conhecido como ERBB2), em três grandes
grupos:

RE positivo (HER2-negativo; 50%-65% dos cânceres).

HER2 positivo (RE-positivo ou negativo, 10%-20% dos

cânceres).

Triplo negativo (RE, RP e HER2 negativos, 10%-20% dos

cânceres).

Epidemiologia e fatores de risco

Idade e gênero - raro em mulher com menos de 25 anos, e sua incidência

aumenta rapidamente após os 30 anos. Incidência em homem 1%.

História Familiar de CA de mama - indivíduos com parentes de primeiro grau

afetados, de início precoce.

Fatores geográficos - risco maior na américa e europa comparado com Ásia e

África.

Raça ou etnia - taxa mais alta em mulheres com ascendência europeia.

Mulheres hispânicas e afro-americanas tendem a desenvolver CA em idade
mais jovem e estão mais propensas a desenvolver tumor agressivo.

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 História reprodutiva - idade precoce na menarca, nuliparidade, ausência de
aleitamento, e idade avançada na primeira gravidez.

Radiação ionizante - A radiação no tórax aumenta o risco de câncer de mama

se a exposição ocorrer enquanto a mama ainda estiver em desenvolvimento.

Outros fatores - obesidade pós menopausa, reposição pós-menopausa, a

densidade mamográfica e o consumo de álcool.

Patogenia:

Três principais subtipos definidos pela expressão diferencial de receptores

hormonais e HER2 surgem através de caminhos mais ou menos distintos, e que
envolvem a aquisição progressiva de mutações condutoras nas células epiteliais
do sistema ductal/lobular.

Fatores que contribuem diretamente para o desenvolvimento de CA de mama:

Genética: as mutações condutoras em genes de CA que contribuem para

carcinogênese da mama podem ser subdivididas em herdadas e adquiridas.

As principais mutações em células da linhagem germinativa, que conferem

suscetibilidade ao câncer de mama, afetam os genes que regulam a
estabilidade genômica ou aqueles envolvidos em vias de sinalização que
estimulam o crescimento.

Mutação condutora comum, é a amplificação do gene HER2, assim o

câncer apresenta características patogenicamente distintas e é altamente
proliferativo.

Influências Hormonais: provavelmente induzem a proliferação celular durante

o desenvolvimento de cânceres, a partir de lesões precursoras que tipicamente
expressam fortemente RE, para carcinomas completamente malignos e até
mesmo metastáticos. A importância do estrogênio é claramente demonstrada
pelos benefícios terapêuticos dos antagonistas do estrogênio, os quais reduzem
o desenvolvimento de cânceres RE-positivos em mulheres de alto risco e ainda
são pilares no tratamento de tumores RE-positivos.

Fatores ambientais: responsáveis pela incidência variável de câncer de mama

em grupos geneticamente homogêneos (p. ex., mulheres japonesas que vivem
no Japão e nos Estados Unidos) e pelas diferenças geográficas na incidência
do câncer de mama.

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