RSUD SIDOARJO BARAT

BUKU PANDUAN

ASESMEN DAN
PENATALAKSANAAN RESIKO
JATUH
RSUD SIDOARJO BARAT
JL. BIBIS BUNDER, TAMBAK KEMERAKAN,
KRIAN, SIDOARJO
031 89911199
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena

atas limpahan rahmad-Nya kami telah menyelesaikan penyusunan PANDUAN
ASESMEN RESIKO JATUH di RSUD Sidoarjo Barat.

Panduan ini disusun sebagai acuan bagi petugas di RSUD Sidoarjo

Barat dalam melaksanakan upaya pelayanan pasien risiko jatuh melalui
skrining risiko jatuh yang disesuaikan dengan standar akreditasi rumah sakit.
Semoga dengan tersusunnya Panduan Asesmen Risiko Jatuh ini dapat
memberikan sumbangsih kami dalam memberikan batasan-batasan untuk
melaksanakan pelayanan pasien risiko jatuh di RSUD Sidoarjo Barat,
sehingga diharapkan kejadian jatuh tidak terjadi di RSUD Sidoarjo Barat.

Terima kasih yang sebesar besarnya, kami sampaikan kepada Direktur

RSUD Sidoarjo Barat yang telah memberikan dukungan moril dan materiil
dalam pembuatan program kerja ini, Kasie Keperawatan dan kebidanan, para
anggota Pokja SKP, para pejabat struktural dan tenaga fungsional di
lingkungan RSUD Sidoarjo Barat yang telah memberikan masukan dalam
proses penyusunan program ini, serta seluruh staf di RSUD Sidoarjo Barat
yang telah dan akan berpartisipasi aktif mulai dari proses penyusunan,
pelaksanaan sampai pada proses monitoring dan evaluasi program ini.

Kami menyadari Panduan Asesmen Risiko Jatuh ini jauh dari

sempurna, untuk itu kami berharap kritik dan saran yang membangun untuk
kesempurnaan Panduan Asesmen Resiko Jatuh.

Penulis

Sidoarjo, Agustus 2022

ii
 DAFTAR ISI

Contents
COVER ...............................................................Error! Bookmark not defined.
KATA PENGANTAR .......................................................................................ii
DAFTAR ISI .................................................................................................iii
DAFTAR TABEL ........................................................................................... iv
BAB I DEFINISI ............................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ....................................................................................................... 1
1.2 Tujuan...................................................................................................................... 2
1.3 Batasan Operasional............................................................................................. 3
1.4 Landasan Hukum................................................................................................... 3
BAB II RUANG LINGKUP .............................................................................. 4
2.1 Ruang Lingkup Lokasi .......................................................................................... 4
2.2 Ruang Lingkup usia............................................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................ 5
3.1 Faktor Resiko Jatuh .............................................................................................. 5
3.2 Tingkatan Resiko Jatuh ........................................................................................ 6
3.3 Morse Fall Scale (MFS) ........................................................................................ 7
3.4 Humpty Dumpty Falls Scale ................................................................................. 8
3.5 Penatalaksanaan resiko jatuh pasien ............................................................... 10
BAB IV ...................................................................................................... 12
DOKUMENTASI ......................................................................................... 12
BAB V ....................................................................................................... 13
PENUTUP ................................................................................................. 13
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... x

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Faktor Resiko Jatuh .......................... Error! Bookmark not defined.
Tabel 3.2 Instrumen Morse Fall Score................ Error! Bookmark not defined.
Tabel 3.3 Penatalaksanaan Morse menurut skor yang di dapatkan ...................... 8
Tabel 3.4 Instrumen Humpty Dumpty Falls Scale .............................................. 8
Tabel 3.5 Penatalaksanaan Humpty Dumpty Falls Scale menurut skor yang di
dapatkan ................................................................................................... 10
Tabel 3.6 Tatalaksana Pencegahan Resiko Jatuh ........................................... 10

iv
 BAB I
DEFINISI

1.1 Latar Belakang

Jatuh pada pasien adalah suatu peristiwa dimana seseorang
mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak
sengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau
tanpa mencederai dirinya. Risiko jatuh pada pasien yang berisiko
untuk jatuh umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor
fisiologis yang dapat berakibat cidera (Liestanto dan Astuti, 2019)

Keselamatan pasien merupakan hak pasien. Pasien berhak

memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama masa
perawatan di rumah sakit (Kemenkes, 2009). Cidera akibat jatuh
merupakan tanggung jawab rumah sakit. Karena setiap kejadian yang
menimpa pasien di rumah sakit. Disamping itu, kejadian pasien jatuh
masih merupakan masalah yang sering dihadapi, dengan akibat yang
sering kali fatal (Santoso, 2013).

Isu keselamatan pasien praktis mulai dibicarakan kembali

pada tahun 2000-an, sejak laporan dari Institute of Medicine (IOM) yang
menerbitkan laporan: To Err Is Human, Building A Safer Health System
dan memuat data menarik tentang Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan
Colorado serta New York. Kejadian tidak diharapkan (KTD) di Utah dan
Colorado ditemukan sebesar 2,9%, dimana 6,6% di antaranya
meninggal dunia. Sedangkan di New York kejadian tidak diharapkan
(KTD) adalah sebesar 3,7% dengan angka kematian 13,6%. Publikasi
World Health Organization (WHO) pada tahun 2004, mengumpulkan
angka-angka penelitian rumah sakit berbagai negara: Amerika, Inggris,
Denmark dan Australia, ditemukan kejadian tidak diharapkan (KTD)
dengan rentang 3,2-16,6%. Berdasarkan data-data tersebut, berbagai
negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan sistem
keselamatan pasien

1
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 ini
ditetapkan dengan pertimbangan bahwa dalam rangka meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan, dibutuhkan tindakan yang komprehensif
dan responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas pelayanan
kesehatan agar kejadian serupa tidak terulang kembali (Permenkes
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien). Maka dalam hal
ini perlu adanya panduan dan SOP asesmen resiko jatuh.

Standart oprasional prosedur dalam menerapkan assesment

dengan instrument risiko jatuh seperti MFS (Morse Fall Scale) dan
HDFS (Humpty Dumpty Falls Score) di perlukan untuk memudahkan
petugas rumah sakit untuk mendeteksi kejadian resiko jatuh. Selain itu,
menanamkan rasa “Caring” yang ada dalam diri profesional pemberi
asuhan penting dilakukan dengan melihat pasien yang dirawat
secara holistic. Dengan penerapan budaya patient safety yang bersifat
“Caring” maka secara otomatis akan meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan dan keselamatan pasien yang akan berdampak pada
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit.

1.2 Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien,
dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan "Asesmen Risiko Jatuh".
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien.
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien
yang berisiko jatuh dengan menggunakan "Asesmen Risiko Jatuh
MFS (Morse Fall Scale) dan HDFS (Humpty Dumpty Falls Score)".
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh
secara komprehensif.

2
1.3 Batasan Operasional
Skrining : Menggunakan instrument asesmen resiko
jatuh Morse dan Humpty dumpty. Yang akan
di tatalaksana sesuai skor yang di peroleh baik
di instalasi rawat inap maupun instalasi rawat
jalan.
Jatuh : Jatuh di area Rumah Sakit.
1.4 Landasan Hukum
a. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1128 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Ruang Lingkup Lokasi

Ruang lingkup asesmen resiko jatuh meliputi:
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Kamar Bedah
5. Instalasi Radiologi
6. Instalasi Laboratorium
2.2 Ruang Lingkup usia
Ruang lingkup usia meliputi :
1. Anak-anak dari usia 0-18 tahun
2. Dewasa dari rentang usia > 18 Tahun

4
 BAB III
TATA LAKSANA

Prinsip pencegahan injury mengenai hal-hal yang membahayakan

keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan dan mesin-
mesin, dan penguatan pada pengaturan di antara peralatan pengaman,
tenaga kerja dan sebagainya (RS AR. Bunda, 2020).
Pengkajian resiko jatuh ini telah dapat di laksanakan sejak pasien
mulai mendaftar, dangan menggunakan asesmen risiko jatuh. Tim Patient
Safety atau Tim Keselamatan Pasien di bentuk oleh RSUD Sidoarjo Barat,
menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang di gunakan
utuk mengidentifikasi risiko pasien dewasa dan Humpty Dumpty Falls Score
(HDFS) sebagai instrument yang di gunakan untuk mengidentifikasi risiko
jatuh anak sebagai instrument yang digunakan untuk mengidentifikasi
resiko jatuh pasien rawat jalan.
3.1 Faktor Resiko Jatuh
Menurut Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang (2016) Faktor
risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :

1. Intrinsik : Berhubungan dengan kondisi pasien,

termasuk kondisi psikologis.
2. Ekstrinsik : Berhubungan dengan lingkungan

Tabel 3.1 Faktor Resiko Jatuh

Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi (berhubungan
pasien) dengan
lingkungan)
Dapat 1. Riwayat jatuh sebelumnya 1. Lantai
diperkirakan 2. Inkontinensia basah/silau,
3. Gangguan kognitif/psikologis ruang berantakan,
4. Gangguan pencahayaan
keseimbangan/mobilitas

5
 5. Usia > 65 tahun kurang, kabel
6. Usia anak-anak longgar/lepas
7. Osteoporosis 2. Alas kaki tidak pas
8. Status kesehatan yang buruk 3. Dudukan toilet
9. Gangguan moskuloskeletal yang rendah
4. Kursi atau tempat
tidur beroda
5. Peralatan rusak
6. Tempat tidur
ditinggalkan
dalam posisi
tinggi
Tidak dapat 1. Kejang Reaksi individu
diperkirakan 2. Aritmia jantung terhadap obat-
3. Pingsan obatan,
4. Serangan jatuh (Drop Attack) Medikamentosa
5. Penyakit Kronis; seperti (terutama konsumsi
osteoporosis, penyakit > 4 jenis obat)
kardiovaskular, penyakit paru
dan diabetes
6. Penyakit neurologi; seperti
stroke dan Parkinson
3.2 Tingkatan Resiko Jatuh
Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedang dan
rendah (RS AR. Bunda, 2020).
1. Risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien di pasang kode
atau lambang berupa gambaran orang yang akan jatuh dengan
layar warna merah, dan diberikan stioker Fall Risk warna kuning.
2. Risiko jatuh yang sedang pada tempat tidur pasien di pasang
kode atau lambang berupa gambaran orang yang akan jatuh
dengan layar warna kuning.
3. Risiko rendah tidak perlu pemberian tanda.

6
 Kode jatuh ini harus menempel pada tempat tidur pasien dan
mudah terlihat oleh petugas, kode berupa gambar orang yang akan
jatuh tersebut dipasang menempel pada tempat tidur dengan
maksud apabila pasien pindah maka kode akan terbawa bersama
pasien. Apabila pasien jatuh maka petugas harus dapat segera
melakukan penanganan pasien jatuh sesuai dengan SPO yang ada.
Buat pelaporan mengenai pasien jatuh ke Tim Patient Safety. Dari
laporan insiden ini nantinya akan di gunakan sebagai bahan
pembelajaran untuk memperbaiki sistem sehingga dapat
mengurangi atau menekan angka KTD (Kejadian Tidak Diinginkan)
karena jatuh. Pengkajian tersebut di lakukan oleh perawat dan
kemudian dapat di jadikan dasar pemberian rekomendasi kepada
dokter untuk tata laksana lebih lanjut.
Perawat memasang stiker Fall Risk berwarna kuning di gelang
pasien yang beresiko tinggi dan mengedukasi pasien atau keluarga
tentang maksud pemasangan stiker tersebut.
3.3 Morse Fall Scale (MFS)
Merupakan salah satu instrument yang dapat digunakan
untuk mengindentifikasi pasien berisiko jatuh. Dengan menghitung
skor MFS pada pasien dapat menentukan risiko jatuh pada pasien
tersebut, sehingga dapat diupayakan pencegahan yang perlu
dilakukan (Jackson, M. dan Jackson L. 2018)
Tabel 3.2 Instrumen Morse Fall Score
Faktor Resiko Skala Poin Skor
Riwayat jatuh • Ya 25
• Tidak 0
Diagnosis sekunder • Ya 15
(≥ 2 diagnosis • Tidak 0
medis)
Alat bantu • Berpegangan pada perabot 30
• Tongkat/alat penopang/kursi 15
roda

7
 • Tidak ada/tirah baring 0
Terpasang infus • Ya 20
• Tidak 0
Gaya Berjalan • Terganggu 20
• Tidak terganggu 0
Status Mental • Sering lupa atas keterbatasan 15
yang dimiliki
• Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
TOTAL

Tabel 3.3 Penatalaksanaan Morse menurut skor yang di dapatkan

Tingkat Risiko Skor Morse Tindakan
Risiko Rendah 0-24 Tidak Ada Tindakan
Risiko Sedang 25-44 Pencegahan jatuh Standar
Risiko Tinggi ≥ 45 Pencegahan jatuh resiko
tinggi

3.4 Humpty Dumpty Falls Scale

Humpty Dumpty Falls Scale (HDFS) adalah salah satu alat
ukur/instrumen penilaiain risiko jatuh pada pasien anak dengan 7
tujuh item yakni usia, jenis kelamin, diagnosis, gangguan kognitif,
faktor lingkungan, respons terhadap pembedahan/sedasi, dan
penggunaan obat (Gustinerz, 2021)
Tabel 3.4 Instrumen Humpty Dumpty Falls Scale
Parameter Kriteria poin skor
Umur • < 3 tahun 4
• 3-7 tahun 3
• 7-13 tahun 2

• 13-18 tahun 1

8
Jenis Kelamin • Laki-laki 2
• Perempuan 1

Diagnosa • Diagnosis neurologi 4

• Perubahan Oksigenasi (Diagnostik 3
respiratorik, dehidrasi, Anemia,
Anoreksia, pingsan, pusing, dll)
• Gangguan perilaku/psikiatri 2

• Diagnosa lainnya 1

Gangguan • Tidak menyadari ketrbatasan dirinya 3

kognitif • Lupa akan keterbatasan 2
• Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor • Riwayat jatuh atau bayi/toddler diletakkan 4

Lingkungan di tempat tidur dewasa
• Pasien mengguankan alat bantu/bayi di 3
letakkan di tempat tidur bayi/perabot
rumah tangga
• Pasien di letakkan di tempat tidur 2

• Area di luatr Rumah Sakit 1

Respon terhadap • <24 jam 3

pembedahan/ • <48 jam 2
sedasi/anastesi • >48 jam/tidak dilakukan pembedahan/ 1
sedasi/anastesi

Penggunaan • Penggunaan multiple sedative, obat 3

medikamentosa hypnosis, barbiturat, anti depresan,
pencahar, diuretic, narkose
• Menggunakan salah satu obat diatas 2
• Penggunaan medikasi lainnya 1

Total

9
 Tabel 3.5 Penatalaksanaan Humpty Dumpty Falls Scale menurut skor
yang di dapatkan

Tingkat Risiko Skor HDFS Tindakan

Risiko Rendah 0-6 Tidak Ada Tindakan
Risiko Sedang 7-11 Pencegahan jatuh Standar
Risiko Tinggi ≥ 12 Pencegahan jatuh resiko tinggi

3.5 Penatalaksanaan resiko jatuh pasien

Penatalaksanaan resiko jatuh pasien dilajukan sesuai skor yang
didapatkan dalam asesmen resiko jatuh
a. Tata laksana pasien resiko jatuh dengan menggunakan
instrument Morse Fall Score dan Humpty Dumpty
Tabel 3.6 Tatalaksana Pencegahan Resiko Jatuh
No. Tindakan Pencegahan Jatuh Beri tanda (√) jika sudah
dilakukan
Risiko Jatuh Rendah
1 Lakukan identifikasi risiko jatuh
2 Edukasi pasien dan keluarga :
- Penggunaan alat bantu (bel, pagar
pengaman, kursi roda, walker, dll
- Tidak boleh meninggalkan pasien sendirian
(anjurkan memanggil perawat jika akan
ditinggal)
3 Kunci roda tempat tidur
4 Pasang pagar pengaman tempat tidur
5 Pastikan bel pasien berfungsi dengan baik
6 Letakkan bel di dekat pasien
7 Pastikan pencahayaan ruangan yang cukup
8 Pastikan ada pegangan di kamar mandi
Risiko Jatuh Sedang
1 Lakukan tindakan pencegahan risiko
jatuh rendah poin 1-8
2 Pasang stiker kuning Fall Risk pada
gelang pasien
3 Berikan bantuan ambulasi/berpindah
secara aman
4 Letakkan barang pribadi pasien dalam
jangkauan pasien
5 Atur tinggi tempat tidur agar tidak terlalu tinggi
6 Siapkan alat bantu mobilisasi jika diperlukan
(kursi rdoa, walker, dll)

10
7 Berikan tanda segitiga kuning Fall Risk pada
bed pasien
Risiko jatuh Tinggi
1 Lakukan tindakan pencegahan risiko jatuh
sedang poin 1-6
2 Berikan tanda segitiga merah Fall risk pada bed
pasien
3 Tempatkan bed pasien di dekat perawat agar
mudah melakukan monitoring
4 Pantau pengobatan yang mempengaruhi
tekanan darah, tingkat kesadaran, dan
Keseimbangan

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

Asesmen resiko jatuh harus di dokumentasikan di formulir rekam medis,di

antaranya :
1. Lembar monitoring pencegahan pasien jatuh
2. Formulir asesmen resiko jatuh Morse
3. Formulir asesmen resiko jatuh Humpty Dumpty
4. Lembar Serah Terima
5. Pengakajian awal IGD
6. Pengkajian awal rawat Inap

12
 BAB V
PENUTUP

Panduan asesmen resiko jatuh sangat berperan dalam peningkatan

keselamatan pasien rumah sakit dan peningkatan mutu RSUD Sidoarjo
Barat
Menyusun panduan ini adalah langkah awal ke suatu proses
yang panjang sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama dari
berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan sesuai
yang diharapkan.
Dengan telah disusunnya buku Panduan Pencegahan resiko Pasien
Jatuh ini diharapkan dapat membantu petugas terkait dalam menerapkan
tindakan pencegahan resiko pasien jatuh di RSUD Sidoarjo Barat
Demikian harapan kami semoga Panduan skrining risiko jatuh
ini dapat menjadi acuan dalam memberikan pelayanan pasien risiko
jatuh, sehingga mutu pelayanan lebih dapat ditingkatkan sesuai
harapan dan tujuan.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Gustinerz. (2021). Menilai Risiko Jatuh Anak dengan Skala Humpty Dumpty.
Di petik 26 januari 2021, dari Menilai Risiko Jatuh Pasien Anak dengan
Skala Humpty Dumpty – Gustinerz.com

Jackson, M. dan Jackson L. (2018). Seri Panduan Praktik Keperawatan Klinis.

ERLANGGA: Jakarta
Jatmika, A. (2013, Juni 12). Tak Ingin Merepotkan Jadi Alasan Lansia Jatuh.
Dipetik 5 April 2017, dari Tempo.Co:
https://m.tempo.co/read/news/2013/06/12/060487615/tak-
inginmerepotkan-jadi-alasan-lansia-jatuh
Kemenkes RI. (2011). Standar Akreditasi Rumah SAkit. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
Kemenkes RI. (2015). Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety) (III ed.). Jakarta: Kemenkes RI.
Kemenkes RI. (2017). Keselamatan Pasien. Jakarta : Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia.
Kemenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien. Jakarta: Kemenkes RI; 2017
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). KKP-RS. Tahun
2008
PMK No. 1691 Tahun 2011, Tentang keselamatan Pasien Rumah Sakit
Rumah Sakit AR Bunda. (2020). Pedoman Pengurangan Resiko Pasien Jatuh.
Lubuklinggau : Rumah Sakit AR Bunda Kec. Lubuklinggau Barat I,
Kota Lubuklinggau, Sumatra Selatan.
Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. (2016). Panduan Resiko Jatuh.
Padang: Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin, Sumatra Barat.
Sanjaya P D, Elsye M R, Maria U. Evaluasi Penerapan Pencegahan Pasien
Berisiko Jatuh di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2017;
11(2):105-113. [diakses 28 Juli 2018]
Santoso, T. (2013, Mei 30). Pencegahan pasien Jatuh. Pencegahan Pasien
Jatuh / Fall Prevention | Lean Healthcare Indonesia (lean-indonesia.com)
WHO. (2007). A Global Report on Falls Prevention. Epidemiology of Falls.
Dipetik 25 Februari 2017, dari www. who.int:
http://www.who.int/ageing/projects/1.Epidemiology%20of%20falls%2
0in %20older%20age.pdf

10