PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO

RSUD SIDOARJO BARAT
Jalan Bibis Bunder Tambak Kemerakan, Krian, Sidoarjo Kode Pos 61262
Telepon (031)89911199
Email : rsudsidoarjobarat@gmail.com
Website : www.rsudsidoarjobarat.go.id

PERANGKAT ASESMEN : PERTANYAAN LISAN

FR-PA-07

Perangkat asesmen: Pertanyaan Lisan

Nama Asesi:

Nama Asesor:

Unit kompetensi: Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam Asuhan Keperawatan

Kualifikasi:

Tanggal:
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK. Satu elemen dapat terdiri dari beberapa pertanyaan
berdasarkan rencana asesmen.
​Pencapaian
Elemen Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Ya Tidak

1. Melakukan Bila pasien mengeluh nyeri saat Atasi nyeri dulu karena perawat
pra pra interaksi, apa yang harus anda melakukan tindakan berdasarkan
interaksi lakukan dan berikan alasannya ? prioritas kebutuhan pasien

2. Melakukan 1. Bila ada pasien yang tiba-tiba Menanyakan alasan pasien menolak
interaksi menolak untuk komunikasi komunikasi dan mencoba
dengan perawat, apa yang anda menjelaskan kembali tujuan
lakukan? pertemuan untuk kepentingan pasien

2. Tehnik komunikasi apa saja yang Macam-macam tehnik komunikasi :

dipakai selama fase interaksi? ● Mendengar aktif
● Mendengar pasif
● Penerimaan
● Klarifikasi
● Fokusing
● Observasi
● Menawarkan informasi
● Silent
● Assertive
● Menyimpulkan
● Giving recognition
● Offering sel
● Refleksi
● Eksplorasi
● Humor
03 Melakukan - -
terminasi

SIDOARJO, ……………………………….………. 2022

Tanda Tangan Asesi: Tanggal :

Nama :

Tanda Tangan Asesor: Tanggal :

Nama :
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO
RSUD SIDOARJO BARAT
Jalan Bibis Bunder Tambak Kemerakan, Krian, Sidoarjo Kode Pos 61262
Telepon (031)89911199
Email : rsudsidoarjobarat@gmail.com
Website : www.rsudsidoarjobarat.go.id

PERANGKAT ASESMEN OBSERVASI

FR-PA-04A

Perangkat asesmen: Observasi

Nama Asesi:

Nama Asesor:

Unit kompetensi: Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam Asuhan Keperawatan

Kualifikasi: PK

Tanggal:

TUK:

POIN YANG DICEK/ DIOBSERVASI Pencapaian Penilaian

NO. ELEMEN (diambil dari KUK yang terukur sesuai standar
RS/Organisasi) Ya Tidak K BK
1 Melakukan pra interaksi ● Mengucapkan salam :
✧ Senyum
✧ Menatap wajah pasien
✧ Salam

● Menyampaikan identitas perawat :

✧ Nama
✧ Tempat bertugas

● Menanyakan identitas klien/pasien dan keluarga

:
✧ Menanyakan nama pasien
✧ Menanyakan nama panggilan yang disukai
✧ Menanyakan kesediaan pasien untuk
berkomunikasi

2 Melakukan interaksi 2.1 Menyampaikan tujuan melakukan hubungan/

interaksi interpersonal
2.2 Penjelasan yang disampaikan dimengerti oleh
klien/pasien atau keluarga
2.3 Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang
jelas, sopan dan sistematis
2.4 Klien/pasien atau keluarga diberi kesempatan
bertanya untuk klarifikasi
2.5 Menghargai privasi klien/pasien selama
komunikasi
2.6 Sebagai pendengar diperlihatkan dengan sabar
dan penuh perhatian serta empati
 2.7 Komunikasi melalui telepon dilaksanakan
2.8 Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan
3 Melakukan terminasi 3.1 Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
3.2 Akhir komunikasi disampaikan kepada
klien/pasien
3.3 Salam perpisahan/ penutupan disampaikan

SIDOARJO, ……………………………….………. 2022

Tanda Tangan Asesi: Tanggal :

Nama :

Tanda Tangan Asesor: Tanggal :

Nama :