KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MATARAM

PRO JUSTITIA RAHASIA MEDIS

VISUM ET REPERTUM
Nomor:

PENDAHULUAN
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Mataram melalui suratnya tanggal 03
november 2022, surat tersebut diterima oleh pegawai instalasi forensik dan medikolegal
tanggal 4 november 2022, Nomor surat: B/73/X//2021/Polsek mataram yang ditandatangani
oleh Pangkat, atas nama Kepala Kepolisian Sektor Pemenang yang mengajukan permintaan
Visum et Repertum terhadap laki-laki tanpa identitas yang diduga merupakan korban
kecelakaan, maka dengan ini Saya, dr. NIP., dokter spesialis forensik yang bekerja di Bagian
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas islam al azhar
mataram dan Instalasi Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Mataram,
menerangkan bahwa benar pada tanggal 05 november 2022 pada pukul 13.20 sampai pukul
14.40 WITA, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan di atas bati tanpa
identitas yang diduga merupakan korban pembunuhan.-----------------------------------------------

PEMBERITAAN
1. Berdasarkan surat permintaan di atas, korban Tuan B tanpa identitas, didapatkan bahwa
korban tersebut meninggal dunia dengan kondisi yang semakin memburuk pada saat
dirumah sakit. Korban ditemukan di post 3 gunung rinjani dalam keadaan mengalami
patah tulang paha kiri-----------------------------------------------------------------------------------
2. Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------
A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah
1. Identifikasi ciri-ciri jenazah :
a. Nama : Tuan B
b. Jenis kelamin : laki-laki------------------------------------------------------------------
c. Umur : tidak ada data ----------------------------------------------------------
d. Warna kulit : sawo matang------------------------------------------------------------

1
 e. Kewarganegaraan : prancis
f. Pekerjaan : tidak ada data
g. Alamat : tidaka da data
h. Ciri – ciri : tidak ditemukan ciri-ciri khusus pada jenazah---------------------
2. Identifikasi pakaian dan perhiasan jenazah: pemeriksaan luar
a. Jenazah menggunakan celana robek berwarna cream-------------------------------------
b. Jenazah mengenakan pakaian-----------------------------------------------------------------
B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian
1. Kaku mayat : tidak didapatkan tanda-tanda kaku mayat---------------------------
2. Lebam mayat : tidak ditemukan data---------------------------------------------------

3. Pembusukan : tidak didapatkan tanda-tanda pembusukan-------------------------

C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar
1. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel. Terdapat SPVR----------------------------------
2. Pembungkus jenazah : tidak ada -----------------------------------------------------------------
3. Benda disamping jenazah: tidak ada
4. Pakaian :
a. Celana Panjang , bahan kaos, warna abu dengan dua buah kantong , pada bagian
depan dan dua buah kantong dibagian belakang tanpa merek
b. Celana dalam bahan kaos, warna hitam, terdapat tulisan dibagian atas pinggir
celana dalam
5. Perhiasan : tidak ada
6. Tanda kematian :tidak ada data
7. Kepala-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut kepala : tampak rambut lurus berwarna hitam yang tersebar merata pada
kepala jenazah dengan ukuran panjang rambut rata-rata tiga koma lima sentimeter.
Tidak ditemukan luka.------------------------------------------------------------------------
b. Wajah : Tidak ditemukan luka.--------------------------------------------------------------
c. Mata : Tidak ditemukan luka.----------------------------------------------------------------
d. Hidung : tidak ditemukan luka---------------------------------------------------------------
e. Mulut : tidak ditemukan luka----------------------------------------------------------------
f. Telinga : tidak ditemukan luka pada telinga kanan dan kiri-----------------------------
8. Leher : tidak tampak luka pada leher kanan dan leher kiri.-----------------------------------
9. Dada : tidak tampak luka

2
 10. Perut : tidak ditemukan luka.---------------------------------------------------------------------
11. Punggung : tidak ditemukan luka.---------------------------------------------------------------
12. Pinggang : tidak ditemukan luka-----------------------------------------------------------------
13. Anggota gerak atas : tidak ditemukan luka.----------------------------------------------------
14. Anggota gerak bawah : terdapat luka terbuka atau patah tulang terbuka pada paha kiri
yang sudah membengkak. Terdapat luka terbuka, berdarah, warna merah, jumlah satu
buah, yang berbentuk oval dengan ukuran tidak diketahui sentimeter.---------------------
15. Alat kelamin: tidak ditemukan luka.-------------------------------------------------------------
16. Dubur : tidak ditemukan kelainan dan tak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------
D. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian dalam
1. Rongga kepala :------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit kepala : tidak ditemukan luka---------------------------------------
b. Tengkorak : tidak ditemukan luka.-----------------------------------------------------------
c. Selaput tebal otak : tidak ditemukan luka.---------------------------------------------------
d. Selaput kala otak : tidak ditemukan luka.---------------------------------------------------
e. Otak : tidak ditemukan luka otak.------------------------------------------------------------
f. Batang otak : tidak ditemukan luka.----------------------------------------------------------
2. Leher :-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit leher dan otot-otot leher : dalam batas normal.------------------
b. Kelenjar gondok : dalam batas normal.-----------------------------------------------------
c. Pembuluh darah besar leher : dalam batas normal.---------------------------------------
d. Lidah : dalam batas normal.------------------------------------------------------------------
e. Tenggorokan : tidak ditemukan resapakan darah pada tenggorokan.-------------------
3. Rongga dada :---------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit dada : dalam batas normal.-----------------------------------------
b. Otot dada : dalam batas normal.-------------------------------------------------------------
c. Tulang dada : tidak ditemukan data---------------------------------------------------------
d. Tulang iga : Tidak terdapat patah tulang.---------------------------------------------------
e. Isi rongga dada : -------------------------------------------------------------------------------
Paru-paru :--------------------------------------------------------------------------------------
- Paru-paru mengisi rongga dada kanan dan kiri. Tidak terdapat darah didalam
rongga dada.--------------------------------------------------------------------------------
- Paru-paru kiri tidak ditemukan data-----------------------------------------------------
- Paru-paru kanan tidak ditemukan data--------------------------------------------------

3
 Jantung : tidak ditemukan data---------------------------------------------------------------.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Rongga perut :--------------------------------------------------------------------------------------
a. Hati : tidak ditemukan data-------------------------------------------------------------------
b. Limpa : tidak ditemukan data----------------------------------------------------------------
c. Lambung : tidak ditemukan data.------------------------------------------------------------
d. Usus : tidak ditemukan data.-----------------------------------------------------------------
e. Ginjal :------------------------------------------------------------------------------------------
- Ginjal kiri: tidak ditemukan data.-------------------------------------------------------
- Ginjal kanan: tidak ditemukan data-----------------------------------------------------
f. Pembuluh darah besar : tidak ditemukan data---------------------------------------------
5. Alat kelamin : tidak ditemukan data.------------------------------------------------------------
6. Anggota gerak atas : tidak ditemukan data-----------------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : terdapat patah tulang paha kiri.--------------------------------------
E. Fakta dari pemeriksaan tambahan
1. Tes Post Mortem: hasil positif Covid-19.-------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang Saya temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah Tuan B laki-laki
tidak dapat mengetahui berusia, keadaan gizi baik warna kulit sawo matang tersebut maka
Saya simpulkan sebagai berikut :-------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan luar ditemukan : --------------------------------------------------------------------
a. Wajah : tidak ditemukan data----------------------------------------------------------------
b. Mulut : tidak ditemukan data-----------------------------------------------------------------
c. Perut : tidak ditemukan data------------------------------------------------------------------
d. Pinggang : tidak ditemukan data-------------------------------------------------------------
e. Anggota gerak atas : tidak ditemukan data-------------------------------------------------
f. Anggota gerak bawah : terdapat luka bulat dan patah tulak paha kiri------------------
g. Alat kelamin: tidak ditemukan data.--------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan dalam ditemukan-------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit kepala : tidak ditemukan data--------------------------------------
b. Otak : tidak ditemukan data------------------------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan tambahan ditemukan : ------------------------------------------------------
a. Tes Post Mortem RT PCR : hasil positif Covid-19---------------------------------------

4
 4. Usia: tidak ditemukan data------------------------------------------------------------------------
5. Penyebab kematian karena tertutupnya jalan nafas bagian atas diakibatkan
pembekapan (kekerasan benda lunak dan tumpul) dan menyebabkan mati lemas
(asfiksia)

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------

Mataram, 05 November2021
Dokter pemeriksa,

dr.
NIP.