Resistance

Si bien algunos expertos afirman que las técnicas específicas ofrecen pocas ventajas
sobre la experiencia de ser comprendido y afirmado en un entorno de seguridad, en la última
década, la evidencia de los efectos específicos de la psicoterapia ha comenzado a acumularse.
Esta evidencia apoya la afirmación de que las psicoterapias altamente especializadas son más
poderosas que varias condiciones sin tratamiento y placebo y se suman significativamente a
los efectos de una relación de psicoterapia solidaria y solidaria. En consecuencia, la
investigación ha comenzado a identificar ciertos tipos de terapias que son especialmente
efectivas para mejorar diferentes tipos de síntomas.
A pesar de la evidencia prometedora de que algunas técnicas específicas y posturas de
relación son más efectivas que otras, muchos autores continúan concluyendo que hay
evidencia débil o incluso insignificante de que los modelos de tratamiento difieren en sus
efectos relativos. La credibilidad de la conclusión de que todos los tratamientos son
equivalentes, sin embargo, adolece tanto de una definición desmesuradamente inespecífica de
psicoterapia como de la ilusión de que las muestras de las que estos estudios extraen sus
conclusiones son homogéneas.
Estas dificultades son típicas de los métodos de ensayos clínicos aleatorios (ECA) que
están de moda para estudiar los efectos de la psicoterapia. Este tipo de investigación
comienza con la recopilación de intervenciones derivadas teóricamente en uno o más
protocolos de tratamiento con la eventual intención de comparar los manuales de tratamiento
resultantes entre sí o con alguna forma de condición de tratamiento retrasado o no. Estos
tratamientos manuales se aplican a subgrupos de pacientes seleccionados al azar, todos los
cuales comparten un diagnóstico común. Este procedimiento asume implícitamente que: (1)
las intervenciones óptimamente efectivas se capturan en un marco teórico, y (2) los grupos de
diagnóstico reducen adecuadamente la heterogeneidad relevante para el tratamiento entre los
grupos de pacientes.
Por ejemplo, es obvio para la mayoría de los médicos que las intervenciones de varias
teorías diferentes funcionan, de vez en cuando, y muchas personalidades y disposiciones
diferentes están representadas entre los pacientes dentro de cualquier grupo de diagnóstico. Si
bien es ciertamente ventajoso agrupar a los pacientes en grupos homogéneos para observar
mejor los efectos del tratamiento, compartir una etiqueta de diagnóstico es probablemente un
indicador deficiente de cuán similares o diferentes son los pacientes entre sí, especialmente
en lo que respecta a la predicción de los efectos psicológicos. tratos. Si bien la suposición de
que el diagnóstico es un factor de agrupación "bueno" o "suficientemente bueno" ha sido útil
en la investigación psicofarmacológica, hay muy poca evidencia de que los efectos de los
diferentes procedimientos de psicoterapia sean específicos de los diversos síntomas que
definen un diagnóstico. Dada la falta de fiabilidad de la mayoría de los diagnósticos y la
naturaleza política de los criterios de diagnóstico, es inevitable que cuando se comparan
tratamientos específicos entre sí, la conclusión más defendible es que todos los tratamientos
producen resultados similares.
 Dicho de otra manera, así como no es prudente pensar que los métodos efectivos están
todos incorporados en una sola teoría, tampoco es prudente pensar que las cualidades que
constituyen la motivación, el pronóstico y el progreso entre los pacientes están bien captadas
por las etiquetas diagnósticas. La lógica debería convencernos de que cuanto más refinadas
sean nuestras distinciones entre los procedimientos de psicoterapia y las características del
paciente, más probable será que podamos identificar formas de personalizar los tratamientos
de forma eficaz. Por lo tanto, la pregunta crítica que enfrenta el tratamiento de salud mental
sigue siendo: "¿Qué procedimientos funcionan para este paciente, para este problema, en
estas circunstancias?".
En respuesta a algunas de las preocupaciones anteriores, la investigación
contemporánea ha comenzado a buscar la aptitud por interacciones de tratamiento (ATI). Esta
investigación ha investigado en gran medida cómo las clases de procedimientos de
tratamiento (en lugar de sus nombres comerciales) interactúan con las cualidades no
diagnósticas de los pacientes. Este capítulo examina la evidencia de la investigación para una
línea de investigación, a saber, la resistencia del paciente, una dimensión transversal del
paciente.
En la práctica clínica, la evocación de la resistencia del paciente a menudo se
considera un componente normal y deseado de las intervenciones terapéuticas. La
observación se ha utilizado tradicionalmente para ayudar a establecer un diagnóstico y, a
menudo, se supone que su interpretación ayuda a promover el crecimiento. Si bien invocar e
interpretar la resistencia situacional o similar a un estado puede tener algún valor terapéutico,
su especificidad situacional la hace de poco valor como variable de planificación del
tratamiento. Por lo tanto, esta revisión se centrará principalmente en los aspectos duraderos
de la resistencia del paciente que permiten la planificación del tratamiento y la mejora de los
resultados.

DEFINITIONS
Los rasgos de resistencia se observan y miden por la facilidad con la que se provoca la
resistencia a las demandas externas. Un individuo con alta resistencia a los rasgos se estimula
fácilmente para que se comporte en oposición a una situación. La alta resistencia similar a un
rasgo puede conducir o no a una psicopatología más amplia, pero es probable que la fácil
activación de las conductas de resistencia interrumpa las relaciones y las actividades sociales.
El concepto de resistencia comenzó a tomar forma en psicología con el desarrollo de
la teoría psicoanalítica. La teoría psicoanalítica clásica caracterizó la resistencia como la
evitación o distracción inconsciente del paciente del trabajo analítico. Esta perspectiva teórica
asumió que la resistencia era un esfuerzo por reprimir los impulsos intrapsíquicos que
entraban en conflicto con las expectativas sociales y las autopercepciones. La resistencia era
un esfuerzo inconsciente e inherente por evitar pensamientos y sentimientos que causaban
malestar. Este concepto de resistencia se ha incorporado a gran parte de la literatura
contemporánea e incluso al lenguaje común.
Fuera de la psicoterapia y particularmente fuera del pensamiento psicoanalítico, el
concepto de resistencia ha alcanzado su mayor reconocimiento dentro del campo de la
psicología social. J. W. Brehm propuso una teoría de la "reactancia psicológica". Definió este
término como un "estado mental despertado por una amenaza a la libertad legítima percibida
de uno, que motiva al individuo a restaurar la libertad frustrada". Por lo tanto, la reactancia a
menudo se considera un ejemplo prototípico, aunque extremo, de resistencia.

Reactance Theory
La teoría de la reactancia afirma que cualquier persona experimenta reactancia
psicológica cada vez que cree que los comportamientos libres están amenazados de
eliminación. Por lo tanto, incluso las tendencias normales de reactancia responden de manera
diferente a la disposición de un individuo para percibir la amenaza y son motivacionales en el
sentido de que dirigen al individuo hacia la restauración de los comportamientos amenazados.
Una vez activada, se observa reactancia en comportamiento de oposición, incumplimiento y
rigidez. El adolescente cuya libertad está restringida se predispone a comportamientos de
rebelión y oposición. Sin embargo, si estos se manifiestan realmente o no, depende tanto del
nivel de disposición de reactancia como de la contundencia de la demanda externa.
A diferencia de la teoría psicodinámica, la teoría de la reactancia conceptualiza la
resistencia como un proceso normal diseñado para proteger un sentido de libertad personal,
más que como un proceso patológico de ocultar impulsos e impulsos inconscientes. Desde
esta perspectiva, la teoría de la reactancia asume que: (1) la psicoterapia es un proceso en el
que el terapeuta ejerce las fuerzas de persuasión e influencia social para cambiar el
comportamiento, los pensamientos y los sentimientos del paciente; (2) la libertad (de elección
y acción) es valorada por todos los seres humanos; (3) los seres humanos reaccionarán
negativamente a amenazas percibidas, implícitas o reales a sus "comportamientos libres"; y
(4) las sugerencias o directivas del terapeuta pueden percibirse como amenazas a la libertad
del cliente.
El término resistencia, aplicado a la conducta de un cliente, implica que la negativa a
cooperar o cambiar es una forma de oposición activa a la influencia del terapeuta. Sin
embargo, Kirmayer señala que los clientes rara vez atribuyen una oposición tan activa a su
propio comportamiento en psicoterapia. De hecho, los clientes se caracterizan por no
atribuirse a sí mismos un papel activo en sus propios problemas, y esta falta de atribución al
control personal sobre su propio comportamiento conduce a la autoestima de ser víctimas de
las circunstancias de la enfermedad o de la malevolencia de los demás.
Muchas de las aplicaciones más recientes de la resistencia han ampliado la definición
de este constructo para incluir procesos tanto conscientes como inconscientes, para enfatizar
el papel de las disposiciones de rasgos así como las respuestas de los estados, y para traducir
los conceptos a condiciones y situaciones clínicas. Brehm proporcionó las primeras
recomendaciones sobre cómo minimizar la reactancia de un paciente, basadas en teorías de
persuasión social. Sin embargo, la mayor parte de esta última investigación se realizó con
estudiantes universitarios como sujetos, y no está asegurada su generalización a entornos
clínicos.
Muy a menudo, en esta perspectiva, la resistencia del paciente se ve como una
variable que media o modera los efectos del nivel de directividad del terapeuta. Es decir, se
considera que la eficacia de las directivas y la orientación del terapeuta depende directamente
de la propensión del paciente a resistir el control externo. Ver el comportamiento resistente
como una lucha contra la pérdida de libertad y responder reduciendo los niveles de dirección
del terapeuta puede animar al cliente resistente a actuar y puede fomentar el desarrollo de
autoatribuciones de control y responsabilidad.

Social Influence Theory

Actuar en oposición a lo que se le pide a uno es solo una expresión de resistencia.
Dependiendo de las atribuciones de causalidad y control del cliente, la resistencia puede
manifestarse en disonancia cognitiva, exacerbación emocional, reactancia o retraimiento
indefenso. Es decir, algunos pacientes pueden cumplir pero lo hacen con resentimiento; otros
pueden resistir pasivamente en lugar de hacer activamente lo contrario de lo que se sugiere;
otros pueden simplemente enojarse y abandonar la terapia. Strong y sus colegas han visto
estas reacciones a través de la lente de la teoría de la influencia social. Según la teoría de la
influencia social, el cambio por parte del cliente se considera un producto de las fuerzas de
activación y restricción que actúan sobre el cliente. Las fuerzas de activación son productos
directos de la percepción del cliente de la influencia o el poder del terapeuta. Desde este
punto de vista, se pueden ver algunas distinciones con las proposiciones de la teoría de la
reactancia de Brehm. En particular, desde la perspectiva de la influencia social, la resistencia
no se percibe como una respuesta protectora o defensiva. Se ve como el producto de la
incongruencia en el comportamiento del terapeuta y el poder y la legitimidad que se le
atribuye. Es decir, dentro de esta perspectiva, la resistencia no es evocada por el contenido de
las intervenciones del terapeuta sino por la percepción del cliente de que la influencia del
terapeuta es ilegítima. Por tanto, la resistencia del paciente representa un conflicto interno
entre el deseo del paciente de aceptar la influencia del terapeuta y la renuencia del paciente a
hacerlo debido a la ilegitimidad percibida de la influencia del terapeuta.
Una cantidad modesta de investigación sobre la perspectiva de la influencia social se
acumuló durante los años setenta y principios de los ochenta. Ruppel y Kaul, por ejemplo,
pidieron a los estudiantes universitarios que vieran una sesión de psicoterapia a través de una
cinta de video y estimaran el efecto de un consejero en las actividades de planificación de la
carrera del cliente, así como en la congruencia de sus esfuerzos. El consejero menos confiable
(menos legítimo) generó expectativas significativamente más bajas para la instrumentalidad
del cliente (cumplimiento) que el consejero más confiable. La interacción entre confiabilidad
y congruencia también fue significativa; Se consideró que los consejeros confiables que eran
incongruentes en su influencia eran menos influyentes con el cliente y con los sujetos mismos
que aquellos que eran congruentes. Estos resultados análogos no se han repetido de manera
convincente en entornos clínicos. La escasez de hallazgos en esta área ha planteado
interrogantes sobre la fuerza de las fuerzas de persuasión social, lo que ha provocado que las
perspectivas de influencia social pierdan gradualmente el favor.

Applications of Resistance to Psychotherapy

Para anticipar nuestras conclusiones, como regla general, la investigación sugiere que
la resistencia del paciente impide el logro de los objetivos terapéuticos. En contraste con la
opinión popular de que la manifestación de resistencia hace avanzar el proceso, la
psicoterapia funciona mejor si el terapeuta puede evitar plantear comportamientos de
resistencia. Además, la resistencia no refleja necesariamente un comportamiento patológico.
Es ventajoso considerarlo como una respuesta normal al estrés y la amenaza. La psicoterapia
eficaz bien puede tener el objetivo de inducir la menor resistencia posible mientras sigue
moviendo al paciente hacia sus objetivos.
La investigación también ha confirmado consistentemente la presencia de ciertas
relaciones entre aquellas cosas que se identifican como conductas resistentes y el contenido
de las sesiones terapéuticas. La resistencia del paciente, independientemente de su teoría de
origen, ha afectado constantemente cómo y qué intervenciones posteriores deben
implementarse. Desde el punto de vista de la planificación y la adaptación del tratamiento a
las necesidades individuales del paciente, por ejemplo, los investigadores clínicos se han
centrado en la propuesta de que el grado de estructura y directividad incorporadas en el
tratamiento se puede ajustar ventajosamente para adaptarse al nivel de resistencia de un
cliente específico. Por ejemplo, esto permitiría que un médico utilice de forma selectiva
intervenciones que varían en aspectos como el nivel de control, estructura y dirección del
terapeuta. Algunos investigadores también han sugerido que, entre los pacientes con niveles
especialmente altos de rasgos de resistencia, el empleo de intervenciones paradójicas puede
ser más efectivo porque capitalizan la tendencia del paciente a responder de maneras
consistentemente opuestas. Al examinar cómo la resistencia del paciente puede afectar los
resultados específicos cuando los tratamientos son variados, los investigadores pueden aclarar
las relaciones entre el paciente y el tratamiento y desarrollar modelos efectivos de
planificación del tratamiento.

CLINICAL EXAMPLE
Hay muchos ejemplos de resistencia en psicoterapia: el paciente que constantemente
no completa las tareas asignadas, el paciente crónicamente retrasado, el paciente que está de
acuerdo y luego no está de acuerdo, y el paciente que se enoja y ataca verbalmente la
habilidad o las intervenciones del terapeuta. Si bien cualquier paciente puede mostrar algunos
de estos signos cuando el terapeuta se mueve demasiado rápido o comete un error táctico,
cuando tales comportamientos prueban, por su consistencia y omnipresencia entre
situaciones, que representan una característica duradera del paciente, se habla del " paciente
resistente ". Ya sea un estado o un rasgo, el terapeuta eficaz puede responder de manera
similar a cualquier respuesta específica reconociendo la ira o el miedo del paciente,
reflejando estos sentimientos, discutiendo la relación terapéutica o volviendo a explorar el
contrato terapéutico.
Lisa era una mujer europea-americana de 37 años en su tercer matrimonio. Ella buscó
psicoterapia debido a síntomas depresivos leves. Se presentó con un estilo práctico y asertivo.
Ella reveló que tenía problemas matrimoniales y describió la escalada de discusiones que
duraron varias horas. Indicó que su objetivo principal era aprender a comunicarse de una
manera más eficaz con su esposo. La cliente admitió que su esposo fue quien le dijo que fuera
a terapia, aunque no estaba dispuesto a participar en terapia de pareja o marital.
Lisa defendió su decisión de someterse a psicoterapia describiendo la historia de sus
síntomas en detalle e informando sus antecedentes. Abrió la tercera sesión de tratamiento
preguntando: "Entonces, ¿qué hacemos ahora?" Esta fue la primera experiencia de terapia de
la cliente y declaró que quería avanzar en el proceso y encontrar una solución. Esperaba
terminar con la terapia en seis meses.
Aunque inicialmente la motivación de la clienta parecía alta, con frecuencia llegaba
cinco minutos tarde a las sesiones. También "olvidó" las tareas asignadas, como comprar un
libro específico sobre problemas matrimoniales o expresar sus deseos de manera asertiva
antes de enojarse. El terapeuta inicialmente consideró estos casos de incumplimiento pasivo
como indicaciones de que se resistía y temía perder el control de su conducta libre. Sus
comportamientos durante la sesión fueron consistentes con este último punto de vista. Ella
era muy activa, hablaba rápido, distraía la cadena de pensamientos con numerosas historias
paralelas, mientras mostraba un afecto excitable que parecía bastante inconsistente con su
informe de depresión.
El terapeuta atribuyó un cierto nivel de optimismo "juguetón" y pueril al
comportamiento de la paciente, especialmente su aparente incapacidad para mantener un
tema de conversación durante un período razonable y su incapacidad para reflexionar sobre
sus propias experiencias. Además, Lisa preguntaba con frecuencia al terapeuta sobre su
propia semana, le preguntaba cómo iba su formación académica como terapeuta e insistía en
que sus preguntas se debían a una simple curiosidad. El terapeuta decidió procesar estos
comportamientos como ejemplos de "resistencia" y comenzó este proceso después de que el
cliente mencionara a un amigo que necesitaba psicoterapia pero que no quería ir.

Terapeuta: ¿Cómo se aplica eso a usted y a nosotros?

Cliente: Supongo que me hace sentir triste por ella (amiga). Que no tiene en quien
confiar. Pero, si fuera, sería una pérdida de su dinero y una pérdida de tiempo para
dos personas.

Terapeuta: Escucho lo que está diciendo ... Está diciendo que está dispuesto a venir
aquí, que confía en mí y que está dispuesto a expresar sus sentimientos (en sesión). Y
eso es importante, y te escucho decir eso. Por otro lado, a menudo siento que estás
resbaladizo.

Cliente: ¡Oh, sí!

Terapeuta: deslizándose entre mis dedos. Todas las historias de la tangente ya veces
evitando lo que estás sintiendo.

Cliente: ¡Oh, sí! ¡Salto! ¡Oh si! ¡Eso debe ser frustrante para ti! ¡Pienso mucho en
eso!

Terapeuta: Me preguntaba qué tan consciente estaba de eso ...

Cliente: Oh, sí, lo sé. Te hago sentarte mucho antes de conseguir algo. Hago.

Terapeuta: ¿Cómo es eso para ti?

Cliente: Yo también pensé en esto. Que salto mucho. Es un mecanismo de defensa

(pausa)
 Terapeuta: ¿Defendiéndote de qué?

Cliente: (en silencio) Supongo que de estar en contacto con lo que sea. Ese tiene que
ser el resultado final. ¿Por qué? ¡Quién sabe! Probablemente no quiero tratar con ese
[tema] en ese momento. Terapeuta: Entonces, quieres lidiar con eso, y estás aquí y
estás motivado. ¡Y siempre apareces! Pero una parte de ti no quiere lidiar con eso.

Cliente: Sí, a veces vengo aquí y no sé a dónde vamos. Y luego, a veces, ¡vaya Dios,
estamos aquí (explorando el historial de abuso del cliente)! Y hoy (pausa)

Terapeuta: Debe ser un poco aterrador porque las dos últimas sesiones que tuvimos
fueron realmente difíciles (explorar el abandono y el abuso infantil en

matrimonio anterior del cliente)

Cliente: Oh, sí, lo estaban, ¿no es así? Así que hoy creo que necesito un pequeño
descanso.

Terapeuta: Escuché eso. Y me parece bien. Pero es interesante notar y tomar

conciencia de sus defensas y de sus propias formas particulares de hacerlo.

Como muestra este ejemplo, el terapeuta vio la resistencia de la paciente como una
expresión de su miedo a la psicoterapia, no a un conflicto inconsciente sobre el control de los
impulsos. Por lo tanto, intentó hacer la sesión menos amenazante proporcionando estructura y
ayudando a la paciente a tomar más control sobre el proceso, inscribiéndola en una
exploración conjunta de sus miedos. El terapeuta procedió a la exploración de tales defensas
fuera del marco del tratamiento y de la relación terapéutica.

RESEARCH REVIEW
Patient Contributions
Superar y reducir la resistencia del paciente son los principales objetivos de cualquier
procedimiento de tratamiento. Los pacientes resistentes experimentan menos beneficios y son
más propensos a terminar prematuramente el tratamiento que aquellos que cooperan. Esta
evidencia parece clara; sin embargo, la resistencia a menudo se define únicamente sobre la
base de la incapacidad del cliente para mejorar. Así, la investigación ha identificado a
aquellos que valoran más el autocontrol que el cumplimiento, los que no se involucran en la
relación terapéutica y los que no completan las tareas asignadas como malos candidatos para
el tratamiento. Pero los comportamientos que definen la resistencia en estos casos están
estrechamente relacionados con el resultado en sí, lo que hace que la persistencia de los
síntomas sea casi sinónimo de resistencia. Arkowitz llama la atención sobre esta "trampa de
circularidad", en la que la resistencia se define por la ausencia de cambio terapéutico y la
última se utiliza para definir la primera.
Para escapar de tal circularidad, es importante identificar por separado los niveles de
resistencia del paciente y el resultado del tratamiento. Por ejemplo, en un intento por
comprender los efectos y la naturaleza de la resistencia similar a un rasgo, varios estudios han
intentado identificar patrones de conducta extraterapéutica que están asociados con el nivel
de resistencia similar a un rasgo del paciente. Dowd, Wallbrown, Sanders y Yesenosky
encontraron que los pacientes resistentes están menos preocupados por el "manejo de
impresiones" y es más probable que se resistan a las reglas y normas sociales en una variedad
de contextos que sus contrapartes. Estos individuos tienden a rechazar la estructura y
prefieren entornos laborales que les permitan ejercer la libertad y la iniciativa personales. Por
el contrario, las personas menos reactivas tienden a hacerlo mejor con cierto grado de
orientación y estructura externa.

Mediators and Moderators

La investigación ha comenzado a investigar los efectos diferenciales o mediadores de
la resistencia en diferentes tratamientos, centrándose en las respuestas a la resistencia estatal
o en los efectos mediadores de los rasgos de resistencia del paciente. Desde el punto de vista
de la planificación y la adaptación del tratamiento a las características individuales, el papel
de la resistencia similar a un rasgo es especialmente interesante. Partiendo de la observación
de que los pacientes resistentes a los rasgos tienden a evitar la orientación directiva, se podría
deducir que el grado de estructura y directividad incorporadas en el tratamiento
proporcionado debe y puede ajustarse para adaptarse al nivel de resistencia del paciente.
La Tabla 7.1 proporciona un resumen de los estudios de investigación empírica que
han explorado los efectos de la resistencia y el resultado, así como la interacción conjunta de
la resistencia del paciente y la intervención con los resultados. La tabla separa los estudios
por el tipo de relación observada y señala la forma en que se midió la resistencia. Aunque
existe una gran cantidad de estudios que han abordado varios aspectos de la resistencia,
pudimos identificar 35 estudios diferentes que han abordado específicamente la resistencia
del paciente como un factor que se correlaciona directamente con el resultado o con el valor
diferencial de directivas versus no directivas, o tratamientos paradójicos y no paradójicos.
Once de estos estudios abordaron la cuestión de cómo la resistencia del paciente afecta el
resultado, de los cuales nueve (82%) encontraron que la resistencia del paciente afectó
negativamente al tratamiento de diversas maneras.
Por ejemplo, Miller, Benefield y Tonigan estudiaron patrones parecidos a los estados
y encontraron que la directriz del terapeuta evocaba altos niveles de resistencia del paciente a
los estados, lo que posteriormente resultó en peores resultados que las intervenciones menos
direccionales. Bischoff y Tracey confirmaron el mismo patrón de resultados, quienes
enfatizaron la naturaleza interaccional de la resistencia similar a un estado y el hecho de que
la conducta del terapeuta constituye un mecanismo para manejar la resistencia en la sesión de
psicoterapia.
Más pertinentes para la revisión actual son los estudios que inspeccionaron la
resistencia por los efectos de la interacción del tratamiento. Cabe señalar que estos estudios
examinaron los aspectos tanto de rasgo como de estado de la resistencia, encontrando
patrones similares para ambos. Veinte estudios examinaron los efectos diferenciales de la
dirección del terapeuta moderados por la resistencia del paciente. Dieciséis de estos estudios
(80%) encontraron resultados consistentes con los sugeridos por los teóricos de la reactancia.
Específicamente, las intervenciones directivas funcionaron mejor entre pacientes que tenían
niveles relativamente bajos de resistencia a estados o rasgos, mientras que las intervenciones
no directivas funcionaron mejor entre pacientes que tenían niveles relativamente altos de
resistencia.
Piper, Joyce, McCallum y Azim, por ejemplo, compararon terapias interpretativas
(directivas) y de apoyo (no directivas) entre pacientes que variaban en su capacidad de
respuesta interpersonal y patrones de apego (tendencias resistentes). Descubrieron que las
intervenciones directivas evocaban tasas más altas de abandono que las de apoyo, como era
de esperar, y que la calidad de las relaciones objetales del paciente (como la receptividad
interpersonal) medía estos efectos del tratamiento. Entre los pacientes con alta receptividad,
la aplicación de intervenciones directivas resultó en efectos positivos, contrarrestando la
tendencia de estas intervenciones a asociarse con altas tasas de abandono.
En el estudio anterior, las intervenciones directivas y evocadoras representaron
variaciones de los métodos psicodinámicos. El uso de interpretaciones dinámicas por parte
del terapeuta definió el nivel de directividad utilizado. En la mayoría de los estudios, sin
embargo, las intervenciones directivas y no directivas se han comparado mediante una
evaluación de procedimientos extraídos de diferentes modelos de psicoterapia. Las terapias
cognitivas y conductuales se utilizan generalmente como prototipos de intervenciones
directivas, mientras que las terapias psicodinámicas, autodirigidas u otras terapias orientadas
a las relaciones se utilizan como prototipos de intervenciones no directivas o evocadoras. Ya
sea que se describan como variaciones dentro de los modelos de terapia o como diferencias
entre estos modelos, los resultados son generalmente similares.
Por ejemplo, en una comparación de terapias cognitivas y autodirigidas, Beutler,
Engle y sus colegas demostraron que las terapias directivas (terapia cognitiva) y las
intervenciones no directivas (terapia autodirigida) eran diferencialmente efectivas para
reducir los síntomas depresivos según el rasgo inicial. como el nivel de resistencia del
paciente. Entre los pacientes muy resistentes, un régimen de terapia autodirigida superó a uno
directivo en afectar la ganancia terapéutica. Por el contrario, los pacientes con poca
resistencia obtuvieron mejores resultados con los procedimientos de terapia cognitiva
directiva. Estos resultados se validaron de forma cruzada en el seguimiento de un año y se
replicaron de forma independiente en una muestra intercultural de pacientes deprimidos.
Esta serie de estudios proporcionó la base para una investigación prospectiva de la
resistencia del paciente, junto con otras variables coincidentes, como mediador de la
dirección del terapeuta. Beutler, Moleiro, Malik y Harwood (en prensa) encontraron un fuerte
apoyo para el uso de dimensiones coincidentes, en todos los tratamientos, con entre el 10% y
el 40% de los resultados generales que dependen del ajuste del tratamiento al paciente. Entre
las cuatro dimensiones de emparejamiento estudiadas en esta última investigación, el ajuste
de la resistencia del paciente con la dirección del terapeuta fue el predictor más consistente
del resultado del tratamiento. Los pacientes de alta resistencia respondieron menos
favorablemente al tratamiento en general que sus contrapartes de baja resistencia, pero al
menos parte de esta falta de respuesta podría mejorarse mediante la aplicación de
intervenciones no directivas.
Los teóricos de la reactancia también han sugerido que, entre los pacientes que son
especialmente resistentes, las intervenciones paradójicas pueden ser efectivas ya que
aprovechan la tendencia del paciente a responder en formas de oposición. La tabla 7.1 revela
los resultados de cuatro estudios que han abordado específicamente este tema en psicoterapia.
Todos estos estudios (100%) apoyaron esta propuesta. Además, también se han realizado tres
metanálisis para inspeccionar el uso de intervenciones paradójicas. Ninguno de estos
metanálisis investigó específicamente los factores del paciente; restringieron sus
exploraciones a los efectos directos de intervenciones paradójicas. No obstante, dos de los
tres metanálisis obtuvieron hallazgos significativos que respaldan el valor de las
intervenciones paradójicas. Específicamente, Hampton, utilizando una base de 29 estudios,
encontró que los tratamientos paradójicos eran generalmente más efectivos que los
tratamientos breves no paradójicos. Asimismo, Hill, al revisar 15 estudios, concluyó que, en
promedio, los tratamientos paradójicos produjeron un tamaño del efecto de .44 en
comparación con los tratamientos no paradójicos. Solo Shoham-Salomon y Rosenthal no
lograron encontrar una diferencia general entre tratamientos paradójicos y no paradójicos. Sin
embargo, incluso ellos confirmaron la necesidad de mirar a los moderadores de los pacientes
y concluyeron que los efectos paradójicos eran más altos entre los pacientes más gravemente
afectados.
 Shoham-Salomon, Avner y Neemen examinaron los mecanismos de cambio bajo
intervenciones paradójicas (definidas como una amplia variedad de mandatos o directivas
terapéuticas cuyo denominador común es intentar inducir el cambio desalentándolo). Aunque
se llevó a cabo con una población no clínica, su estudio reveló que, bajo intervenciones
paradójicas, los sujetos con alta resistencia se beneficiaron más de la intervención que
aquellos con baja resistencia.
Estos últimos hallazgos fueron apoyados por los de Horvath y Goheen, quienes
encontraron que los pacientes con altos niveles de resistencia similar a un rasgo mejoraron
con intervenciones paradójicas y mantuvieron sus ganancias más allá del período de
tratamiento activo. Por el contrario, los pacientes menos resistentes que estuvieron expuestos
al mismo tratamiento paradójico se deterioraron después de la finalización del tratamiento
activo. El patrón inverso se encontró entre los tratados con una intervención de control de
estímulos no paradójica.

LIMITATIONS OF THE RESEARCH

REVIEWED
Debido a que los rasgos de resistencia no pueden asignarse al azar a los pacientes, no
están sujetos a diseños experimentales que requieran una asignación al azar. Sin embargo,
existe una gran coherencia en la investigación disponible, y esto respalda una conclusión
modestamente sólida sobre el papel de los rasgos de resistencia del paciente en la mediación
de los efectos del tratamiento.
Aparte de la naturaleza correlacional en los estudios de los efectos del tratamiento, las
principales limitaciones en el estudio de la resistencia del paciente es la ausencia de medidas
reconocidas y aceptadas por consenso de resistencia similar a un rasgo. Ya hemos llamado la
atención sobre la circularidad potencial de las definiciones de resistencia, pero tal problema
se reduciría en gran medida si existieran medidas aceptadas de estos rasgos. Se han utilizado
numerosas medidas, que van desde medidas similares al MMPI hasta estimaciones basadas
en la revisión histórica de los problemas del paciente. También se han desarrollado medidas
basadas en médicos. En todos los casos, estas medidas sufren debido a intercorrelaciones
bajas o inconsistentes. La presencia de medidas predictivas estables y consistentes se sumaría
en gran medida al atractivo que esta área tiene sobre los investigadores contemporáneos.
Es importante señalar el papel que juegan las diferentes teorías de la psicoterapia en el
establecimiento del nivel de dirección del terapeuta aplicado a los pacientes. Gran parte de la
investigación revisada asumió que los diferentes modelos de tratamiento se distinguen por
niveles definiblemente diferentes de directividad. Por tanto, se deduce que los diferentes
tratamientos son más o menos adecuados para los pacientes, según el nivel de resistencia que
presenten estos pacientes. Se supone que las terapias que se consideran, de diversas formas,
directivas (conductuales y cognitivo-conductuales) o no directivas (autodirigidas o
evocadoras) son ventajosas para diferentes pacientes. De hecho, se ha descubierto que las
terapias cognitivas y conductuales son más útiles para los pacientes que tienen rasgos de
resistencia relativamente bajos, y se ha descubierto que las terapias autodirigidas y centradas
en el cliente son de mayor valor para aquellos que son muy resistentes. Por supuesto, tales
demostraciones solo son interpretables si se puede asegurar que los diferentes modelos de
psicoterapia en realidad difieren en su nivel de dirección del terapeuta.
Beutler, Clarkin y Bongar iniciaron un estudio sistemático de validación cruzada del
papel de los rasgos resistentes de los pacientes como indicadores de la dirección del
terapeuta, utilizando un conjunto de datos de archivo de varios sitios en el que se midieron
los niveles reales de direccionalidad en la terapia. Este conjunto de datos incluyó tres
versiones diferentes de la terapia cognitiva y siete tratamientos alternativos y permitió una
confirmación directa de la direccionalidad general de los modelos cognitivos de la terapia en
todos los sitios de tratamiento, manuales e investigadores. Utilizando medidas directas de
directividad y rasgos resistentes, Beutler, Clarkin y Bongar encontraron pruebas sólidas de
apoyo del papel de la resistencia similar a rasgo del paciente como indicador de pronóstico
negativo y como indicador del uso diferencial de intervenciones directivas y no directivas.

THERAPEUTIC PRACTICES
En conjunto, los resultados anteriores proporcionan evidencia convincente de que la
baja resistencia similar a un rasgo hace que los pacientes sean especialmente susceptibles de
beneficiarse de las intervenciones directivas. Por el contrario, los rasgos de alta resistencia
hacen que los pacientes sean vulnerables a las intervenciones autorizadas y directivas, evocan
estados de resistencia que interfieren con el progreso, aumentan la probabilidad de abandono
y reducen la eficacia del tratamiento.
 Clínicamente, los terapeutas primero deben aprender a reconocer las manifestaciones
de resistencia como un estado y como un rasgo. Las señales para las manifestaciones de
resistencia de tipo estatal incluyen la ira expresada hacia la terapia o el terapeuta, que van
desde la simple insatisfacción con el progreso terapéutico hasta las expresiones abiertas de
resentimiento e ira. Beutler y Harwood sugieren tres respuestas a estas expresiones de estados
de resistencia: (1) reconocimiento y reflexión de las preocupaciones y la ira del paciente; (2)
discusión de la relación terapéutica; y (3) renegociación del contrato terapéutico en cuanto a
metas y roles terapéuticos. Estas respuestas están diseñadas para desactivar las consecuencias
inmediatas de la resistencia e infundir al paciente algún sentido de control, como se sugiere
en las formulaciones de la teoría de la reactancia.
Beutler y Harwood también enfatizan la importancia de anticipar estas reacciones
estatales, sin embargo, evaluando inicialmente el nivel de patrones de resistencia similares a
rasgos del paciente. Éstas son la vulnerabilidad o las disposiciones para responder a la
resistencia estatal. Estos patrones se evalúan mediante pruebas psicológicas estandarizadas
que aprovechan la sospecha y la desconfianza interpersonales, y también atendiendo a los
patrones históricos que han caracterizado las respuestas del paciente a las autoridades. Se cree
que los pacientes con rasgos de alta resistencia tienen un historial de dificultad para tomar
dirección, tendencias a la terquedad y la obstrucción, y dificultades para trabajar
cooperativamente en grupos. Estos indicadores de rasgos se utilizan para planificar un
tratamiento que restará importancia a la autoridad y orientación del terapeuta, empleará tareas
diseñadas para reforzar el control y la autodirección del paciente, y restará importancia al uso
de asignaciones rígidas de tareas. Recomiendan que las asignaciones de tarea se construyan
como experimentos que requieran una mínima acción abierta por parte del paciente, a fin de
evitar el fracaso y reducir las oportunidades de comportamiento de oposición. La cantidad
relativa de escuchar versus hablar debería cambiar más hacia el paciente, y deberían usarse
menos instrucciones. Las asignaciones autodirigidas y la lectura pueden reemplazar las
actividades de instrucción habituales del terapeuta.
Las intervenciones paradójicas, como desalentar el cambio rápido, la prescripción de
síntomas y la exageración de los síntomas, también son formas de utilizar los rasgos de
resistencia del paciente al servicio de realizar cambios. Es decir, las intervenciones
paradójicas están diseñadas para fomentar la violación de directivas. Al alentar al paciente a
mantener el síntoma o disminuir la velocidad del cambio, los impulsos de oposición pueden
llevar al paciente a hacer lo contrario de lo sugerido e iniciar la mejora a una velocidad o
frecuencia aumentadas.
Es probable que las clases funcionales específicas de intervenciones (como directivas
versus no directivas, orientadas al conocimiento versus orientadas a los síntomas, abreactivas
versus de apoyo) sean más propicias para la tarea de adaptar los tratamientos a pacientes
individuales que seleccionar entre diferentes marcas globales de tratamiento o técnicas
específicas. Beutler, Clarkin y Bongar han sugerido que se pueden aplicar dos principios
relacionados con la resistencia a la práctica clínica.

El tratamiento es más eficaz si el terapeuta puede evitar estimular el nivel de

resistencia del paciente.
 Con base en la revisión actual, llegamos a la conclusión de que existe un apoyo sólido
y constante para la relación negativa entre el aumento de la resistencia del paciente y el
resultado terapéutico. Si bien una cadena causal no puede ser segura, la consistencia de la
evidencia correlacional es persuasiva.

El cambio terapéutico es mayor cuando la direccionalidad de la intervención se

corresponde inversamente con el nivel actual de resistencia del paciente o prescribe
con autoridad una continuación de la conducta sintomática.

Este principio también se respalda sistemáticamente en la revisión actual. Una gran

mayoría de los estudios (83%) que investigaron la resistencia como indicador para la
aplicación de intervenciones no directivas o paradójicas encontraron la relación propuesta.
Este nivel de apoyo probatorio ha sido suficiente para convencer a algunos de que las
intervenciones directivas deben proscribirse entre los pacientes muy defensivos. Esta
conclusión puede ser exagerada, dada la falta de evidencia clara de que los pacientes
realmente empeoran cuando el nivel de resistencia del terapeuta no coincide con la resistencia
del paciente. Al menos, las posibilidades aumentan en tales circunstancias de que el paciente
no crezca ni prospere. No obstante, la revisión actual proporciona un fuerte apoyo a la
proposición de que la resistencia similar a un rasgo es un indicador del uso de intervenciones
no directivas y paradójicas.
El reconocimiento tanto de estados resistentes como de rasgos está directamente
relacionado con los procedimientos terapéuticos utilizados. Pero este procedimiento también
requiere que el terapeuta se vuelva experto en una variedad de procedimientos tanto
directivos como no directivos. La mayoría de los enfoques de la psicoterapia enfatizan un
nivel dado de dirección, y puede ser necesaria la aplicación de una gama más amplia de
intervenciones. Parece aconsejable que el terapeuta aprenda tanto los procedimientos
directivos como los no directivos propugnados por su enfoque particular para enfatizar
selectivamente uno u otro, y familiarizarse con algunos de los que se utilizan en otras teorías
también. La integración de estas intervenciones puede ampliar el rango de efectividad del
terapeuta.
Beutler, Clarkin y Bongar concluyen que, a pesar de los resultados consistentes que
apoyan el papel de la resistencia del paciente en la dirección del tratamiento, esta relación
podría verse atenuada por otras variables. Determinaron que muchas variables operan de
formas complejas y con frecuencia potencian o suprimen los efectos de las demás. Si bien no
hemos visto esto claramente en nuestra revisión de la resistencia del paciente, debemos instar
a considerar otras posibles variables por las cuales el tratamiento podría adaptarse a las
necesidades del paciente. De hecho, Beutler, Clarkin y Bongar identificaron seis de esas
variables que podrían considerarse al abordar las cuestiones de la relación terapéutica. Se
necesitan más investigaciones sobre cómo estas y otras variables interactúan con la
resistencia del paciente y con el uso de intervenciones directivas, no directivas y paradójicas.