UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE ENFERMERÌA
ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL NEONATO, NIÑO Y ADOLESCENTE I

CICLO ACADÉMICO 2022 -II

REGISTRO DE TUTORÍA
1. FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE
DATOS PERSONALES

Requejo Bravo Sindy Francisca

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

0 4 0 5 2 0 0 1 Lambayeque Chiclayo Reque

DIA MES AÑ O DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

M F 7 1 5 7 6 7 9 5
SEXO
X DNI

4 7 0 5 7 3 9 3 2 1 3 8 1 1 5 srequejob@unprg.edu.pe

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRÓ NICO

DOMICILIO ACTUAL

PSJ. HUASCAR 123. DIEGO FERRÉ - REQUE

AVENIDA CALLE PASAJE X JIRON URB. O LUGAR

INDIQUE DATOS DE DOS PERSONAS A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓ N DE EMERGENCIA:

APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO/RELACIÓ N TELÉ FONO

Bravo Cueva Sarela Emérita Madre 915031799

Requejo Burga Victor Raúl Padre 935164072

INFORMACIÓ N ADICIONAL

¿PADECE USTED ALGUNA CONDICIÓ N MÉ DICA?

En caso la respuesta sea afirmativa indicar cuál:

¿REQUIERE ALGÚ N MEDICAMENTO O TIENE ALGUN REQUERIMIENTO ESPECIAL?

Indicar: