SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
No. KTP : ___________________________________________________

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan oleh
sebab itu saya bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang terjadi berkaitan dengan hal
tersebut dengan membebaskan PT. SEMESTA MITRA SEJAHTERA dari segala tanggung jawab,
kewajiban, gugatan maupun tuntutan dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

___________, __________ 2022

Yang Menyatakan,

Meterai Rp. 10.000.-

____________________________________
(Tanda Tangan & Nama Lengkap)