‘Seguro: Seguro Escolar (Practicas de Campo) Consentimiento Para ser asegurado en la péliza colectiva de: Segue de Accidentes ‘Seguro Total de Accidentes ‘Seguro de Accidentes Sequio de Accidentes Personales Arua [] —Personalesen vies (L]_—Personales en Viajes Aereos [] —_Peisonales Escolar Ew673950 UNAM - Facultad de Estudios Superiores Cuauttlan - Medicina Veterinaria y Zootecnia Poliza Numero: Consentimienta Numero Contratante: Datos de! Asegurado Nombre: Citlali Guadalupe Torres Hidalgo Ocupacién: —¢ Stucaaie. Fecha de Elegibiidad Dia____Mes__ano. —_ Fecha de Nacimiento via_02 __Mes_09__ gig 2001 Fecha de ingreso ee Cobertura ‘Suma Asegurada 0 Regla para determinarta 1 Muerte Accidental N Pérdidas Organica Escala AX 8. ML Indemnizacion Diatia por Accidente IV Reemboiso de Gastos Médicos __$15000.00 V_Gastos Funerarios (Sélo mayores de 12 afos) $5000.00 Gabriela Hidalgo Hemandez (100%) Beneticiarios: Itrevocables ‘Observaciones: torgo mi consentimiento para ser asegurado en la poliza de seguro colectivo de accidentes personales citada y contribuyo al pago. de la prima con . Cantidad que autorizo sea descontada de mi suetdo. Lugar y Fecha ___Cuautilén Izcalli, Edo. de Méx. a 09 de Septiembre de 2022 Firma o Sello del Contratante Firma del Solicitante Nimero de cuenta: 423033074 Tel. Particular: (55) 75727508DE REFUERZO DE Maeda Pees MEXICO CONTRA LA COVID-19 sero @Muier QHombre CITLALLI GUADALUPE TORRES HIDALGO. Edad e200 afos Apeltido 2 second um Nombre(s) Apellido 1 : (Clave Unica de registro de poblacién) Entidad federativa de “TOHCOIO9OZ2MMERDTAS™ vacunacion eee MEXIG TU tidus a Marca de la vacuna Nombre de la persona Vacuna | \vacei _..| Fecha de vacunacién | vacunadora y sello de la (Vaccine unidad de vacunacion Refuerzo COVID-19 | - (booster) BRIGADA Correcaminos cosgenno or & mexico COMPROBANTE DE VACUNACION CONTRA EL VIRUS SARS-COV2 STN Fecha de la vacunacién Marca de vacuna: Lote: Caen es SEGUNDA COANDZIA UNICA Q | Mode ONA CITLALLI GUADALUPE TORRES HIDALGO CCURP (Clave Unica de registro de pobiacion) FOLIO DE REGISTRO MIVACUNA, TOHCO10902MMCRDTAQ Al8-97165323 Lelia oR iain os LLA Leo)-1 RUN CTTN Vigila tu salud después de aplicarte la vacuna, cualquier sig después de la vacunacién, favor de reportarlo de inme requieras y mantener actualizado el perfil de segui dentro de los 50 das eta stencion awe [f(a] woo IBER Epidemiologica y 9 visita: vacunacevid.gob.mx {ste formato NO ex uno cite para le vacunacién, en breve le contactaremor. Lo convecateria @ les puntos de vacunocién depende dela deponibilided de lasCADA VEZ QUE ACUDA A LA UNIDAD MEDICA, SOLICITE ‘AL PERSONAL MEDICO O DE ENFERMERIA, QUE: utricional realce las actividades de p Le informe las acciones para prevenir enfermedad le realicen las pruebas de deteccién de acuerdo edad + Registre su proxima cita Le oriente y capacite sobre los culdados para conserva co recuperar su salud ‘Anote en su Cartilla la fecha de las accions practicaron| Meee Weer ecu nerCoe eee eure Ker adv ince Coe ar aor ee raed No. SEG SOCIAL: aer7013e43-1 IDENTIFICACION: NOMBRE: TORRES HIDALGO CITLALLI GUADALUPE: AGREGADO 1F20016S Ico GALLEY NUMERO COLONIATLOCALIDAD _DELEGACION’ MUNI Mexico ENTIDAD FEDERATIVA UNIDAD MEDICA: UME 198 HORARIO: M_ CONSULTORIONe, [70 DATOS GENERALES: cure, TOHCoTosnaMmCROTAS AD: powuiciuio, AV PRADOS 107, EDIF R ,DEPTO 204 iCIPIO| we |e TENTIOND FEDERATA DA MES ARO dona original —o