FORM AK.

5
PERSETUJUAN ASESMEN

PETUNJUK:
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP KEWENANGAN KLINIK

Nama Asesi : .................................................................................................

Nama Asesor : .................................................................................................
Kewenangan Klinik : .................................................................................................
Metode Asesmen : 1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah
dijelaskan dengan benar?
2. Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan
kewenangan klinik yang akan diases?
3. Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan
dikumpulkan?
4. Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah
dijelaskan dengan rinci?
5. Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses
banding terhadap asesmen?
6. Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti
informasi yang dikumpulkan hanya untuk
kepentingan asesmen dan disimpan serta diakses
hanya oleh orang tertentu?

Tanda tangan Asesi: Tanggal

Tanda tangan asesor: Tanggal