1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 1
do Uchway Rady Gminy Czarnocin
Nr II/10/2010 z dnia 10 grudnia 2010r.

...................................................................................................

DN 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

2. Rok

na ........................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613). Niniejsza ustawa
dokonuje w zakresie swojej regulacji wdroenia nastpujcych dyrektyw Wsplnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r.
w sprawie ustanowienia wsplnych zasad dla niektrych typw transportu kombinowanego towarw midzy pastwami czonkowskimi (Dz. Urz. WE L
368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opat za uytkowanie
niektrych typw infrastruktury przez pojazdy ciarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999, s. 42). Dane dotyczce ogoszenia aktw prawa Unii
Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolit Polsk czonkostwa w Unii Europejskiej dotycz ogoszenia
tych aktw w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej wydanie specjalne.
Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek niemajcych osobowoci prawnej bdcych
wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami
wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub
jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi bd z innymi
jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych
wsplnot mieszkaniow.
Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd
wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Wjt Gminy............................... waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.
A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI
3. Wjt Gminy .....................................
Adres ............................................................................................................................................................................................................

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)
q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spka niemajca osobowoci prawnej
5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty

q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) q 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca)
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla
kadej nieruchomoci)
q zacznik Nr 1
7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw
(Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)
q zacznik Nr 2
8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**
9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru
PESEL) **
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowo

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
q 1. deklaracja na dany rok q 2. korekta deklaracji rocznej

q 3. wyganicie obowizku podatkowego

q 4. powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku q 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie

Podstawa
opodatkowania

Stawka podatku
wynikajca z
Uchway Rady
Gminy...............
(ogoszona w Dz.
Urzdowym
Wojewdztwa .........
w roku poprzedzajcym dany rok
podatkowy) w z, gr

Kwota podatku
w z, gr
(naley zaokrgli do
penych dziesitek
groszy)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 mkw.)

1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej,
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne

21.

22.

23.

................... m2
24.

.................,.......
25.

.................,.......
26.

lub elektrowni wodnych

.................... ha
3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej 27.
statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego
................... m2

.................,.......
28.

.................,.......
29.

.................,.......

.................,.......

30.
................... m2

31.
.................,.......

32.
.................,.......

33.
........................... m2

34.
35.
........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,........

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach,
z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i
poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

37.

38.

................... m2

.................,.......

.................,.......

........................... m2

........................,........ ........................,........

........................,........ ........................,........

........................... m

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych
przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

36.

39.

40.

41.

................... m2

.................,.......

.................,.......

........................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,.........
.

42.
43.
......................m2 .................,.......
........................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,........

5. pozostaych ogem, w tym zajte na prowadzenie 45.

46.
odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego
przez organizacje poytku publicznego
..................... m2 .................,.......
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

44.
.................,.......

47.
.................,.......

........................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,........

48.
.................,.......

49.

D.3 BUDOWLE

1. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

.............

50.
.................,.......

E. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku*
Suma kwot z kol. D (naley

zaokrgli do penych dziesitek groszy)

51.
.................,.......

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
52. Imi
54. Data wypenienia (dzie miesic rok)

53. Nazwisko
55. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

56. Uwagi organu podatkowego
57. Identyfikator przyjmujcego formularz

58. Data i podpis przyjmujcego formularz

W przypadku niewpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51 lub wpacenia jej w niepenej wysokoci,
niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o
postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pon. zm.).