2 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO Menimbang Mengingat Nomor: 044/SK/DIR/RSI-SH/1/2022 TENTANG STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO BISMILLAHIRROHMANIRROHIM Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo; a. bahwa dalam = rangka ~mewujudkan stabilitas dan kelancaran tugas — tugas rumah sakit terutama dalam peningkatan mutu di rumah sakit. b. bahwa untuk mewujudkan butir a diatas, maka dipandang perlu ditetapkan Struktur Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo. 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2, Undang ~ Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 ‘Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien, 4, Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Edisi 2 Tahun 2008, Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 5. Nine Life-Saving Patient Safety Solutions berdasarkan WHO ‘Tahun 2007,Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan Joint Commision International (JCI); 6, Surat Keputusan Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar Sidoarjo Nomor 543/B/BPMNU-SH/SK/VI/2021 tentang Perubahan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo, 7. Surat Keputusan Bersama Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama dan Pimpinan Cabang Muslimat NU Sidoarjo Nomor TOTPC/A-VL-10/VIV/2021 dan 442/C/PCM-NU/VIU/2021 tentang Pengangkatan Direktur dan Wakil Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo. 8, Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo Nomor 042/SK/DIR/RSI-SH/1/2020 Tentang Kebijakan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo. .Patah 70-72 Tp (031) 921233, 6961570 Fox (031) 8544090, #94490" SidoanD- Jawa Tenur Website woew:sh-sthaja-sidoaqo com ema si sthajat siayahoo.coidMenetapkan Kesatu MEMUTUSKAN ‘Susunan Anggota Komite Mutu Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo sebagaimana berikut Ketua Suti Aminah, S.Si,M. Farm. Apt Sekretaris : Rina Widi A. S. Kep., Ns 1. Sub Komite Mutu Rumah Sakit Ketua _: Suti Aminah, S.Si, M. Farm. Apt Sekretaris : Rina Widi A., S. Kep., Ns. Anggota dr. Inggra Vivayuna, Sp.OT dr. Afan Abdul Jabbar dr. Erly Mawar Nur Aini Nur Laili, S. Kep, Ners Jimi Kuriawan, A.Md., Kep Vivi Nur Indah Sari, Amd, Keb. Muhammad Asyhari, S. Kom Tri Sofyaningtyas, ,S. Farm., Apt. Fitriana Sani, .Farm.Apt Cer auRen= PIC Unit I Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ketua — : dr. Mega Yulia Kurniasari Sekretaris : Tri Restu J, S.Kep, Ners Bidang Investigasi 1. Sri Wahyuningsih, 8. Kep, Ners 2. dr. Desy Irvi 3. Wahyuningseh, S.Kep.Ns Bidang Pelaporan 1, Sri Megawati, AMK. 2. Jemono,AMK 3. Rani Sefi Lestari, Amd. Far 4, Aliyatur Rosyidah,S. Kep., Ns. 5. Maria Ulfa, $. Kep., Ns. 6. Tri Hariyanti, Amd. PK Bidang Diklat—: 1. Khusnul Khulug, SE Champion : Seluruh Karu IIL, Sub KomiteKedua Ketiga IIL, Sub Komite Manajemen Risiko RS Ketua : dr. Rahmawati Sekretaris : Eka Bayu Setiawati, S. Kep., Ns Anggota dr. Silvy Rahmah Y Yanti Setiyarini,S.Kep..Ns Ika Handayani 8, SE Faria Nur Hidayati, AMR ‘Nur Rielasari K., A.Md. AM. Yulia Aldila Marina, Amd. Gz. Muflichah,S. Kep., Ns. Henny Setyo Rahayu, AMd, Tek Med Lilik Isna Blydar, S. Psi eI away Struktur Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo sebagaimana terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini, Uraian tugas dan wewenang setiap anggota pada amar kesatu di atas sebagaimana berikut A. KOMITE MUTU RUMAH SAKIT 1, Nama Jabatan Ketua Komite Mutu Rumah Sakit 2. Tugas Pokok Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit. 3. Uraian Tugas dan Fungsi 3.1 Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Mutu memiliki fungsi: a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan _penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit; ¢, Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serfa menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut, d. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja; ¢. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran IS iS =32 mutu‘indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu; f, Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data; g. Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja; h. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit, i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan pemeriksaan intemal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf, j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit; k. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian; 1. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan m.Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien, Komite Mutu ‘memiliki fungsi: a. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien; c. Pemantauan dan memandu —_penerapan keselamatan pasien di unit kerja; 4. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang —penerapan program keselamatan pasien; ¢. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi___ untuk meningkatkan keselamatan pasien; £ Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan _perundang- undangan; g Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan h Penyusunanh. Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien. 3.3 Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko, Komite Mutu memiliki fungsi a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit, ©. Pemantauan dan memandu — penerapan manajemen risiko di unit kerja; 4. Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya; ©. Pelaksanaan dan —_pelaporan—_rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya; f Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi; g. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi; h. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan i Penyusunan laporan pelaksanaan program ‘manajemen risiko. B. SEKRETARIS KOMITE MUTU RUMAH SAKIT 4.1, Nama Jabatan Sekretaris Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien 4.2. Uraian Tugas a. Memberikan masukan pada ketua tentang instrumen akreditasi dan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit b. Menyusun konsep program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ¢. Menyiapan materi dan data, membuat jadwal pertemuan berkala monitoring dan evaluasi d. Membuat konsep laporan tahunan atau laporan pelaksanaan program €. Menyiapkan pelaksanaan Root Cause Analysis untuk kejadian KTD dan Sentinel f Menyiapkan pelaksanaan Failure Modes Effects Analysis (FMEA) g Menganalisis data KMKP bersama Ketua h, Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan bagi karyawan rumah sakit bersama diklat HRD Update data laporan dan dokumen di sekretariatan Memvalidasi data sebelum dilakukan publikasi data Menyunsun kesimpulan rapat dan notulen rapat Memberikan pertimbangan/ saran KMKP pada perencanaan, pengembangan program — dan wishes pelaksanaannyapelaksanaannya m, Dokumentasi sekretariat 4.3. Wewenang a. Meminta pemenuhan sarana dan prasarana untuk Melaksanakan tugas b. Meminta ketua dan anggota untuk melkasanakan pertemuan berkala ¢. Meminta laporan dari masing-masing koodinator d. Mengajukan fasilitas untuk mmgikuti pendidikan berkelanjutan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien, C, SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU RUMAH. SAKIT 1, Nama Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit 2, Uraian Tugas a Memberikan masukan pada ketua tentang instrument akreditasi dan tentang peningkatan ‘mutu sesuai dengan area indikator di unitnya b. Memberikan masukan pada ketua dalam penyusunan Kebijakan Peningkatan Mutu Rumah Sakit sesuai dengan standar akreditasi ¢. Menyusun dan mengajukan program Peningkatan Mutu sesuai dengan akreditasi 4. Membuat konsep juklak, SPO, Juknis sesuai dengan instrument akreditasi ©. Memonitor, mengevaluasi revisi Juklak, SPO, Junis sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan £ Membuat laporan bulanan/laporan pelaksanaan program g. Koordinasi dengan PJ Unit/Ruang untuk mmgumpulkan data indikator mutu 3. Wewenang a. Meminta diadakannya pertemuan untuk evaluasi dan revisi SPO b. Meminta laporan dari PJ Unit/Ruang tentang data indikator mutu ¢. Meminta Sekretaris untuk merekap laporan 4. Penanggung Jawab Unit / Ruang (PIC) a, Melaksanakan sensus harian Indikator Mutu di Unit Kerja b. Membuat laporan bulanan Indikator Mutu di Unit Kerja ¢. Mengkoordinir pelaksanaan Kebijakan, Juklak, SPO, Juknis mutu di unit kerjanya d. Bersama tim di unit membuat, mengevaluasi, merevisi Inidikator Mutu S.Pengumpul5. Pengumpul Data & Validator a, Mengumpulkan data Indikator Mutu di Unit Kerja, ‘masing — masing b. Melakukan validasi data yang sudah dikumpulkan di unit kerja ¢. Melaporkan hasil indikator mutu kepada PIC di Unit Kerja masing — masing D. KETUA SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1. 2 Nama Jabatan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Uraian Tugas a. Menyunsun RAB dan Program Kerja panitia keselamatan pasien rumah sakit b. Mengembangkan program keselamatan _pasien rumah sakit ¢. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (Evaluasi) tentang ~—_penerapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit d. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit €. Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA, — dan mengembangkan solusi_ untuk meningkatkan Keselamatan Pasien f£ Memberikan masukan dan pertimbangan kepada direktur rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit & Membuat laporan kegiatan kepada direktur rumah sakit h. Mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e- reporting sesuai dengan pedomen pelaporan Insiden. Bidang Investigasi 3.1 Uraian Tugas a, Mendalami informasi dengan melakukan wawancara kepada semua pihak yang terlibat atau yang mengetahui kejadian . Mengamankan barang bukti, mendata korban, mendokumentasikan hasil investigasi dalam bentuk dokumen, gambar atau foto ¢, Membuat analisis dari selurah informasi dan temuan, menyimpulkan penyebabnya d. Merekomendasikan —solusi__pencegahan perluasan dan/ atau pengulaangan kejadian dati hasil analisa ¢. Melaporkan32 ©, Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite Mutu Rumah Sakit Wewenang a, Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas b. Melakukan koordinasi dengan unit — unit kerja di lingkungan RSI Siti Hajar Sidoarjo terkait pelaksanaan investigasi_terhadap _insiden keselamatan pasien dan hal — hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah, sakit ¢. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien rumah sakit dari unit — unit kerja di lingkungan RSI Siti Hajar Sidoarjo. 4. Bidang Pelaporan 41 42 Uraian Tugas a. Menyediakan dan bertanggungjawab akan ketersediaan formulir —pelaporan _terkait keselamatan pasien (kejadian nyaris cidera Kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel) pada masing ~ masing ruangan terkait b. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien rumah sakit kepada Ketua Sub Keselamatan Pasien RS ¢. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam menganalisis inisden keselamatan pasien 4. Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien ¢, Mengambil data pelaporan dimasing — masing ruangan f. Membantu sekretaris dalam merekap dan mengelola data g Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh ketua dan sekretaris, Wewenang a, Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas b. Melakukan koordinasi dengan unit — unit kerja di lingkungan RSI Siti Hajar Sidoarjo terkait insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel) c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan insiden keselamatan pasien dari unit ~ unit kerja di RSI Siti Hajar Sidoarjo 5. Bidang5. Bidang Diklat 5.1 Uraian Tugas a, Menyunsun program kerja diklat tentang keselmatan pasien RSI — SH b. Membuat laporan dan evaluasi pelaksanaan program diklat ¢. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh ketua dan sekretaris d. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan RSI Siti Hajar Sidoarjo ¢. Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan keselamatan pasien bagi karyawan RSI Siti Hajar Sidoarjo 5.2 Wewenang a, Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan pendidikan keselamatan pasien di RSI Siti Hajar Sidoarjo b, Melakukan koordinasi dengan unit ~ unit kerja di lingkungan RSI Siti Hajar Sidoarjo terkait pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien ¢. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien dd. Mengatur jadwal Diklat KPRS ¢. Bertanggungjawab untuk melaporkan _hasil pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite Mutu Rumah Sakit. 6. Anggota a. Membantu pelaksanaan tugas_investigasi, pelaporan dan diklat b. Membahas perencanaan kegiatan Sub Komite KPRS dengan Ketua dan Sekretaris ¢. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh ketua dan sekretaris, 7. QLSC (Quality Link Safety Champion) ‘a. Mengumpulkan data Insiden di Unit Kerja masing — masing b. Menindaklanjuti pelaporan KTD, KNC, Sentinel c. Mengikuti kegiatan investigasi jika terjadi insiden di unitnya 4. Melaporkan hasil indikator mutu kepada PIC di Unit Kerja masing ~ masing E, Sub KomiteKeempat Kelima E, SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT 1. 2 Nama Jabatan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Rumah Sakit Uraian Tugas a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja ‘erkait manajemen risiko Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait ‘manajemen risiko di Rumah Sakit; ¢. Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja, 4. Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya . Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya; £ Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi; g, Pelaksanaan penanganan risiko tinggi; fh, Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan i, Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko. Menyatakan tidak berlaku Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo Nomor 222/SK/DIR/RSI- ‘SH/11/2020 tentang Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat adanya Kekurangan, maka akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. ‘Tembusan ¥th: 1 2. 3 4 Ketua BPMNU Siti Hajar Semua Kabag, Semua Kains Ketua Komite Mutu RS Ditetapkan di: Sidoarjo Pada tanggal : 11 Januari 2022 LampiranLampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo Nomor : 044/SK/DIR/RSI-SH/1/2022 Tentang : Struktur Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit Islam $ i Hajar Sidoarjo STRUKTUR ORGANISASI_ KOMITE MUTU RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO BPMNU t DIREKTUR t KETUA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT SEKRETARIS SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU SUB KOMITE. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO PIC PMKP_ Pengumpul Data Validator Investigasi Pelaporan Diklat Koord Manris Klinis Koord Manris Non Kii Sidoarjo, 11 Januari 2022