PAUTA DE VALORACIÓN

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: Edad: Fecha de Ingreso: / /20

Dirección: Estado Civil: Nº de Hijos:

Previsión:
Procedencia: Escolaridad _________________

II. PATRON DE MANTENIMIENTO – PERCEPCION DE LA SALUD

Tabaco: si no detenido Cuanto fuma

Alcohol: si no Cuanto: Otras drogas:___________________________
Alergias: si no a medicamentos alimentos ___________
Cuales ____________________
Tipo de Reacción:
Antecedentes Mórbidos:
Tratamiento farmacológico:

Controles médicos: ____________________________________________________________________

Antecedentes Quirúrgicos:

Diagnóstico Médico de ingreso:

Motivo de ingreso:

___________________________________________________________________________________________________

III. PATRON DE ACTIVIDAD – EJERCICIO

¿Limitación para deambular? Si no___________________________________________________________

¿Necesita ayuda para deambular? Si no ___________________________________________________
¿Utiliza algún elemento de apoyo para desplazarse? Si no ¿Cuál? _____________________________
¿Presenta dificultad para moverse en la cama? Si no ¿Por qué?__________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________________________

Control de signos vitales al ingreso:

P/A: ____________ FC: ____________ FR:________ SATO2:_________ T°:____________FiO2:__________
LLene capilar:_______________________________________
Observaciones patrón cardiorrespiratorio (Ritmo, frecuencia,exámenes alterados etc):
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Reposo indicado: _________________________________________________

 CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO: 0 = Independiente
1 = Aparato Auxiliar
2 = Ayuda de Otros
3 = Ayuda de otros equipos/dispositivos
4 = Dependiente/incapaz

0 1 2 3 4
Comer / Beber
Baño
Vestirse / Arreglarse
Eliminación intestinal
Movilidad en Cama
Traslados
Caminar
Subir Escaleras
Eliminación Urinaria

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

IV. PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO

Alimentación: Oral: Enteral: Parenteral: Régimen indicado: ____________

Conocimientos dietéticos: SI: NO:
Apetito: Aumentado: Disminuido: Observación ______________________
Náuseas: Vómitos: Disminución sentido del Gusto:

Variación para los últimos 6 meses en peso: Ninguna: Aumentó: Perdió:

Deglución: Disfagia: Ninguna: Sólidos: Líquidos:

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Estado de piel y mucosas:

Hidratación:_________________________________________________________________________________
Estado higiénico:____________________________________________________________________________
Temperatura:________________________________________________________________________________
Lesiones: si:______ no:______ ubicación:_____________________________________________________

Caracteristicas:______________________________________________________________________________
Observaciones:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
V. PATRON DE ELIMINACIÓN

Hábitos de Evacuación: Frecuencia: Consistencia Estreñimiento:

Diarrea: Incontinencia: _____________
Melena:________________________________________ Hematoquesia:_______________
Ostomía: Tipo: Autocuidado: SI: NO:
Hábitos Urinarios: Frecuencia: Características orina Disuria:
Nicturia: Hematuria Incontinencia: Retención:
Aparatos Auxiliares: Sonda: Intermitente: Permanente: Recolector:
Estuche peneano:________
Pañales: _________
Situación actual _______
Otros:_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

VI. PATRON DE SUEÑO/DESCANSO

Hábitos: Nº horas/Noche: Siesta/tarde: Percepción calidad sueño: reparador: si no

Se Despierta: Temprano: Insomnio: Pesadillas:

Situación Actual:
Observaciones:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

VII. PATRON COGNITIVO / PERCEPTUAL

Audición: Normal: Hipoacusia: Audífono: Zumbido: Vértigo

Visión: Normal: Borrosa: Diplopía: Ceguera:
Corregida: Prótesis: Catarata: Glaucoma:
Lenguaje: Normal: Poco Claro: Afásico: Disártrico
Dolor: SI: NO: Agudo: Crónico:
Descripción:
Control molestia/dolor:
Nivel de conciencia: _____________________________________ Glasgow: O:___ M:____ V:_____
Paresias Plejias ___________________________________otros
Observaciones: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

VIII. PATRON DE ADAPTACION / ESTRÉS/AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO

Tolerancia al Estrés/percepción y concepto de sí mismo, preocupaciones fundamentales relativas a la

hospitalización o enfermedad (económicas, autocuidado):
_______________________________________________________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Eventos estresantes: Pérdida / cambio importante en el último
año: SI:
NO:
Estado Emocional:
Alteraciones de la autoimagen/autoestima:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

IX. PATRON DE SEXUALIDAD

Disfunción Sexual Relacionado con Enfermedad:

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________

Autopalpación de Mamas / Autoexamen Testicular Mensual: SI: NO:

Problemas Menstruales: SI: NO:____ Especifique:

Ultima Citología: ___________________________________________________________

Último Período Menstrual:

X. PATRON DE ROL / RELACIONES

Profesión / Actividad:
Situación Laboral: Empleado: Estable No estable Cesante Incapacidad Temporal:
Incapacidad a largo plazo: Quien aporta económicamente al hogar Renta
aproximada

Sistema de Apoyo: Cónyuge; Vecinos/amigos: Ninguno: Vive con la familia:

Separado de la Familia: Pertenece algún grupo organizado:

Preocupaciones Familiares respecto a la Hospitalización:

Actividades Recreativas:

GENOGRAMA FAMILIAR
 Observaciones
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
XI. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS

Religión: Católica: Protestantes: Judía: Otros:

Restricciones Religiosas: SI: NO: Especifique:
Solicita vista de Sacerdote, Ministro o Ayuda espiritual en este momento:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 VALORACION FISICA

I. ASPECTOS GENERALES

Peso: Talla: Estado Nutritivo:

PA: Pulso: FR: Tºax
Capacidad de Comunicación:
Estado de conciencia Cooperación con el examen:

II. PIEL
Color: Integridad: Textura: Tº:

Hidratación: Sudoración Excesiva:

Edema: Lesiones:
Cicatrización: normal anormal exantema sequedad
Observaciones

III. CABEZA
Aspecto del Cuero Cabelludo: Presencia de ganglios retroauriculares
Simetría y Características Faciales: Presencia de Edema o Hinchazón:
Observaciones

IV. OJOS
Conjuntivas: Pupilas: Respuesta de Acomodación a la Luz:
Observaciones

V. OIDOS
Cerumen: Cuerpos Extraños:
Observaciones
VI. NARIZ
Permeabilidad: Presencia de: Exudado: Pólipos:
Costras:
Alineación del Tabique: Dolor:
Discriminación de Olores:

VII. BOCA Y GARGANTA

Dentadura (completa/parcial) Caries: Prótesis:

Mucosa Bucal: Color: Humedad:

Paladar: Amigdalas: Reflejo de Arcada:
Discriminación de Gustos:
Observaciones

VIII. CUELLO
Movilidad: Fuerza: Presencia de Masas:
Posición de la Tráquea: Dolor a la Palpación: Presencia de ganglios
_ Observaciones

IX. TORAX
Forma: Simetría de los Movimientos Respiratorios:
Presencia de retracciones: Uso de Músculos Accesorios:
Tipos de Respiración: Ritmo:
Tos: Ruidos Bronquiales:
Expectoración: Dolor:
Observaciones
X.- MAMAS (si procede)

Simetría: Presencia de Masas: Cicatrices:

Dolor: Exudado: Retracciones:

Presencia de ganglios axilares -

XI. SISTEMA CARDIOVASCULAR

Simetría del Latido de Punta con Pulso en las Extremidades:
Comparación de Simetría de Latidos entre ambas Extremidades:
Distensión Yugular: Presencia de Edema: (lugar)
Tumefacción: Dolor en las Extremidades Inferiores:
Observaciones

XII. ABDOMEN
Abdomen Blando: Depresible: Distendido: Forma:
Ruidos Intestinales: Heces: Masas: Dolor a la Palpación:

Presencia de ganglios inguinales

Observaciones

XIII. GENITALES MASCULINOS

Lesiones: Dolor a la Palpación:
Cicatrices: Exudado:

XIV. GENITALES FEMENINOS

Aspectos de los Genitales Externos:
Dolor a la Palpación: Cicatrices: Exudado:

XV. RECTO
Dolor: Control de Esfínteres:
Pres. Hemorroides: Fisuras:

XVI SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Alineación de las Extremidades y Columna:
Postura: Marcha: Fuerza Muscular:
Dolor durante el Movimiento:
Aspectos de las Articulaciones: Deformidades: Dolor:
Observaciones

XVII. SISTEMA NEUROLOGICO

Macha Coordinada y Suave: Equilibrio:
Mareos: Hormigueo o Entumecimiento de Extremidades:
Presencia de reflejos Cuales -
Memoria: Comprensión de Instrucciones: