FORMULARIO N° 008

Declaración Jurada Simple

Yo, _____________________________________________________identificado(a) con

D.N.I./CE Nº________________, con domicilio actual en:__________________________

________________________, cónyuge ( ), hijo ( ), padre ( ), madre ( ), hermano ( )

de don(a) ______________________________________, servidor ( ), pensionista ( )

de este Ministerio, fallecido (a) el ___________________, declaro bajo juramento que me

presento como beneficiario (a) para percibir el subsidio por fallecimiento ( ) y/o gastos de

sepelio ( ) , en virtud de ser familiar directo sobreviviente del causante.

Efectúo la presente declaración asumiendo responsabilidad penal en caso de resultar

falso lo expresado de acuerdo a la Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo

General y Código Penal vigente, firmando la misma en señal de conformidad.

Lima,………………………..………………

_______________________________
Firma

DNI Nº