av.ehferm., XXX (3): 93-101, 2012 Contencién de la resisten: ApricULo DE REVISION DE TEMA bacteriana. Un enfoque desde la enfermeria Contengao da resisténcia bacteriana. | Uma abordagem desde a enfermagem Containing bacterial resistance. An approach based on the nursing practice | Auronsina De. Cristo Maarinez*, Monica CHAVEZ Vivas** Resumen “Metodologfa. Se revsaron aproximadamente 1200 pu blcaciones de investigacin biomédiea en la base de datos del Medline, Highwire, Docemet entre otras. Resultados. Se encontré que la utilizacin inadscunda «de medcamentos con prcticas incorrectas para controlae in- {eciones en los hospiales, el inapropiado regimen terapéuti- la falta de adherencia a los protocols en la adinistracion de antibiétieos, por parte del profesional de enfermeria, fan levado en gran medida al incremento de la resistencia bacte- * Enfermers clinica de los Remedi de Cah. Profesor t= tular, Programa de Enfermera. Facultad de Cencae dele Salud versidad Ubre, Cal. Profesara Departamento de Clan as Facultad de Salud. Universidad Santiago de Cal. monies ‘eragmalicom, Cab, Colombia, Recbido: 04-10-2011, Aprobado: 10-08-2012 Discusi6n. #1 control de las enfermedades infecciosas, en la actual, es mis diel de lograr como consecuencia del aumento dela resistencia bacteriana los antimicrobianos, {que son los que tienen una mayor inidencia en el desarolls eeestasinfeciones, {La Resolucin WHAS1171 dela Asamblea Mundial de la Salud de 1998, OMS, propone, come estrategia, mejorar ela ‘esol tilizacion de los antmicrobianos, lo que contrbuye a contener la apariciin de bacterasresstentes, Conclusiones. secoavierte en un aporte que desde la profesin se puede efectuae para contener el surgimientoy la diseminacin de bacterias resstents en las infeccones asociadas al eudado dea salud Palabras clave: farmacorresistencia bacteiana,infecciin hos- pitalaria, antibacterianos, enfrmeria, formas de dosficacion (fuente: DeSC BIREME) Resumo hjetivo. Destacaro papel que oprofssional de enferma- ria exerce para contr a geragio de bacteria resistentes 40s antibiticns, mediante prtieas seguras na administagio estes.AVANCES EN ENFERMERIA «ox strewn cme 9 Metodologia. Revisaram-se aproximadamente 1200 publicages de pesquisa biomédica na base de dados do Meili- ne, Highwire, Docemet, entre outras. Resultados. Encontrouse que a utlizagio inadequads ‘de medicamentos com priticasincorretas para controlar infe- ‘g8es nos hospitais, 0 inapropriado regime terapéutico, a falta ‘de aderéncia ane protocalos na sdministraglo de antibisticos por parte do profissional de enfermagem, causaré em grande ‘edide 0 ineremento da resisténciabacteriana, Diseussio. 0 controle das doengasinfecciosss, na atua- dade, ¢ mais difell de aleangar como consequéncia do au- ‘mento a resisténeia bacteriana aos antimicrobianos, que so ‘que tém uma maior incidéncia no desenvolvimento destas Infeqoes. Aresolugio WHA§1171 da Assembleia Mundial da Sade e 1998, OMS, prope como estratégia, melhorar 0 aceso € @ tlizacio dos antimicrobianos,o que contribai a conter a spa- go de bactriasresistentes, Conelusdes. A implementacio de estratégias para o ‘uso dos antibiétions por parte do profssional da enferma- ‘gem, em relagio A aplieaglo dos protocolos de manefo seguro zna sdministragio das antibitions, transforma-se em um ‘ontributo que desde a profisio se pode efetuar para conter ‘o surpimento e a disseminagio de bactrias resistentes nas infecgdesassociadas ao cuidado da sade. Polavras chave: farmacorresisténcis becteriana, infecgio hospitalar, antibacterianos, enfermagem, formas de desagem (onte: DeSC BIREME) Abstract Porrvose, Teh the ole ofthe msing profession ‘containing the generation of antibiotc-resistant bacte= ta, through safe practices in the administration of antibiotics, ‘Methodology. Approsimately 1,200 publication of bio- ‘medical research were verified from the data base ofthe Med- line, Highwire, Dooement, among others. ‘egalts. It wa verfed thatthe inadequate uee of medi- «ines slong with wrong practices to control infections in hos- pitas, inappropriate therapeutical schemes, lack of adherence ‘to antibiotics administration protocols by the nursing profes- sional has largely caused the inereaseof bacterial resistance. Discussion. Control of infectious diseases is Earrently harder to achieve as a consequence of the increase ofthe bac- ‘eral resistance to antimicrobials, which are those with greater Incidence inthe development ofthe infections. Resolution WHAS1.171 ofthe World Health Organization ‘of 1998 proposes to implement astrategy toimprove the access and use of antimicrobials, which contributes to containing the emergence of resistant bacteria, Conclusions. The implementation of strategies forthe use of antibioties by the nursing professional, concerning the application of safe management protocols inthe administra tion of antibiotics becomes an input that ean be used to stop the emergence and spreading of resistant bacteria in infections related to health are Key words: drg resistance bacterial, ross infection, ant-hac- terial agents, nursing, dosage forms (Source: DeSC BIREME), INTRODUCCION “-mentos, que se utiizan especiicamente para comba tin (1). A Tas infeccio- nes comunitarias se agregan las infecciones asocindas a Ja atencidn en salud (LAS), que, en general, afectan a Jos pacientes inés graves. La IAAS en su definicin tra~ dicional es aguella que aparece durante el ingreso hos- pitalario, pero en la actualidad se extiende a las que se relacionan con los cuidados sanitarios, tales como: los euidados ambulatorios, la hospitalizacién domiciliaria, Jos centros sociosanitarios y de larga estancia como las instituciones geridtrieas, y otros ambitos asistenciales. Por lo cual, actualmente, se habla de infeceién asocia- da ala atencién en salud, para referirse a Ia infeecién adquitida en cualquiera de estos mbitos sanitarios (2). Infecciones que son motivo de ingreso en las unidades de cuidados intensive (UCT (3) y que tienen una directa correlacién con la presencia de bacterias resistentes, las cuales aumentan la mortalidad de los pacientes, el costo de la atencion y la duracion de la estancia en el hospital ?. {En Colombia problema sea evidencado de ma- ere Exports fora pearncn da baer erent los hosptles de medianay alta compejded (8,9). Porlo que se hace necesario proponer solutions enca- mminadasadsminuirel impacto de problema, ‘EV profesional de enfermera} en artcaacin con otras diseiplinas del conocimiento, dar con la participacién activa en los diferentes procesos éacadémico-asistenciales y en las estrategias de interven cidn, desde la promocién de la salud y la prevencién de Tnenfermedad. geese Florence Nigthingale fue la primera dama dela en- fermerta (11) que introdujo técnicas relacionadas con la comodidad, higiene y alimentacin de los pacientes, esto contribuyé a disminuir los procesos de LAAS, Actualmente, el profesional de enfermeria partci- pa en programas de seguimiento y control de las LAAS cn diversas partes del mundo, incluida Colombia, con cstrategias, desde el punto de vista del cuidado, para contener la diseminacion y surgimiento de microorga- nismos resistentes (12-19) Un determinante importante en el manteni miento de las TAAS esti relacionado con la for- ‘ma en que se abords el tratamiento de la infeccién (20, 21). Un aspecio que actualmente se toma en cuenta para disminuir el surgimiento de bacterias resistentes hace énfasis en la dosis, frecuencia y via de administracién de un antibiético, con el fin de optimizar Ia disponibilidad de estos en el foco de infeccién (22). Estas medidas, entre otras, requieren la participacién activa del profesional de enfermeria para lograr disminuir Ia morbilidad y la mortalidad por bacterias resistentes en hospitales de mediana y alta complejidad, El objetivo de esta revision es destacar el papel del profesional de enfermeria en la contencién del surgi- miento de bacterias resistentes a los antibidticas, me- diante prieticas seguras en la administracién de anti- bidticos en IAAS de centros hospitalarios de Colombia. RESISTENCIA BACTERIANA DE LOS ANTIMICROBTANOS EN LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD En los paises en desarrollo existe un control deficiente cena disponibilidad y el uso de los antibidticas, esto pro~ duce una mayor tasa de resistencia, en particular a los antibiéticos de generaciones anteriores (23, 24) En Colombia, los patégenos asociados a las IAS con las més altas tasas de resistencia corresponden a bacterias como el Staphylococcus aureus (25) y los CONTENCIDE LA RESEETENTA BACERANA LM EHEOQUE DESDE LA EVERERA Enterococcus spp (26), Klebsiella pneumoniae, Esche- richia col, Proteus mirabilis (8), Pseudomonas spp y Acinetobacter baumanii (27). Este grupo de bacterias constituyen un importante problema de salud, que se ha inerementado y diseminado répidamente en todo el ‘mundo (28). S. aureus es uno de los patogenos con tendencia a adquirir resistencia mas répidamente y ha aleanzsdo proporciones epidémicas a nivel mundial, desde los pri eros reportes de resistencia en Ia déeada de los ochen- ‘ta (29). La mayoria de las enfermedades producidas por cesta bacteria en LAAS son eansadas por cepas resistentes ‘a meticilina (SARM) (30-32). En el caso de los Enterococcus spp, los primeros aislamientos resistentes se reportaron al antibidtico vancomicina (ERV), en Europa en el aio de 1986 y luego en los Estados Unidos (33). Las infecciones adquitidas por bacterias Gram negativas se tratan principalmente con antibidticos Frlactamicos; sin embargo, han emergido cepas con ‘gran variedad de determinantes de resistencia a estos ntibiéticos. Dentro de esta clase de antibidticos se en- ‘cuentran los carbapenemes que tienen un amplio espec- tro de actividad y han mostrado ser clinicamente efec- tivos contra bacterias Gram negativas resistentes a los antibidticos P-lactimicos, produetoras de f-lactamasas de espectro extendido (BLEE) (8, 27), Sin embargo, en hhospitales de Colombia se reportan bacterias con resis- tencia a carbapenemes, principalmente en aislados de K. pneumoniae productoras de KPC (34) y con BLEE tipo CTX-M-12 (35), en Ps. Aeruginasa con VIM-8 (36), A. baumannii productor de OXA-23 (37) y SARM (25). FACTORES DE RIESGO ASOCIADO CON LA GENERACION DE RESISTENCIA BACTERIANA EN LA UCI En los hospitales existen muchas fuentes que favorecen el contacto con bacterias patégenas con determinantes de resistencia a los antibidticos (38). Los estudios rea~ lizados en centros hospitalarios de los Estados Unidos hhan determinado que los principales reservorios de ‘estos agentes resistentes incluyen al personal de salud (39), pacientes (40) y equipos biomédicos (43), como estetoscopios, monitores, ventiladores e instrumentales quirdrgicos, entre otros. a[AVANCES EN ENFERNERIA «ct 3 strine ME 3 Fisten reportes que demuestran la colonizacion de bacteras resistentes en los diferentes ambientes hospi | talarios que inclayen las habitaciones de los pacientes, ‘afi, sibanas, almohadas, equipos de sonido y televi- sin, ademis de ventiladoresy otros elementos hospita- | aris (42,43). En el medio hosptalario, las éreas de cirugia y de terapia intensiva representan sitios propicios para el desarrollo de infeeciones por bacterias resistentes agentes antimicrobianos (44) En cualquier ambiente, la | colonizacién de pacientes en condiciones eriticas por pa- togenos resistentes desencadena complicaciones como sepsis, infecciones del tracto urinario, infeeciones pos- ‘quirrgicas, neumonia asociada 2 ventilaei6n mecinica (NAVM) y bacteremias (fundamentalmente las asocia~ das a catéter), entre otras (45-47) Los factores que inciden para que la resistencia se ‘establezca preferencialmente en estos sitios tienen que ‘ver con el hacinamiento en éreas cerradas, con eseaso personal, pacientes graves, a menudo con miltiples eo- rnorbilidades y sometidos a la introduesion de dispost tivos y procedimientosinvasivos (ventlaci6n mecéiniea, | catétres, ete) (47). Otros factores son la prolongacién dela ventilacin meednicay estancia hosptalaria, el re~ céente nimero de ingresos de pacientes procedentes de | centros de larga estancia eolonizados o infectados por ricroorganismos resistentes (48) ya inadecuada adhe~ renciaa la aplicacim de medidas de control de infeccion (49, 50) Sin embargo, la utilizacion de la terapia anti- | iaticacontinasiendo uno de los factores mis impor- tantes asociados a la generacién de resistencias, mien tras que los firmacos més prescrtos en las UCL en los Ihogares de euidado (51) representan aprosimadamente | el 40 % de los medicamentos empleados de uso sisté- nico (52), y su us inapropiado e intensivo aumenta el riesgo de generar patgenos con resistencia alos anti- ricrobianas (53,54) En este sentido, existen mitiples cevidencias que avalan la asociacion directa entre el uso de los antbisticosy la generacin de resistencias (55) PAPEL DE LA ENFERMERIA EN | Ca PREVENCION DE LA RESISTENCIA BACTERIANA “nfmied, Por lo tanto, os esfuerzos estén eneaminados a realizar un uso racional de estos farmacos. En este sen tido, se han publieado guias para controlar y prevenir el desarrollo de enfermedades infecciosas desde el cuidado de la salud, com la implementacién de estrategias para cl uso de antibidticos que tienen que ver con: optimizar cl uso de agentes microbianos, controlar selectivamente cierta clase de agentes, emplear terapia antimicrobiana ‘combinada, optimizar la dosisy la frecuencia en la admi- nistracién y reciclaje de los antibidticns (56, 57) De acuerdo a la guia préctica para la prevencion de infeceiones IAS de la Organizacién Mundial de la Sa- ud (62), se determina las funciones que desempefia et profesional de enfermeria, como parte del grupo inter- disciplinario encargado de prevenir la diseminacion de las infeeciones en el ambiente intrahospitalario, entre clas se encuentran: identiticar las infeeciones asociadas al cuidado de la salud, investigar el tipo de infeccién y €l mieroorganismo infeccioso, atender a los pacientes, vigilar el comportamiento de estas infecciones, ademas de participar en la eapacitaei6n del personal, en las in- vestigaciones de brotes y en las politicas que se adopten para el control de las infecciones. La hoja de datos de resistencia bacteriana para enfermeras, publicada por la Convencién de Farmacopea de los Estados Unidos, apo- yalla anteriores estrategias (61) Estrategias en la administracin del antibiético Entre las estrategias establecidas por la OMS en la Reso- lueidn WHAS1.171 de 1998 para prevenirla propagacién de la infecein y contener la resistencia a los antimicro- ‘bianos, se propone adoptar medidas encaminadas a pro- ‘mover la utilizacion apropiada de los antimierobianos.cl estudio delas ies fisicoquimicas v de aspeetos farmacociné- D) (62-64) i, de alli la Jmportancia de conocer los pertiles de cada uno a fin de determinar esquemias terapéuticos efectivas (63). La eficacia del antibidtico depende de la concen tracién y del tiempo de administracién del mismo. De acuerdo con estos dos parémetros, los antibisticos se lasifican en tiempo-dependientes y concentracién- dependientes (62, 63). En los tiempo-dependientes, In eficacia esti determinada por el tiempo en el cual la concentracion del antibiético se mantiene dos a cuatro veces por encima de la concentracion minima inhibito- ria (CMI) alo largo del intervalo de la dosis (62-65). los antibidticos dependientes de Ia coneentracién, la ef- cacia se logra cuando la méxima concentracién aleanza valores mayores a la CMI de forma continua durante el tiempo de administracién (62, 63, 66). En general, con ‘concentraciones altas del antibidtico se logra répida- mente un mayor efecto bactericida (66). Los antibiéticos -lactimicos, como las penicilinas, Jas cefalosporinas, los monobactéimicos los carbapene- mes, son considerados tiempo-dependientes (64, 65). Se recomienda administrarlos en infusion continua, de esta manera se mantienen los niveles plasmaticos cons- tantes sin que existan fluctuaciones que usualmente se presentan cuando se administra en forma intermitente (67). Por tanto, no tiene ventaja alcanzar concentracio- nes pico elevadas. Sin embargo, algunos estudios esta~ blecen que hay imitaciones, los principales factores que restringen el uso de la infusién continua son la inestabi- lidad de las soluciones de antibioticas en el tiempo; una ‘vex preparadss, el desconocimiento de la farmacocinéti- ca exacta de la infusion continua de todos los antibioti- 0s, y los potenciales efectos adversos (64, 65, 67). Los antibiéticos tienen estabilidad limitada, una vez que se preparan para su infusin. La estabilidad disminuye en ‘general al aumentar la concentracién del antibi6tico y la temperatura (68). Este iltimo factor puede ser deter- ‘minante cuando se usan infusores que se eolocan cerca ‘del cuerpo o bajo la ropa del paciente en tratamientos ambulatorios, en los que la temperatura puede oscilar alrededor de los 37°C. La degradacion del antibidtico covTENth DELA AESSTENCA BACTERIA, Ln ENFOQUE DESDE LA EraROERA conTleva, dems, ala iberacin de productos potencial- ‘mente t6xieos, como, por ejemplo, la piridina liberada con la degradaci6n de a ceftacidima ola degradacion de 1a peniclina que puede incrementar la frecuencia de las reacciones de hipersensibilidad (69). | ‘Una modifcacin dela infusion continua es la in usin prolongada, en la que la administracién del ani- bibtco se realizaen un periodo de tiempo ms largo de To habitual (70). Esta forma de administracion consigue disminuir las fuetuaciones propias dela adminstracion en bolo” ode infusion corta, En los estudios de estabilidad se ha determinado ‘Yue los f-lactimices mis estables corresponden al az~ treonamm, piperaciina-tazobactam y cefepime (68-70). La administracién de antibtico por infusién eontinua resulta ser adecuado en infecciones graves por bacterias ‘on CMI elevadas a Tos Belactamicos Hl antibitico més estudiado en este sentido es la piperacilina-tazobactam por su estabildad y espectro en infecciones causadas por Pseudomona aeruginosa, mieroorganismo que con cert frecuencia deja poeas opciones terapéuticas por la aparicion de multrresistencias (69, 70). Por otro lado, los untibisticns como los aminoghucé- sidos y las fluoroquinolonas exhiben actividad bacterici- dda dependiente de la concentracién (66). En este caso, ta administacién del antibitico en infusi6n continua ri esadecuada, La exposiién continua dela bacteria al aminoglucésido en concentraciones superiores ala CMI provoca una reduecién del acceso del antibiético a la | bacteria, este fendmeno se Genomina resistencia adap | tativa y se presenta con un ineremento aparente dela CMI (71). Un efecto bactericida mayor del antibiético se consigue con concentraciones cuatro veces mayores que Ja CMI del microorganism (71,72). La administracién de los aminoglucésidos se re~ comienda hacerla por dosificacin con amplicién del intervalo (73). Com este método se consigue que, en un Intervalo mayor de 24 horas, se logree tempo necess- rio para que la CMI no aumente y asi se increment la saccién haeterieida del mismo (73). Ademis, se ha esta- bilecido que aumcnta el efecto pasantibistio sobre todo cn as bacterias Gram megativas. Sin embargo, a pesar de las estrategias anterir- ‘mente planteadas para rinimizar la apariciin de nuevas ‘cepas bacterianas resistentes alos antibi6tico, ain 20 existen estudios experimentalesy lnicos que definan ka 97VANCES EM ENFERNERIA «x ns rm enn 12 : | errno el para optimal oma y rain n | Mendniircn Ul tate y oslo se cot te CONCLUSIONES: tituyen herramientas iitiles para el control dela diseminacién de bacterias re- sistentes. Se ha considerado que la utilizacion de los antimi- | erobianas es la causa prineipal dela resistencia, que re~ | sulta de la presion selectiva dada en gran medida por el | uso incorrecto de Tos mismos. La administraién de los | antibidticos en las IAAS es responsabilidad directa del profesional de enfermerfa. Uno de los aspectos a tener fen cuenta en la prictica es considerar las propiedades Diofarmacéuticas del antibiético en el momento de av | ministrarlo, Esta prctica se plantea actualmente como estrategia terapéutica que ayuda a maximizar el efecto aantimicrobicida y minimizar la accién toxica del antibi tico en el paciente, pero, ademés, ayuda a la reduecién de la generaci6n de bacterias con resistencia a los an Distiens eamo alternativa ala eseasez de nuevos antibié- ‘ticos para tratar las TAAS. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. (1). Rics C.Legslacin sobre antibiticos en América Latina. Washington. EUA: Organizaciin Panamericana de la Salud; 2004. 1199. 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