10

Cómo garantizar el ejercicio efectivo

del derecho a la salud como derecho
humano fundamental
La premisa fundamental de esta del sector privado, tanto en térmi-
propuesta es que el derecho a la nos económicos, con una creciente
salud es un derecho fundamental y concentración de la riqueza, como
que el Estado tiene la responsabili- en términos políticos, con marcadas
dad ineludible de hacer efectivo su asimetrías de poder tanto naciona-
goce. les como mundiales. En este marco,
el fortalecimiento de la responsa-
Las marcadas inequidades en salud
bilidad y el compromiso de
y en sus determinantes se explican
los Estados con el
por las limitaciones que el Estado
derecho a la
tiene para fortalecer los sistemas de
salud
protección social y los sistemas de
salud que garanticen el derecho a la
salud. Esta situación ocurre
en el marco de un
rol más influ-
yente

como derecho humano fundamen-
tal son una premisa elemental sobre
la que ha trabajado la Comisión.
Esta premisa articula los siguientes tres
ejes: 1) los modelos de atención con
intervenciones intersectoriales, 2) los
procesos políticos e institucionales y
3) los recursos fundamentales.
El primer eje se refiere a modelos
de atención con intervenciones
intersectoriales. Los modelos de
atención deben estar basados en
las personas y las comunidades en
sus territorios. Esto implica recono-
cer que la diversidad es una carac-
terística esencial del ser humano, e
incluir intervenciones intersectoriales
que incidan sobre los determinantes
sociales de la salud.
El ejercicio del derecho a la salud
requiere condiciones de equidad
al acceso efectivo a intervenciones
desde el sector salud y de otros
sectores institucionales. Las dife-
rentes barreras de acceso a estas
intervenciones, fuertemente influidas
por la matriz de la desigualdad so-
cial en la Región, muestran cuáles
son los desafíos pendientes. Para
eliminar estas barreras es necesario
contar con un modelo de atención
basado en las personas y las comu-
nidades, con un enfoque intercul-
tural y que aborde los procesos de
determinación social de la salud.
Desde esta perspectiva, el mo-
delo de atención centrado en las
personas y en las comunidades
expresa la respuesta del Estado a
las necesidades y a la diversidad
de las condiciones de vida de las
personas. Dicho modelo también
es el resultado de los procesos
políticos e institucionales que se
desencadenan en la transformación
de los sistemas de salud.
El segundo eje se refiere a los
procesos políticos e institucionales
que dan contenido y apoyo a los
procesos de transformación de los
sistemas de salud y de los sistemas
de protección social. La responsa-
bilización del Estado como medio
para garantizar el derecho a la salud
requiere procesos políticos que
otorguen viabilidad y legitimidad
a las transformaciones institucio-
nales necesarias. Estos procesos
nacionales deben articularse con las
instancias regionales y globales.
En este marco, la rendición de
cuentas es un mecanismo valioso
11
para involucrar a actores de las
diferentes instancias. Los proce-
sos políticos deben potenciar la
democracia participativa mediante
políticas públicas integrales y
procesos institucionales en los que
participen los actores relevantes
del sector salud y del sistema de
protección social. Los procesos
democráticos confieren legitimidad
a los Estados. Cuanto más profunda
y participativa sea esa democracia,
más concordancia puede esperarse
entre las acciones del Estado y el
interés público.
Los procesos políticos también se
refieren a las relaciones de poder
entre los actores (estatales, no esta-
tales, nacionales y supranacionales)
que tienen la capacidad de influir en
la definición del marco institucio-
nal que promueve y sostiene los
procesos de determinación social
en salud.
Para ejercer el liderazgo de proce-
sos complejos de transformación
institucional del conjunto de políticas
sociales, en base al interés público,
es fundamental el fortalecimiento de
las capacidades técnicas y políticas
de los actores que integran las
estructuras del Estado junto con
 12
otros actores comprometidos con
estos valores. El empoderamiento
y la participación de los actores
en condiciones de vulnerabilidad
es imprescindible para defender
y proteger sus derechos. Por este
motivo, deben establecerse diferen-
tes tipos de alianzas amplias entre
actores con diferentes concepcio-
nes y fortalezas, pero que sigan los
mismos valores fundamentales.
Los procesos institucionales
comprometidos con el derecho a la
salud implican cambios estructu-
rales del Estado y en las normas
sociales que subyacen a la matriz
de la desigualdad social. Estos
cambios conllevan innovaciones
en las estructuras y las funciones
del Estado en diferentes sectores
institucionales. Esto se concreta
mediante el fortalecimiento del
sistema de protección social y del
sistema de salud, a partir de fuentes
de financiamiento procedentes de
sistemas tributarios de carácter
progresivo y con mecanismos
solidarios y equitativos.
En cuanto al tercer eje, las ca-
pacidades de las respuestas del
Estado a las necesidades de salud
requieren recursos fundamentales
que fortalezcan los sistemas de
salud y de protección social. Estos
recursos son humanos, tecnológi-
cos y financieros. Todos ellos son
indispensables para hacer efectivas
las transformaciones institucionales
necesarias. Con el fin de desarrollar
un modelo de atención basado
en las personas y en las comuni-
dades, el personal de salud debe
ser competente y estar disponible
y comprometido. Los recursos
tecnológicos son necesarios para
responder a las necesidades de
salud de la población y los recursos
financieros públicos son indispen-
sables para desarrollar un modelo
de atención en condiciones de
equidad.
Estos recursos fundamentales
presentan dos características impor-
tantes. Por un lado, son necesarios
para satisfacer las necesidades de
salud de la población. Por otro, la
disponibilidad y la asignación de
estos recursos es el resultado de los
procesos políticos e institucionales
requeridos.
RECOMENDACIONES
14

SÍNTESIS

1 Asegurar un modelo institucional del Estado que le permita cumplir con su

responsabilidad ineludible de garantizar el derecho a la salud en el marco de los
derechos humanos.

2 Desarrollar modelos de atención basados en la atención primaria de salud (APS),

centrados en las personas y las comunidades, considerando la diversidad humana,
la interculturalidad y la etnicidad.

3 Generar mecanismos de participación social real, profunda, inclusiva y accesible, con

perspectiva de diversidad (intercultural y funcional) para garantizar el ejercicio pleno
del derecho a la salud.

4 Establecer mecanismos de regulación y fiscalización del sector privado para

alinearlo con el objetivo de garantizar el derecho a la salud.

5 Eliminar las barreras de acceso a la salud universal.

 15

6 Abordar los procesos de determinación social a través de intervenciones intersectoriales

de salud que promuevan cambios sustantivos sobre las condiciones ambientales, sociales,
económicas, de vivienda e infraestructuras básicas de una población en un territorio.

7 Reposicionar la salud pública como eje orientador de las respuestas del Estado
para la transformación de los sistemas de salud.

8 Valorar a los recursos humanos como sujetos protagonistas de la construcción

y consolidación de modelos de atención basados en la APS.

9 Promover la utilización racional y la innovación de los recursos tecnológicos

al servicio de las necesidades de salud de la población.

10 Desarrollar un modelo de financiamiento que asegure la suficiencia, la calidad,

la equidad, la eficiencia y la sostenibilidad.
16 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 1 Recomendación 1: Asegurar un modelo
Acciones
Desarrollar los marcos jurídicos y
normativos necesarios para garantizar
el ejercicio pleno del derecho a la salud
para todas y todos.
Establecer estructuras y procesos institu-
cionales que permitan a las autoridades
de salud cumplir con sus responsabilida-
des. Esto incluye las áreas de rectoría y
regulación de los sistemas de salud, así
como la capacidad de articulación inter-
sectorial para el abordaje de procesos de
determinación social de la salud.
Asegurar que las competencias en salud
de los distintos niveles de desconcentra-
ción y descentralización de los Estados
sean claras y complementarias, de modo
que permitan un abordaje pertinente e
intercultural de acuerdo a la diversidad de
la población y que velen por la reducción
de las inequidades.
Implementar mecanismos de rendición
de cuentas, incluyendo la producción
de información oportuna, accesible y de
calidad, que permitan garantizar el cum-
plimiento efectivo del derecho a la salud.
Articular los procesos nacionales con los
supranacionales para construir sinergias
y tener una mayor influencia sobre los
arreglos institucionales claves del sistema
de salud
institucional del Estado que le permita
cumplir con su responsabilidad ineludible de
garantizar el derecho a la salud de la población
en el marco de los derechos
humanos.
Esta propuesta implica desarrollar marcos
jurídicos y normativos que definan los
modelos institucionales, las estructu-
ras organizacionales, la asignación
de responsabilidades y los recursos
necesarios con énfasis en aquellas institu-
ciones públicas responsables de garantizar el
derecho a la salud. También deben incorporarse
mecanismos efectivos de rendición de cuentas.
Para ello es indispensable articular los procesos nacionales con los
supranacionales de modo que se desarrollen sinergias y se ejerza
una mayor influencia sobre los arreglos institucionales que facilitan
el goce efectivo del derecho a la salud. En este marco es necesario
ponderar y fortalecer a las instancias de Naciones Unidas relacio-
nadas con los informes que los Estados Partes presentan ante el
Consejo de Derechos Humanos y ante los Comités de Derechos
Humanos de Naciones Unidas, que funcionan con el soporte de la
Oficina de la Alta Comisionada de Naciones Unidas en Derechos
Humanos. Este abordaje permitirá concebir la salud con una con-
cepción amplia de desarrollo sostenible, vinculado con el bienestar
de todas las personas, de todas las edades y en todo lugar.
Sin la voluntad política y la responsabilidad explícita del Estado para
producir los cambios necesarios para garantizar el derecho a la
salud de la población, en especial de las personas en situación de
exclusión social, el derecho a la salud puede ser una declaración
formal, pero sin respuesta efectiva.
Los Estados son responsables de establecer mecanismos institu-
cionales que respeten y protejan el ejercicio pleno del derecho a la
salud. Dichos mecanismos son políticos, normativos, administrati-
vos y judiciales, y su abordaje debe ser complementario y articula-
do. El derecho a la salud se garantiza fortaleciendo las capacidades
políticas y técnicas de todas las instituciones, agencias e instancias

del Estado, de modo que permitan responder a las dimensiones
económicas, sociales y culturales que conforman y los procesos
de salud-enfermedad y se articulan en ellos.
La judicialización de la salud para asegurar el acceso a la salud es
un derecho legítimo, pero debe ser un último recurso para conse-
guir la vigencia del derecho a la salud, ya que la complejidad po-
lítica e institucional que conlleva este fenómeno puede reproducir
las inequidades en el acceso a los servicios de salud. Durante las
últimas décadas ha habido un uso creciente de la judicialización
como opción para reclamar la cobertura de bienes y servicios de
salud, que ha canalizado las demandas insatisfechas. Pero convie-
ne alertar de que, de manera creciente y en muchos casos estos
procesos suelen ser el resultado de la presión de otros actores
privados que utilizan la demanda judicial como mecanismo para
introducir nuevas tecnologías en salud que no tienen en cuenta
criterios indispensables como la equidad, la eficacia, la seguridad,
el costo-efectividad y la ética de dichas intervenciones. Este tipo
de soluciones también ocurre en competencia con otras esferas
del Estado, en especial con instituciones rectoras del sistema de
salud, limitando su influencia y entorpeciendo su ejercicio y frag-
mentando la capacidad del Estado para responder a los desafíos
políticos, institucionales y económicos que limitan el ejercicio del
derecho a la salud.
Recomendaciones 17
Estas situaciones pueden ejercer presión sobre el funcionamiento
del sector salud, en especial sobre los procesos de priorización
en la asignación de recursos, así como sobre las estrategias para
ampliar las condiciones de acceso y cobertura a los servicios de
salud de los grupos de población que más lo necesitan.
Para evitar estos problemas se recomienda que los diferentes
sectores y poderes del Estado funcionen de forma integrada. Los
mecanismos de rendición de cuentas son la vía para fortalecer el
compromiso de las autoridades de salud con un ejercicio pleno
del derecho a la salud, teniendo en cuenta las condiciones de
cada contexto nacional.
Eje 1: Modelo de atención con intervenciones
intersectoriales
El primer eje sobre el que ha trabajado la Comisión se refiere a la
construcción de un modelo de atención centrado en las personas y
las comunidades como la mejor estrategia para garantizar una res-
puesta a la diversidad de necesidades, condiciones y características
de la población. Este eje considera que el modo de producción
de los servicios de salud es el aspecto que orienta y estructura la
respuesta del Estado a las necesidades de salud de la población.
18 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 2 Recomendación 2: Desarrollar modelos de
Acciones
Desarrollar un modelo integral e integrado
de salud que cuide más y cure lo
necesario, promoviendo la salud de los
ecosistemas y la salud de la Madre Tierra
hacia el Buen Vivir, basado en la APS y
con un enfoque comunitario, intercultural,
territorial e intersectorial.
Impulsar Redes Integradas de Servicios de
Salud (RISS) con un primer nivel de aten-
ción resolutivo, y apoyadas por servicios
especializados, entre ellos los hospitales,
para garantizar a todas y todos un acceso
real a los servicios de salud con oportuni-
dad, calidad y continuidad.
Asignar los recursos financieros necesarios
para asegurar el acceso real a los servicios
de salud, considerando que al menos 30%
se inviertan en el primer nivel de atención.
atención basados en la APS, centrados en las
personas y las comunidades considerando la
diversidad humana, la interculturalidad y la
etnicidad.
La APS es asumida como una estrategia de transformación de los
sistemas de salud a través de un modelo de atención integral de
cuidados de salud, centrado en las personas y las comunidades.
Este abordaje requiere un primer nivel de atención con capacidad
resolutiva, en el marco de redes integradas e integrales de salud
(RISS) y que incorpore la medicina complementaria e intercultural.
Este modelo debe basarse en una concepción de la APS integral
e integrada, con enfoque de derechos, territorial, familiar, comu-
nitario, pluriétnico e intercultural, resolutivo e intersectorial. En un
contexto digital del siglo XXI la APS tiene la oportunidad de impul-
sar mecanismos efectivos de participación social, democrática y
comunitaria haciendo uso de los avances de las tecnologías de la
comunicación. Para ello es necesario eliminar las barreras a una
comunicación digital en triple vía entre los equipos de salud y la
comunidad en tiempo real (equipos de salud-comunidad-equipos
de salud), con el fin de construir la APS desde el territorio y con
las comunidades. Esta concepción de la APS requiere una pla-
taforma que permita dinamizar la salud en todas las políticas y
actuar sobre la determinación social de la salud en el siglo XXI.
La constitución de RISS requiere el desarrollo o el fortalecimiento
de funciones tales como la gobernanza, la organización y la gestión,
además de la asignación de recursos adecuados. En este marco se
recomienda que el modelo integral de salud disponga de los recur-
sos necesarios para garantizar a todas y a todos un acceso real a los
servicios de salud con oportunidad, calidad y continuidad.
Como estrategia para superar la fragmentación y la segmentación
de los sistemas de salud, este modelo debería tener el mayor
alcance posible dentro del sistema. Un primer nivel de atención
fortalecido debe profundizar la participación social, y tener un rol
de nodo articulador de otras organizaciones públicas y privadas
y de las instituciones de los diferentes niveles de atención, in-
cluyendo los niveles especializados, como los hospitales. En ese
marco no menos de 30% del gasto del sistema de salud debe
destinarse al primer nivel de atención para garantizar su prioriza-
ción y promover su fortalecimiento.
En este modelo los equipos de salud se integran siguiendo un abor-
daje transdisciplinario que facilite la coordinación entre los diferentes

niveles. Dicho abordaje se centra en el fortalecimiento de la vida
saludable en la vida cotidiana, en el ecosistema y en un sistema de
cuidados centrado en la promoción de la salud, la prevención de
la enfermedad, la recuperación de las personas con dolencias y/o
enfermedades, la rehabilitación y los cuidados paliativos, donde se
recurra a nodos con especialistas focales que actúan de soporte.
Esta propuesta tiene una concepción de red de salud que integra
no solo la red formal-institucional, sino también a los actores del
espacio comunitario e intersectorial. Incluye además la organiza-
ción y gestión de los servicios de salud que comprende la pla-
nificación local, con mecanismos que garanticen la participación
social, y el monitoreo y la evaluación integral de la atención en
salud de poblaciones en condiciones de vulnerabilidad. Para ello
es fundamental el desarrollo de comunidades informadas y edu-
cadas en la promoción de la salud y en la prevención primaria de
las enfermedades. Dichas comunidades deben ser actores inte-
grales en la toma de decisiones del sistema, incluidos el diseño
de políticas y servicios, así como la atención y el cuidado de
su salud. Esta propuesta se refuerza con un modelo de gestión
basado en la responsabilidad territorial de los equipos de salud,
que deben estar capacitados y contar con guías de atención para
abordar los problemas de salud de una población definida.
Para reorientar un modelo de atención biomédico hacia otro ba-
sado en la APS hay que incorporar estrategias que coloquen a las
personas y a las comunidades en el centro, y que integren ade-
más la medicina tradicional ancestral, la medicina complementa-
ria y la interculturalidad. El modelo de atención a la salud debe
tener en cuenta las diversidades étnicas y raciales, culturales, el
estatus migratorio, el género, el curso de vida, la orientación se-
xual y la identidad de género, y las condiciones de discapacidad.
Se recomienda un modelo integral de salud que cuide más y
cure lo necesario, promoviendo la salud de los ecosistemas y la
salud de la Madre Tierra hacia el Buen Vivir. Frente a un sistema
enfocado en el tratamiento curativo, que deja de lado el cuidado
que conlleva la atención y que alcanza extremos como la deshu-
manización de la atención en salud, se propone que se cuide más
a los pacientes, a los cuidadores de la salud y a los ecosistemas
afectados por la destrucción y contaminación industrial.
La Región de las Américas cuenta con gran diversidad cultural
y una ancestralidad profunda. Para superar las barreras cultura-
les, los sistemas de salud deben adoptar medidas que integren
esta diversidad cultural. Y esto debe hacerse a través de diálogos
y puntos de encuentro entre las culturas diversas de diferentes
grupos sociales, como las indígenas y afrodescendientes, y con-
Recomendaciones 19
siderando sus raíces históricas y culturales, y sus cosmovisiones
sobre cómo abordar la salud-enfermedad. Esto implica respetar
las tradiciones ancestrales y aplicar una perspectiva integral del
ser humano que supere la dimensión biopsicosocial e incorpore
la espiritual.
Este modelo protege los diversos ecosistemas del planeta y per-
mite avanzar hacia el logro de una producción energética no
contaminante y hacia una producción y un consumo responsa-
bles, garantizando así el acceso a los recursos necesarios para
una vida digna de manera sustentable. En este marco se propone
preservar los conocimientos y tradiciones ancestrales como parte
del territorio y al servicio del cuidado de la Madre Tierra, de sus
plantas, animales, seres humanos y el propio entorno natural. Al
referirnos a la Madre Tierra emerge la propuesta del Buen Vivir
como cambio paradigmático de horizonte de vida para la huma-
nidad. Dicha propuesta busca una armonía en la que prima el
respeto a la vida de las criaturas que conviven con la humanidad
como condición necesaria para garantizar el derecho a la salud
en el marco de la sustentabilidad de nuestra naturaleza.
Es preciso visibilizar y aprender de las experiencias exitosas de
política intercultural dentro de poblaciones indígenas en nuestro
continente. Hay que profundizar en la complementariedad de
saberes existente entre la medicina convencional, la tradicional
ancestral y la complementaria para llegar a un enfoque de salud
integral que incluya a la Madre Tierra que sustenta a la comuni-
dad humana, y que integre las diversas medicinas, de amplio uso
en la población de la Región. Hay grandes avances institucionales
que han promovido la complementariedad de saberes junto a
los prestadores de servicios de la medicina ancestral como las
parteras, los curanderos y los hierberos o guías espirituales, entre
otros, como parte integrante del personal de salud y su oferta de
servicios a la población, trabajando en conjunto con la medicina
convencional.
Eje 2: Los procesos políticos e institucionales
Los procesos políticos que fortalecen la respuesta del Estado
requieren tanto de la legitimidad y los aportes que ofrecen los
procesos de participación social, como de la regulación de los
intereses privados que se posicionen como amenaza a los valores
del derecho a la salud, la solidaridad y la equidad. Los procesos
institucionales para transformar los sistemas de salud representan
cambios en las reglas del juego, que deben redefinir las com-
petencias y las estructuras del Estado que son responsables de
garantizar el ejercicio del derecho a la salud.
20 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 3 Recomendación 3: Generar mecanismos de
Acciones
Diseñar e implementar marcos legales que
promuevan la participación y la repre-
sentatividad, con mecanismos basados
en la comunidad. Dichos marcos deben
sustentar la participación efectiva y tener en
cuenta la diversidad de las comunidades y
las organizaciones sociales e involucrando
al personal de salud en estos procesos.
Generar mecanismos que vinculen las
recomendaciones surgidas en los espacios
de participación social con los procesos de
toma de decisiones en salud.
Financiar los mecanismos de participación
social en salud desde el Estado, enfocado
en el interés público.
Desarrollar mecanismos de formación
y comunicación para los miembros de
las organizaciones sociales con el fin de
fortalecer su participación
. la salud un elemento central de los derechos humanos.
participación social real, profunda, inclusiva
y accesible, con perspectiva de diversidad
(intercultural y funcional) para garantizar el
ejercicio pleno del derecho a la salud.
El sector salud ha sido un espacio de participación cuyas distin-
tas iniciativas han conseguido resultados exitosos (p. ej., con pro-
gramas prioritarios de inmunización o VIH), y han sido motivo de
movilización social (consejos de salud y el movimiento en salud
que impulsó el SUS de Brasil). Pero es evidente que existe una ten-
dencia creciente hacia una cultura basada en el individualismo, con
un menor compromiso con los valores de equidad y solidaridad.
El análisis de los procesos de participación social incluye cuestiones
fundamentales, como los objetivos que se persiguen, la definición
de su agenda, y los canales y los actores que participan en dichos
procesos. Con respecto a los objetivos, la participación social en
el sector salud es una oportunidad para profundizar la democracia
participativa y el empoderamiento de la población, de modo que
esta pueda influir en los procesos que afectan a la salud en todos
los campos.
Los sistemas de salud de los países que tratan de universalizar
el acceso atraviesan procesos de transformación institucional que
implican una tensión permanente respecto a la distribución de re-
cursos y poder. Esto forma parte de una construcción democrática
que no se conforma con proporcionar unas condiciones de salud
mínimas a los más pobres, sino que pretende hacer del derecho a
Esta perspectiva incorpora como parte de la agenda de la partici-
pación social intervenciones que implican el abordaje de las condi-
ciones de vida y de trabajo y el fortalecimiento de las respuestas del
Estado en términos de políticas públicas. En este marco se propone
que los procesos de participación incidan de manera real en la
identificación de los problemas de salud y sus causas, en la formu-
lación de políticas y en su implementación y evaluación.
La participación social no puede limitarse a la validación de las de-
cisiones tomadas desde el poder. La participación de la que aquí
se habla debe tener capacidad de influir y las autoridades tienen
que rendir cuenta posteriormente sobre los temas centrales que
interesan en los procesos de transformación social y de los siste-
mas de salud.
Para promover canales de participación en el marco de los de-
rechos humanos no basta con espacios de participación en los

que la ciudadanía sistematice sus opiniones, sus expectativas y sus
necesidades. Para que los resultados de los procesos de participa-
ción influyan en las decisiones de las políticas públicas de salud es
necesario que sean vinculantes.
Los canales de participación deben estar protegidos por marcos
legales que definan los mecanismos electivos y los criterios de re-
presentatividad. Además, estos deben tener en cuenta la diversidad
y las necesidades de los grupos sociales que integran la comunidad.
Asimismo, los procesos de participación social pueden servir como
mecanismos de veeduría y control de los funcionarios y las estruc-
turas estatales, cuyos roles son decisivos para alcanzar unos resul-
tados de calidad y con equidad en el acceso a servicios de salud.
Los modelos institucionales deben establecer mecanismos de for-
mación que incorporen la educación popular y la comunicación
a los miembros de la sociedad civil (organizada y no organizada)
para fortalecer su participación. Estos mecanismos deben facilitar
su capacidad de identificar e interpretar los problemas, así como
de formular soluciones en términos de políticas de salud. Además,
deberían ser factores que ayuden a vincular las demandas de la
población (y en especial de diferentes grupos sociales organizados
y no organizados) con respuestas que sostengan los procesos de
fortalecimiento y el cambio de los sistemas de salud.
La promoción de la participación social también debería ser un me-
canismo que estimule la cohesión y la justicia social. Por este motivo
deben identificarse canales de participación que sirvan efectivamen-
te para democratizar los servicios de salud, y para avanzar en los
procesos de transformación institucional que desarrollen o den lugar
a cambios institucionales relevantes.
Finalmente, la identificación y el empoderamiento de los actores
que deben integrarse en los procesos de participación social es
Recomendaciones 21
un aspecto fundamental para garantizar los procesos de transfor-
mación institucional y proteger los derechos de grupos sociales en
condiciones de mayor vulnerabilidad.
La participación de la sociedad y en especial de los movimientos so-
ciales es una condición necesaria para la construcción democrática
del derecho a la salud en el marco de los derechos humanos. Forma
parte de los procesos de construcción de alianzas que modifica las
relaciones de poder constituidas. Además, permite garantizar la sos-
tenibilidad política de los procesos de transformación de las políticas
e instituciones del Estado que garantizan el derecho a la salud.
La identificación de los actores que forman parte de los procesos de
participación social debe responder a la diversidad de las comunida-
des y de las organizaciones sociales de cada país. Para ello no basta
con aplicar unos criterios representativos. Una plena participación
de la sociedad civil debe garantizar el acceso a la participación sin
segregar a nadie. Debe realizar los ajustes razonables y necesarios
para adecuar los mecanismos participativos a la diversidad de con-
diciones y capacidades de las personas, con el fin de que puedan
participar de acuerdo a sus necesidades, sus intereses y sus con-
cepciones culturales.
Es necesario asegurar que los grupos sociales en condiciones de
vulnerabilidad puedan acceder a una participación que favorezca
sus propias condiciones de accesibilidad. Esto incluye el acceso
al entorno físico, el transporte, la información, las comunicaciones,
las tecnologías, los procesos, los procedimientos, los bienes y los
servicios, tanto en zonas urbanas como rurales. El personal y los
equipos de salud deben ser actores involucrados y protagonistas
de los procesos de participación social. Sin sujetos activos y com-
prometidos en la creación de servicios e intervenciones que incidan
en los procesos de determinación social no es posible sustentar los
procesos de transformación de alta complejidad política.
22 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 4 Recomendación 4: Establecer mecanismos de
Acciones
Fortalecer las capacidades de rectoría de
las autoridades nacionales de salud que
permitan regular el sector privado, basados
en el interés público y en línea con los
objetivos y estrategias de las políticas
nacionales de salud.
Desarrollar mecanismos de evaluación
y fiscalización del sector privado que
incorporen el acceso equitativo a servicios
de salud con calidad como una dimensión
fundamental.
Fortalecer las estructuras del Estado para
facilitar la contribución del sector privado
a procesos que tengan como horizonte
el bienestar y la salud de las personas y
comunidades, controlando los conflictos
de interés.
regulación y fiscalización del sector privado
para alinearlo con el objetivo de garantizar el
derecho a la salud.
Durante las últimas cuatro décadas el sector privado ha crecido
significativamente en influencia y complejidad en diferentes esferas
gravitantes del sistema de salud, tanto en el desarrollo y provisión
de tecnología, en la prestación de servicios, en la administración
de recursos financieros y en la creciente influencia política a la hora
de definir el marco institucional nacional y mundial. Más allá del
sector salud hay que destacar que los procesos de globalización
y mercantilización de las condiciones de vida y consumo de la
población también colocan a los mercados privados de bienes y
servicios de consumo masivo como determinantes de las condi-
ciones de salud de la población.
Las estrategias y las formas de expansión del sector privado
en los sistemas de salud conllevan diferentes innovaciones que
tienen un rol cada vez más influyente sobre su funcionamiento.
Considerando que lo que motiva la creciente participación del sec-
tor privado es la apropiación privada de ganancias es necesario
reconocer los desafíos a los que da lugar este fenómeno para
avanzar hacia mejores condiciones de equidad en el acceso uni-
versal de la población. Existe además una creciente presencia del
sector privado a través de organizaciones no gubernamentales,
como donantes y financiadores, que tiene una fuerte incidencia
sobre la agenda de los organismos internacionales y de la salud
global. Esto hace necesario poner dicha influencia al servicio del
fortalecimiento de la capacidad de rectoría de las autoridades de
salud y sus políticas nacionales.
En este marco es necesario desarrollar una agenda amplia que
permita fortalecer y modernizar las estructuras del Estado y facilitar
la contribución del sector privado a los procesos de innovación
para avanzar hacia la salud universal. Para ello es imprescindible
establecer mecanismos de regulación y fiscalización que cumplan
con las normas establecidas. Dichos mecanismos deben tener
como horizonte el bienestar de las personas, a través de mecanis-
mos de transparencia y rendición de cuentas en el funcionamiento
de las estructuras del Estado responsables de la regulación del
sector privado. La evaluación y fiscalización de estos mecanismos
deben contemplar como dimensión fundamental el acceso equita-
tivo a servicios de salud con calidad.

RECOMENDACIÓN 5 dientes, LGBTI, con discapacidad, migrantes o en condiciones
Acciones
Analizar a nivel territorial las condiciones
de vida de la población (incluyendo los
migrantes), considerando los aspectos
económicos, sociales y culturales, las
diversidades y las inequidades.
Implementar iniciativas para eliminar las
barreras de acceso a los servicios de
salud y a todas las intervenciones que
influyen sobre la salud de la población.
Recomendación 5: Eliminar las barreras de
acceso a la salud universal.
El análisis y la elaboración de iniciativas para eliminar las barreras
de acceso a los servicios de salud y a todas las intervenciones que
influyen sobre la salud de la población son parte indispensable de
los procesos de formulación e implementación de transformacio-
nes necesarias.
Esta recomendación comprende el conjunto de propuestas ante-
riores, ya que deben reconocerse los aspectos organizacionales
e institucionales relacionados con las barreras de acceso conse-
cuencia de las limitaciones del modelo de atención para dar res-
puesta a las necesidades de la población.
Respecto a la adaptación del modelo de atención y de la organi-
zación de los servicios de salud a las necesidades y características
de la población es necesario considerar tanto sus condiciones epi-
demiológicas de la población, como así también la diversidad de
sus condiciones sociales, culturales y económicas.
Aun cuando existe cobertura de los servicios de salud, el acceso
efectivo puede verse limitado por barreras que actúan simultá-
neamente. Algunas de ellas son barreras de acceso económicas,
lingüísticas y culturales, la falta de accesibilidad física y comu-
nicacional, a los establecimientos, experimentadas por personas
con discapacidad; y las barreras actitudinales (por prejuicios, dis-
criminación, estereotipos por parte del personal de salud) que
pueden limitar al acceso de personas indígenas y afrodescen-
Recomendaciones 23
de exclusión social.
Este abordaje también incluye un análisis territorial de las condi-
ciones de vida de la población, tanto ciudadanos como migrantes,
que considera los aspectos geográficos, sociales y culturales, las
diversidades y las inequidades. Estos elementos incluyen sus ne-
cesidades de salud, sus condiciones de trabajo, sus construccio-
nes culturales y tradicionales, las actividades de la vida cotidiana,
entre otros.
Dicho abordaje también analiza las diferentes respuestas del
Estado, sus iniciativas y políticas sociales y el desarrollo y des-
pliegue de las estrategias de expansión de los servicios con un
enfoque de APS. El objetivo es identificar las barreras de acceso
geográficas relacionadas con la disponibilidad de los recursos, y
explicar las brechas existentes entre la asignación de recursos
(financieros, humanos, tecnológicos y de infraestructura) y las ne-
cesidades de la población.
Para abordar las barreras culturales es indispensable aplicar el
modelo de atención centrado en las personas y las comunidades,
con un enfoque intercultural y con la participación en los procesos
de toma de decisiones sobre los servicios de salud. Para reducir
las barreras económicas debería eliminarse el pago de bolsillo de
la población por la utilización de los servicios.
Existen otros tipos de barreras institucionales, como la falta de
acceso de las personas a información sobre sus derechos y el
despliegue y funcionamiento de la oferta de servicios.
La protección social puede ser una herramienta importante para
superar las barreras de acceso a los servicios de salud. Por ejem-
plo, la inclusión de las condicionalidades de salud y las interven-
ciones complementarias (p. ej., los Programas de Transferencias
Condicionadas) puede estimular la demanda de los servicios de
salud, con frecuencia en áreas rurales remotas o áreas urbanas
marginales donde su oferta no existe o es de inferior calidad.
Por lo tanto, estos programas pueden facilitar el acceso a los ser-
vicios de salud solo cuando existen recursos suficientes y se usan
mecanismos de transparencia y de rendición de cuentas. Por otra
parte, los funcionarios de los programas de protección social so-
bre el terreno tienen una posición privilegiada para interactuar con
las poblaciones en situación de vulnerabilidad. También pueden
ayudar a los servicios de salud a superar una barrera frecuente
de acceso de grupos específicos utilizando políticas públicas para
reducir las diferencias injustificables y la discriminación, ayudando
a reducir las brechas de acceso que enfrentan las poblaciones
afrodescendientes e indígenas.
24 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 6 Recomendación 6: Abordar los procesos de
Acciones
Desarrollar y fortalecer sistemas de
protección social universales e integrados
en el curso de vida en pro de la reducción
de las inequidades en salud, incorporando
acciones específicas para abordar las
desigualdades existentes en las Américas.
Llevar a cabo acciones intersectoriales
que reconozcan las diversas culturas y
tradiciones, que aborden las desigualdades
y que incluyan políticas de educación,
vivienda y hábitat, empleo y regulación de
las condiciones salariales y de trabajo.
Desarrollar políticas afirmativas de
inclusión social en materia de educación,
trabajo decente, participación, cultura y
comunicación.
determinación social a través de intervencio-
nes intersectoriales de salud que promuevan
cambios sustantivos sobre las condiciones
ambientales, sociales, económicas, de vivienda
e infraestructuras básicas de la población en
un territorio.
Para abordar los procesos de determinación social de la salud hay
que identificar, analizar y trabajar sobre las condiciones ambienta-
les, sociales, económicas, de vivienda e infraestructuras básicas
de la población en un territorio a través de diferentes tipos de
intervenciones intersectoriales.
Para desarrollar las intervenciones intersectoriales señaladas, el li-
derazgo del sector salud no es autoevidente, ni los mecanismos de
coordinación entre diferentes sectores social son procesos natura-
les exentos de conflictividad. Las autoridades de salud deben for-
talecer sus capacidades técnicas y políticas para construir alianzas
intersectoriales sostenibles que operen en diferentes sectores y
esferas institucionales. En las grandes asimetrías de poder que in-
ciden en la definición de los mecanismos de regulación con mayor
influencia participan distintos actores y corporaciones que tienen
sus propios intereses y concepciones. Por este motivo, garantizar
el derecho a la salud de la población es una responsabilidad del
Estado, a lo que debe sumarse el involucramiento de las comuni-
dades y los actores comprometidos con estos valores.
Las acciones intersectoriales que influyen en los procesos de de-
terminación social de la salud actúan sobre diferentes ámbitos de
intervención. Los países deberían desarrollar y fortalecer sistemas
de protección social universales e integrados a lo largo del curso
de la vida. Existe un creciente consenso de que la protección so-
cial es un potente instrumento para erradicar la pobreza, reducir la
vulnerabilidad y la desigualdad, y fomentar el crecimiento inclusivo.
Todo ello tiene un impacto positivo sobre la salud de la población.
La protección social amortigua directamente los elevados costos
asociados a acudir a servicios de salud, y puede prevenir o mitigar
el impacto de otros costos indirectos, como pérdidas de ingresos
debido a enfermedad o discapacidad, gastos no médicos aso-
ciados al transporte, la alimentación, los cuidados, etcétera. Así
evita que los hogares caigan en la pobreza o que su situación de
pobreza se agrave.
De forma más específica, la protección social y la APS son estrate-
gias complementarias que se refuerzan mutuamente. Por ejemplo,

en la medida que los mecanismos de protección social se centran
en reducir los riesgos de la población infantil (ya sea mediante
estrategias dirigidas a dicha población o a las familias con niños)
y garantizan una nutrición adecuada y el acceso a servicios de
salud y educativos de calidad, pueden favorecer el sano desarrollo
cognitivo, afectivo y social de los niños, lo que puede tener efectos
positivos para su salud y reducir las inequidades a largo plazo.
En síntesis, los mecanismos de protección social actúan sobre
diversos frentes para fortalecer la APS y contribuir a garantizar a
todas las personas un nivel de salud que les permita llevar una
vida social y económicamente productiva. Además, dichos me-
canismos pueden ser una plataforma para articular políticas inter-
sectoriales en pro del bienestar de las personas desde un enfoque
multidimensional e integral y de derechos.
Además, la creciente urbanización y los nuevos hábitos de vida,
con niveles y modos de consumo asociados a procesos de mer-
cantilización y globalización de la economía son factores que tie-
nen una incidencia creciente sobre los problemas de salud de la
Recomendaciones 25
población. Estas condiciones exigen la rectoría de las autoridades
nacionales de salud con capacidad para promover la gobernabili-
dad y la sostenibilidad política y técnica. Esta rectoría debe mate-
rializarse mediante la coordinación con otros sectores del Estado y
sus agencias responsables, y la formulación e implementación de
las políticas públicas que influyen sobre la salud (como la educa-
ción, la seguridad, el desarrollo social, la economía, el comercio,
el medio ambiente, la agricultura y otras).
Finalmente, un modelo de atención basado en la APS que res-
ponda a las necesidades de salud de la población se sostiene
con equipos interdisciplinarios e intersectoriales que tengan
responsabilidad sobre la salud de la población en un espacio
territorial definido y que cuenten con competencias complemen-
tarias. Es crucial contar con personal que tenga capacidades
críticas para abordar los procesos de determinación social de
una población y su territorio, y que coordine las políticas, las in-
tervenciones, los servicios y los recursos de diferentes sectores
y políticas sociales.
26 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 7 Recomendación 7: Reposicionar la
Acciones
Posicionar las Funciones Esenciales de
Salud Pública (FESP) como eje central
de las agendas de fortalecimiento y
transformación de los sistemas nacionales
de salud.
Fortalecer la planificación de actividades
de salud pública dentro de los sistemas
de salud con un enfoque integrado en el
marco de las FESP.
Desarrollar planes y políticas integrales
que promuevan la colaboración con la
comunidad y las diferentes agencias
del sector salud y de otros sectores,
reduciendo así la actual fragmentación
institucional.
salud pública como eje orientador
de las respuestas del Estado para la
transformación de los sistemas de
salud.
Revitalizar y fortalecer las FESP son condiciones nece-
sarias para garantizar el derecho a la salud. Los pro-
cesos de transformación de los sistemas de salud en
las Américas se han centrado excesivamente en la co-
bertura del aseguramiento de servicios de salud, y han
dedicado escasa atención a la necesidad de fortalecer
la salud pública.
Uno de los retos pendientes es transformar la idea tra-
dicional de que el sistema de salud se limita a prestar
servicios. Dicha idea reconoce en menor medida la in-
teracción que existe o debería existir entre el sistema y
el resto de las actividades de salud pública. Dicha con-
cepción refleja la estructura actual de la mayoría de los
sistemas de salud en las Américas, que separa las es-
tructuras institucionales de servicios de salud colectivos
y las de atención a la salud individual. Esto contribuye
considerablemente a la fragmentación de los sistemas y
al deterioro o descuido de la salud pública.

En la actualidad, las acciones y las funciones de salud pública
por lo general se gestionan desde diferentes agencias guberna-
mentales que operan bajo estructuras institucionales fragmenta-
das. A menudo las distintas intervenciones y programas de salud
pública están desvinculados de los servicios de atención medica
individual. Al mismo tiempo, numerosas políticas de salud pública
siguen siendo verticales, con su foco exclusivo en enfermeda-
des específicas, y no están bien coordinadas con otros campos
sociales relacionados, lo que limita su impacto en la salud de la
población. Estas deficiencias reflejan las dificultades que tienen las
autoridades de salud para actuar de manera consistente con una
interpretación integrada de sus funciones.
Existe una clara superposición entre las FESP y las funciones de
los sistemas de salud que favorece un enfoque integrado e inter-
sectorial para responder a la complejidad creciente de los proble-
mas actuales y emergentes de salud pública. Para ello es necesa-
rio promover que dicho enfoque se integre en la planificación de
actividades de salud pública en los sistemas de salud e incorporar
las FESP a los procesos de fortalecimiento de dichos sistemas. Es
Recomendaciones 27
fundamental desarrollar planes y políticas integrales que promue-
van la colaboración con la comunidad y las diferentes agencias
dentro y fuera del sector salud, reduciendo así la fragmentación
institucional. Dicho abordaje requiere también que las autoridades
de salud asuman su responsabilidad de asegurar que los servicios
de salud cumplan con sus responsabilidades de salud pública y
dirigir los proveedores y compradores de servicios de salud para
involucrarlos más plenamente en la salud pública. Asimismo, es
necesario garantizar el acceso a los servicios de atención que prio-
ricen la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Eje 3: Los recursos fundamentales
El tercer eje de esta propuesta se refiere a los recursos fundamen-
tales que son necesarios para fortalecer los sistemas de salud y
para desarrollar un modelo de atención basado en las personas y
las comunidades. Este eje comprende recomendaciones referidas
a las políticas, las estrategias y las regulaciones de los recursos
humanos, las tecnologías y los recursos financieros.
28 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 8 Recomendación 8: Valorar los recursos
Acciones
Diseñar e implementar políticas de recursos
humanos dirigidas a asegurar la dotación y
competencias del personal de salud para
satisfacer las necesidades de salud de la
población, y facilitar su involucramiento en
los procesos de transformación del sistema
de salud en base a un modelo de APS.
Fortalecer los mecanismos de articulación
entre el sector educativo y el de salud con el
fin de desarrollar una política de formación
de los recursos humanos en salud con
enfoque de APS. Dicha política debe incluir
la participación de las universidades y de
otros centros de enseñanza.
Fortalecer la rectoría de las autoridades de
salud en la regulación de las competencias y
el perfil de los profesionales de los equipos
de salud.
Integrar la problemática de los recursos
humanos en las políticas de investigación de
los sistemas y servicios de salud.
humanos como sujetos protagonistas de la
construcción y consolidación de modelos de
atención basados en la APS.
Un componente indispensable para desarrollar sistemas de salud
basados en la APS es una fuerza de trabajo en número suficiente y
de calidad adecuada. Así se conforman equipos de salud integrales
sensibles y comprometidos, que se convierten en actores y sujetos
de las transformaciones necesarias para responder a las necesida-
des de salud de la población.
A pesar de una historia de grandes esfuerzos, con iniciativas de
instituciones académicas, profesionales y trabajadores, los proble-
mas estructurales aún persisten. Los sistemas de salud de la Región
se caracterizan por un número insuficiente de recursos humanos,
cuyas competencias no están alineadas con modelos de atención
basados en la APS. Su distribución territorial es inadecuada y los
mecanismos de regulación que favorecen mercados de trabajo con
contratación e incentivos a la dignidad del trabajo, el compromiso
y el desempeño de sus prácticas profesionales son insuficientes.
Para abordar estos desafíos las autoridades nacionales de salud
requieren el fortalecimiento de su capacidad de liderazgo, planifica-
ción, regulación y negociación.

En primer lugar, la planificación de recursos humanos es una función
crucial para establecer y fortalecer mecanismos de articulación entre
el sector de educación y el sistema de salud. Estos mecanismos
deben permitir el desarrollo de políticas de formación de recursos
humanos que sean coherentes con las políticas orientadas a trans-
formar los sistemas de salud.
Los procesos de transformación de los sistemas de salud son
complejos y largos, y necesitan un personal de salud con nuevos
perfiles, nuevas competencias, nuevas prácticas y que dejen de lado
concepciones arraigadas durante mucho tiempo. Por este motivo,
la formación de los recursos humanos es un pilar estratégico para
sostener los procesos de transformación de los sistemas de salud.
Las universidades y otros centros de enseñanza son instituciones y
actores clave de estas políticas de formación. Su participación es
fundamental para garantizar tanto la coherencia técnica y académica
como la legitimidad y la sostenibilidad de dichos procesos de trans-
formación. Por último, es importante crear incentivos y una educa-
ción de pre y posgrado, además de una educación permanente en
los servicios de salud. La APS y la interdisciplinaridad deben ser
pilares de la formación de pre y posgrado.
En segundo lugar, el fortalecimiento de la rectoría de las autorida-
des de salud en la regulación de las competencias y el perfil de
los profesionales es fundamental para garantizar la coherencia y
Recomendaciones 29
las sinergias políticas y técnicas. La regulación profesional debe
cuidar de que la ética profesional sea coherente con el compro-
miso social y con los valores del derecho a la salud, la solidaridad
y la equidad.
En tercer lugar, los mecanismos de regulación del mercado de
trabajo (niveles salariales y condiciones de empleo) permiten
abordar la fragmentación institucional entre el sector público, la
seguridad social y el sector privado, y generar condiciones de
incentivos y compromisos orientados al desarrollo de modelos
basados en la APS. En la actualidad, la lógica de mercado tie-
ne una gran influencia tanto en la definición de los contenidos y
modalidades de los espacios de formación, en la dinámica del
mercado de trabajo y en las incumbencias, las competencias y
los perfiles profesionales.
Por último, es necesario integrar los problemas de los recursos
humanos en las políticas de investigación de los sistemas y los
servicios de salud. Tanto los retos que se han analizado antes
como la evaluación de las iniciativas orientadas a transformar las
políticas de salud deben incluir a los recursos humanos como un
aspecto fundamental. En este marco, es indispensable involucrar a
los equipos de salud como sujetos de la producción y gestión del
conocimiento en miras de una apropiación adecuada de la eviden-
cia para mejoras continuas de sus procesos de trabajo.
30 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 9 Recomendación 9: Promover la utilización
Acciones
Velar por el interés público en las políticas
de uso de las tecnologías de salud,
priorizando las que han mostrado evidencia
de su eficacia pero que con frecuencia la
industria deja de lado porque no conllevan
ganancias.
Impulsar la adopción y el uso de las nue-
vas tecnologías de salud de acuerdo con
la evidencia y no mediada por intereses
comerciales, como premisa fundamental
para garantizar el derecho a la salud.
Considerar que la innovación debe
interpretarse en función del valor agregado
producido para la salud de la población y
el ejercicio efectivo del derecho a la salud.
Impulsar la salud digital como un instru-
mento al servicio del cumplimiento de los
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)
y de la Estrategia de Salud Universal. La
utilización de las tecnologías móviles, los
dispositivos inteligentes y la inteligencia
artificial debería servir para eliminar las
brechas de acceso a los
servicios de salud
.
racional y la innovación de los recursos
tecnológicos al servicio de las necesidades
de salud de la población.
La adopción y el uso de las nuevas tecnologías de salud de acuer-
do con la evidencia y no mediada por intereses comerciales es
una premisa fundamental para garantizar el derecho a la salud.
La innovación debe interpretarse en función del valor agregado
producido para la salud de la población y el ejercicio efectivo del
derecho a la salud. En este marco, las nuevas tecnologías no
representan en todos los casos una innovación, ni deberían ser
ponderadas independientemente de su utilización y de su impac-
to. Las innovaciones deben orientarse a reconstruir y legitimar un
abordaje más holístico de la salud, que permita una concepción
humanizada y colectiva de los procesos de salud y enfermedad de
la población. Además, deben recuperar la ética como valor central
de las decisiones que forman parte de la atención a las personas
y su curación.
Estas innovaciones tecnológicas pueden asumir diferentes carac-
terísticas no restringidas a las tecnologías médicas. Aunque son re-
cursos necesarios y fundamentales para mejorar los diagnósticos,
evitar derivaciones innecesarias y satisfacer las necesidades de
salud de las personas, también existen riesgos y daños derivados
de la creciente medicalización y una cultura de consumo extremo
por parte de la población, lo que pueda dar lugar a inequidades.
El fortalecimiento de la capacidad de rectoría de las autoridades
de salud es una condición indispensable para aprovechar las po-
tencialidades de la tecnología con una perspectiva que garantice el
derecho a la salud. Un abastecimiento adecuado de medicamen-
tos y otras tecnologías de salud requiere capacidades
para interpretar la información sobre la determina-
ción de sus precios del mercado e influir sobre
sus procesos de negociación. Las innovacio-
nes recientes en materia de información y
comunicación, como el uso de macroda-
tos (big data) deberían utilizarse para
fortalecer la capacidad de inteligencia
en salud pública de las autoridades
de salud, siempre considerando
los retos que representan en cuanto
a la confidencialidad, la privacidad y la
manipulación de la opinión pública.

La salud digital debería ser un instrumento al servicio del cum-
plimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y de
la Estrategia de Salud Universal. La utilización de las tecnologías
móviles, los dispositivos inteligentes y la inteligencia artificial de-
bería servir para eliminar las brechas de acceso a los servicios de
salud, si es que estas tecnologías están al alcance de todos; de
lo contrario podrían ampliar dichas brechas. Estas tecnologías son
herramientas que deben ser ponderadas por su potencial para
aportar un mayor y mejor conocimiento de las necesidades, de-
mandas y comportamiento de grupos sociales en condiciones de
vulnerabilidad. Las condiciones de vida, las discapacidades, los
Recomendaciones 31
hábitos de consumo y los flujos migratorios internos e internacio-
nales son insumos que deben ser interpretados para caracterizar la
diversidad de las necesidades de la población y sus determinantes.
Por último, el desarrollo de estas capacidades también es una
oportunidad para promover innovaciones sociales, organizaciona-
les e institucionales que permitan sustentar mejoras en la efectivi-
dad, la calidad y la equidad en el acceso a los servicios de salud.
Estos esfuerzos requieren intervenciones y coordinación intersec-
torial con la implicación de sectores como el de las comunicacio-
nes y las telecomunicaciones.
32 Recomendaciones
RECOMENDACIÓN 10
Acciones
Desarrollar un modelo de financiamiento
que promueva la equidad, la eficiencia y
la dotación de recursos suficientes a partir
del aumento de gravámenes sobre la
riqueza y el capital (financiero, productivo,
inmobiliario) y de la explotación intensiva
de recursos naturales.
Lograr y mantener un gasto público en
salud de al menos 6% del producto
interno bruto (PIB), como una referencia
mínima para reducir las inequidades y
aumentar la protección financiera en el
marco del acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud.
Combatir los procesos de evasión y
elusión fiscal, en el marco de la obtención
de los recursos adicionales necesarios
para garantizar la salud universal.
Recomendación 10: Desarrollar un modelo
de financiamiento que asegure la suficiencia,
la calidad, la equidad, la eficiencia y la
sostenibilidad.
Un financiamiento escaso, inequitativo e ineficiente es un problema
persistente de los sistemas de salud de la Región, lo que representa
una barrera estructural para avanzar hacia la salud universal.
Es necesario desarrollar un modelo de financiamiento que promueva
la equidad y la eficiencia, con recursos suficientes y en un marco de
aumento de gravámenes sobre la riqueza y el capital (financiero, pro-
ductivo, inmobiliario) o sobre la explotación intensiva de recursos natu-
rales. Un modelo de financiamiento con estos atributos es un aspecto
clave para los procesos de transformación de los sistemas de salud.
El diseño del modelo de financiamiento debe adecuarse a los con-
textos económicos, sociales, institucionales, políticos, y también a las
necesidades y condiciones sociales y demográficas de la población
(envejecimiento, pobreza, perfil epidemiológico) de cada país.
Un gasto público en salud de 6% del producto interno bruto (PIB)
es la referencia mínima para reducir las inequidades y aumentar la
protección financiera en el marco del acceso y la cobertura universal
de salud, teniendo en cuenta las particularidades de cada uno de
los países.
La equidad del financiamiento se alcanza a través de sistemas con
mecanismos de mancomunación de fondos públicos y universales.
Dichos sistemas están financiados por contribuciones obligatorias o
impuestos calculados según la capacidad de pago de las personas,
con una escala suficiente, y están compuestos por instituciones que
se constituyan como pagador único del sistema de salud. Este mo-
delo debería tender a la eliminación del pago de bolsillo, considerado
como una de las barreras al acceso a los servicios de salud.
La eficiencia del financiamiento se promueve a través de una re-
orientación del gasto que priorice territorialmente la atención a la
población con mayores barreras al acceso a los servicios de salud,
asignando las partidas y realizando los ajustes necesarios en función
de las necesidades de las personas. Este modelo debería priorizar
el primer nivel de atención, ponderar el nivel salarial de sus recursos
humanos y con incentivos que promuevan redes de servicios de
salud basados en las personas y las comunidades.
Complementariamente, los mecanismos de compra y evaluación
de tecnologías y medicamentos que favorezcan la capacidad de
negociación del sistema público logran generar innovaciones más
costo-efectivas y más adecuadas a las necesidades de la población.
 Recomendaciones 33

Como parte de la eficiencia, la disponibilidad de mecanismos trans-

parentes de información y rendición de cuentas que combatan la
corrupción es una estrategia pública que permite atacar estos pro-
blemas estructurales, así como dotar de legitimidad a los procesos
de transformación institucional que busquen garantizar el derecho a
la salud como derecho humano fundamental.
El desarrollo de los procesos de globalización y la competencia
entre países por la inversión extranjera ha aumentado conside-
rablemente las renuncias fiscales y alienta procesos de evasión Finalmente, obtener recursos suficientes, con un modelo equitativo
fiscal. Es imprescindible combatir estos procesos de evasión y y eficiente es un desafío de economía política, incluyendo la par-
elusión con el fin de obtener recursos adicionales para financiar ticipación de actores estratégicos, especialmente aquellos que se
los sistemas de salud. encuentran en condiciones de vulnerabilidad.
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

Sistemas de Salud basados en la APS

La nueva definición de APS, sigue siendo la misma que la de Alma Ata, pero se enfoca sobre todo el conjunto del
Sistema de Salud incluyendo los diferentes sectores, públicos, privados con y sin fines de lucro y es aplicable
a todos los países. Igualmente, descarta la idea de que la APS sea definida por tipos específicos de personal
de salud, puesto que los equipos que trabajan en la APS deben de definirse de acuerdo a recursos disponibles,
preferencias culturales y la evidencia.

Cada país deberá desarrollar su propia estrategia para la renovación de la APS, de acuerdo a sus recursos,
circunstancias políticas, capacidad administrativa y a su propio Desarrollo Nacional de Salud.

Un sistema basado en la APS implica un enfoque amplio construido sobre la base de las lecciones aprendidas y
la identificación de valores esenciales para establecer las prioridades nacionales y para evaluar si los cambios
sociales responden o no a las necesidades y expectativas de la población; principios que otorgan los cimientos
para las políticas de salud, la legislación, los criterios evaluativos, la generación y asignación de los recursos
y para la operación del sistema de salud; elementos que en un Sistema de Salud basados en la APS son los

componentes organizacionales y funcionales que permiten organizar las políticas, los programas y los servicios.

13
 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud

Acceso y cobertura
universal Primer
contacto

Acciones
intersectoriales Atención integral,
integrada y continua
Dar respuesta a las
necesidades de salud de la
población

Recursos
adecuados y Orientación hacia
sostenibles Intersectorialidad la calidad Orientación familiar
y comunitaria

Derecho al nivel de salud

mas alto posible

Recursos humanos Solidaridad

apropiados Responsabilidad Énfasis en la
Participación
Equidad y rendición de promoción y la
cuentas de los prevención
gobiernos

Organización y gestión Sostenibilidad Justicia social Atención

óptimas
apropiada

Políticas y programas Mecanismos activos de

pro-equidad participación
Marco Político, legal e
institucional sólido

Fuente: Documento de Posición 25

Elementos esenciales
Las competencias de los equipos deben estar acordes a los elementos esenciales que definen los Sistemas de
Salud Basados en la APS, y por tanto, deben permitir dar respuesta a las situaciones planteadas en las siguientes
áreas:

14
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

ACCESO Y COBERTURA UNIVERSAL

Desde la perspectiva de la APS el acceso universal es la eliminación de barreras geográficas, financieras,
socioculturales, organizacionales, de género y estructurales para la participación dentro del sistema de salud y/o la
utilización de los servicios de acuerdo con las necesidades de salud del individuo, la familia y la comunidad.26,27,28

ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA

La atención integral e integrada significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para responder
a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención,
diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto-cuidado. La integralidad es
una función de todo el sistema de salud e incluye la prevención, la atención primaria, secundaria, terciaria y
paliativa. Para que sea integrada, la APS requiere de la coordinación de todos los niveles de atención del sistema
de salud.25,29

La coordinación es uno de los componentes de la atención de salud y su defecto traería como consecuencia la
pérdida de la longitudinalidad, sería difícil conseguir la integralidad de los servicios y el primer contacto tendría un
papel meramente administrativo. Por tanto definimos la coordinación como una situación de armonía en una acción
o esfuerzo común. La esencia de la coordinación es la disponibilidad de información acerca de problemas previos y
de servicios utilizados, y el reconocimiento de dicha información para las necesidades de cuidados actuales.30

ÉNFASIS EN LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Es la atención en salud en el momento de intervención más temprano posible dentro del proceso salud-enfermedad
y/o entre el riesgo, los problemas de salud y secuelas. Esta atención de salud se presta al individuo, la familia y
la comunidad. En lo individual, comprende las acciones de educación y la promoción de la salud, fortaleciendo
las capacidades de las personas en la prevención de la enfermedad y el auto cuidado. A nivel comunitario, la APS
coordina con otros sectores la realización de actividades de prevención. 25,29,31

ATENCIÓN APROPIADA
La atención apropiada plantea la aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficientes
para garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos en materia de salud. Los beneficios esperados,
como resultado de una atención adecuada, deben superar las consecuencias negativas del proceso de la
enfermedad.25

Un aspecto importante a tener en cuenta la hora de hablar acerca de atención apropiada, es la calidad. Esta es el
grado en que, teniendo en consideración los conocimientos actuales acerca de la distribución, la identificación, el
diagnostico y el manejo de los problemas y los aspectos relacionados con la salud, las necesidades de salud, tanto
actuales como potenciales, quedan cubiertas de una manera adecuada por los servicios de salud.30Los pilares
fundamentales de la calidad son: efectividad, eficiencia, optimización (balance entre los costos y los efectos de
la atención), aceptabilidad, legitimidad y equidad; con lo cual queda integrado la calidad técnica de los servicios
brindados y la satisfacción del usuario.

15
 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud

Aunque la definición de calidad siempre ha sido compleja, podríamos definirla como la adecuación con la que se
llevan a cabo las acciones de salud; la mayor calidad se obtiene cuando las acciones son más adecuadas, es decir,
cuando se realizan lo mejor posible, en términos de mayor efecto, la menor molestia, al menor costo, que permiten
la habilidad profesional, el nivel de conocimiento científico y del desarrollo tecnológico.25,32,33

ORIENTACIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA

Significa que un Sistema de Salud basado en la APS no descansa exclusivamente en la perspectiva individual,
sino que emplea la perspectiva de la salud publica y hace uso de la información comunitaria para valorar riesgos,
identificar problemas y priorizar las intervenciones. La familia y la comunidad son consideradas como el foco
primario de la planificación y de la intervención.25,29

MECANISMOS ACTIVOS DE PARTICIPACIÓN

La APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, involucrando
de forma compartida la participación social para garantizar transparencia y rendición de cuentas en todos los
niveles. Esto incluye actividades conjuntas del EAP y la comunidad, que promuevan ambientes y estilos de vida
saludables, fomenten el auto cuidado de la salud de los individuos, la estimulación de las habilidades de las
comunidades para hacerse socios activos en la identificación, priorización, planificación y gestión de los problemas
de salud de la comunidad, así como la evaluación de las acciones llevadas a cabo por el sector de la salud,
incorporando también sectores públicos privados y de la sociedad civil. 25,34,35

MARCO LEGAL E INSTITUCIONAL

Es de gran importancia el dominio del Marco legal e institucional, el cual esta relacionado con el conocimiento
de políticas, planes y programas del sector de la salud; así como las normas y regulaciones legales existentes,
vinculados con el quehacer y el desempeño técnico-profesional de los miembros del equipo.

Muchas veces las regulaciones de ámbito nacional limitan el desarrollo del trabajo en equipo.

ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN ÓPTIMAS

Las estructuras y las funciones de un sistema de salud basado en la APS requiere de una organización y gestión
óptimas, incluyendo un marco de referencia legal, política e institucional que identifique y dé poder a las acciones,
los actores, los procedimientos y los sistemas legal y financiero que permitan al equipo desempeñar sus funciones
especificas en la toma de decisiones. En términos de sus actividades operativas, los EAP requieren de buenas
prácticas de gestión que faciliten a mejorar la organización y la provisión de atención, de forma tal que satisfaga
los estándares de calidad, ofrezca lugares de trabajo atractivos a sus miembros y responda a las necesidades de
salud de la comunidad.25

16
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

POLÍTICAS Y PROGRAMAS PRO EQUIDAD

Se debe estimular dentro de los miembros del EAP, el conocimiento de políticas y programas pro-equidad con el
fin de contribuir a disminuir los efectos negativos de las desigualdades sociales en salud, corregir los principales
factores que causan las inequidades y asegurarse que todas las personas sean tratadas con dignidad y respeto
en la provisión de los servicios de salud.25

PRIMER CONTACTO
Es inherente a la organización de los servicios sanitarios en niveles de atención. La idea es que exista un punto
de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que este punto de entrada debe ser útil y
accesible.30

La APS constituye la puerta de entrada al sistema de salud y de los servicios sociales, donde se da respuesta a
las necesidades de salud. Un Sistema basado en la APS viene a fortalecer el primer nivel de atención, a pesar de
que su estructura y funcionamiento es más compleja.29

RECURSOS HUMANOS APROPIADOS

En este aspecto se incluyen a quienes proveen los servicios (EAP): a los trabajadores comunitarios, a los gestores
y al personal administrativo. Ellos deben tener una combinación correcta de habilidades y conocimientos en su
desempeño. Para lograr la disponibilidad de este tipo de recurso humano exige una planificación estratégica e
inversión en capacitación, empleo e incentivos; así como la ampliación y fortalecimiento de los conocimientos y
habilidades de los trabajadores de la salud ya existente.25,36

RECURSOS ADECUADOS Y SOSTENIBLES

Los recursos han de ser los apropiados para las necesidades de salud, deben de ser determinados por un análisis
de la situación de salud fundamentado en información del nivel comunitario e incluye recursos, así como el
presupuesto necesario para prestar una atención integral de alta calidad. Los recursos deben ser suficientes para
lograr el acceso y cobertura universal, teniendo en cuenta que la disponibilidad estos puede variar de acuerdo a
los países.25

ACCIONES INTERSECTORIALES
Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población y para crear
relaciones sinérgicas con los actores y sectores. Ello requiere de vínculos estrechos entre las áreas públicas,
privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan un impacto
sobre la salud y sus determinantes.29

17
 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud

DEFINICIÓN DE COMPETENCIAS PARA

LOS EQUIPOS DE APS

¿Por qué las competencias?

Los cambios sistémicos realizados en los servicios de salud han implicado profundas transformaciones en los
modelos y prácticas de gestión y en los modelos de atención que necesariamente modificaron el panorama laboral.
Desde el punto de vista de los requerimientos de desempeño, en los diversos niveles de decisión y atención, se
han generado nuevas competencias.

Uno de los elementos definitorios de una perspectiva de la educación permanente es la orientación programática
hacia y desde el trabajo cotidiano, la programación desde la realidad laboral de la atención de la salud y la
orientación a la mejora del desempeño utilizando como mediación el enfoque de competencias laborales.

Las competencias constituyen en la actualidad una conceptualización y un modo de operar en la gestión de

recursos humanos que permite una mejor articulación entre gestión, trabajo y educación.

Las competencias tienen que ver en este caso con una combinación integrada de conocimientos, habilidades y
actitudes conducentes a un desempeño adecuado y oportuno en diversos contextos.37

Concepto de competencias
La definición de competencias se considera un requisito indispensable para lograr el mejor desempeño del trabajo
en los diferentes contextos laborales. 37

Del análisis de la bibliografía consultada se desprende que las competencias son características (conocimientos,
habilidades y actitudes) de las personas, que se ponen de manifiesto cuando ejecutan una tarea o realizan un
trabajo y están relacionadas con el desempeño exitoso en una actividad, laboral o de otra índole. 37,38,39,40,41,42,43,44,
45,46,47,48,49

El desempeño exitoso y las buenas prácticas son comportamientos observables si se actúa con competencia, para
lo que es necesario tener conocimientos (saber), habilidad para poner en práctica los conocimientos (saber hacer),
estar motivado y tener actitud (querer hacer) y disponer de los medios y recursos necesarios (poder hacer).

18
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

Conocimientos
Habilidades

Saber

Actuar
Recursos
Actitudes Querer Poder disponibles

Clasificación de las competencias

• Genéricas

• Específicas

• Humanísticas

Competencias genéricas
Su existencia es fundamental para el adecuado cumplimiento o desarrollo de las tareas del equipo, son
comunes y compartidas a todos los miembros del equipo y son las que permiten que los profesionales se
adapten a nuevas condiciones de trabajo, se mantengan actualizados y superen los problemas que deben
enfrentar en sus respectivos puestos de trabajo.46,50,51

Dentro de las competencias genéricas abordaremos: la comunicación, el manejo de la información, la gestión

de los recursos y la salud pública.

COMUNICACIÓN
La comunicación es considerada la principal herramienta en el trabajo de los integrantes del equipo de APS
tanto para la correcta relación con los pacientes, como para interactuar con la comunidad, los niveles políticos
y gerenciales, entre niveles de atención y entre los propios miembros del equipo.

La comunicación habitual en el primer nivel de atención, se produce en la consulta donde se atienden personas
con problemas de salud poco definidos, en estadios precoces de su historia natural, por lo que debe existir
una capacidad de razonamiento adecuado para distinguir aquellas situaciones más complejas de gravedad,
elaborando una orientación diagnóstica más concreta, a partir de una queja muy indefinida.

La comunicación eficaz es esencial para realizar una prestación de servicios de salud de alta calidad porque
mejoran:

19
 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud

• La satisfacción del individuo.

• Su comprensión

• Su adherencia terapéutica

• La comunicación es un mecanismo para interactuar con la comunidad, además facilita la participación

comunitaria

• Resolución de conflictos entre los miembros del equipo

• Los resultados de salud en términos generales de la asistencia 45

En otros aspectos, la comunicación entre los miembros del equipo y el individuo es un elemento que ayuda al
alcance del desempeño.

MANEJO DE LA INFORMACIÓN
Los sistemas de información de salud responden a la necesidad de establecer un sistema de evaluación del estado
de salud de la población y de las actividades de promoción, prevención y de asistencia sanitaria.29 La OMS en
1973 lo definió como un “mecanismo para la recogida, procesamiento, análisis y transmisión de la información que
se requiere para la organización y el funcionamiento de los servicios sanitarios y también para la investigación y
la docencia”.40

Utilidad de la información en APS:

• Atención clínica individual/de grupos

• Planificación

• Gestión de centros y servicios

• Evaluación y control de la calidad

• Formación

• Investigación

• Requerimientos legales

La información necesaria se puede clasificar en tres tipos, clínica, epidemiológica y administrativa.

Información Clínica
Para que la información permita identificar grupos de riesgos y facilite la toma de decisiones clínicas se requieren
algunos documentos básicos: la historia clínica, el registro de morbilidad y las hojas de consulta. Esto no significa
que sean los únicos, ya que existen otros que también se utilizan con frecuencia en la APS y que complementan
de alguna forma los anteriores (hojas de interconsultas-derivación al nivel secundario de atención, atención
domiciliaria, utilización de pruebas diagnosticas, entre otras).12

20
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

El manejo de información requiere ciertas habilidades, como la de conocer los sistemas de información de
salud, y más específicamente el manejo de registros e indicadores ya sea para la toma de decisiones o para
investigación.52

Información epidemiológica
Existen cuatro aplicaciones fundamentales de la Epidemiología en APS: (a) analizar la situación de salud de la
comunidad, (b) investigar los factores de riesgo de una enfermedad, (c) evaluar la efectividad de las intervenciones
sanitarias y (d) evaluar la utilidad de las pruebas diagnosticas.12,53

El Análisis de la Situación de Salud (ASIS) se cataloga como la primera actividad que debe realizar el equipo de
APS en la comunidad, con el objetivo de medir el estado salud de su población, identificar los problemas de salud
y cuales son los grupos de población más afectado para posteriormente platear un plan de acción que permita
actuar según prioridades.12

Información administrativa
La información administrativa esta relacionada con la planificación, el suministro de los servicios de salud, la
evaluación de los servicios respecto a las poblaciones a los que van dirigidos y el conocimiento básico en que
descansa la mejora de la provisión sanitaria. Las funciones administrativas tradicionales requieren de la obtención
y transferencia de información para seguir la evolución de los procesos de prestación de los servicios de salud. 30

GESTIÓN DE RECURSOS
La gestión de recursos tiene que ver con las habilidades para poder hacer una evaluación del problema específico
que los equipos enfrentan y poder determinar de forma racional cuales son los recursos que se van a necesitar
para proporcionar la respuesta adecuada, incluyendo recursos del primer nivel, de otros niveles de salud o incluso
de otros sectores, como puede ser por ejemplo el social. Se determinan a partir del ASIS y la priorización de
problemas.

SALUD PÚBLICA Y SUS FUNCIONES ESENCIALES

La salud pública es el componente de los sistemas de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la salud de
las poblaciones. Para fortalecer la salud pública se debe profundizar en la coherencia de sus objetivos, así como
apoyarse en un conjunto de profesionales que demuestren una suficiencia en el ejercicio de las competencias
necesarias para la realización de las funciones esenciales de salud pública (FESP).54

Funciones esenciales de Salud Pública

1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud.

2. Vigilancia de la salud publica, investigación y control de riesgos y daños a la salud publica.

3. Promoción de la salud.

21
 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud

4. Participación de los ciudadanos en la salud.

5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud publica.

6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud publica.

7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud publica.

9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.

10. Investigación en salud publica.

11. Reducción de impacto de las emergencias y desastres en salud

Las FESP son las competencias preeminentes de la Autoridad Sanitaria nacional (ASN) en materia de salud pública.
Los equipos de APS son parte de la ASN en los niveles locales, por lo que deben de tener conocimientos sobre
el contenido de las FESP, asumir la responsabilidad en la conducción la prevención y promoción, garantizando el
acceso, la calidad y orientación de los servicios de salud individuales y colectivos.55

La identificación de las competencias, requieren de un marco referencial dado por una clasificación, que permita
de manera funcional dar el paso de las FESP a las competencias, una clasificación propuesta:

Competencia básica
Es aquella que proporciona la comprensión fundamental de lo que es y para qué es la salud pública. Deben
dominarla todos los trabajadores de la salud pública.

Competencia Transversal
Es la que aporta conocimientos generales y específicos, aptitudes y destrezas en áreas que permitan el desempeño
de una o más funciones. Deben dominarla varias categorías de profesionales y técnicos de la salud pública, según
la responsabilidad de cada uno.

Competencia crítica
Es la que proporciona conocimientos técnicos, aptitudes y destrezas necesarias para desempeñarse en el
cumplimiento de una función esencial, programa o área determinada de aplicación. Se estructura a partir de
las dos categorías anteriores. Deben dominarla determinados equipos de trabajo, responsables de determinada
función esencial.

El desempeño satisfactorio de una o más funciones esenciales se basa en el dominio de la combinación de las tres
categorías de competencias. 56

22
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

Competencias específicas
Las competencias específicas son propias de las funciones que debe realizar una unidad organizativa como los
equipos de APS, ligadas a los procesos y aportaciones individuales y colectivas dependientes de los conocimientos
y habilidades. Son inherentes a cada profesión y predominan los aspectos técnicos.37,41

Competencia humanística
La competencia humanística se refiere al conjunto de valores éticos que se forman en el profesional para el uso y
aplicación de los conocimientos adquiridos. Esta relacionada con el ejercicio profesional y su en responsabilidad
social ante la comunidad (ética profesional).55

Matriz de competencias para los equipos de APS

La renovación de la APS propone como mecanismo fundamental para la reorientación de los Sistemas de Salud
que estos estén basados en la APS, fundamentados en valores, guiados por unos principios propios y conformados
por un conjunto de elementos esenciales.

Los valores esenciales del Sistema de Salud deben de ser reflejo de los valores de la sociedad en general como
son:

• El derecho al nivel de salud más alto posible

• La equidad en salud.

• La solidaridad.

Estos valores son los que deben de determinar las motivaciones y aptitudes que deben de ser propias de los equipos
de APS y que son necesarias junto con los conocimientos y habilidades para lograr un desempeño exitoso.

Los elementos se entrelazan entre si formando parte de todos los niveles de atención y gerenciales del Sistema
de Salud. Estos elementos, definidos en el documento de posición de la OPS sobre la renovación de la APS, han
supuesto el punto de partida en la elaboración de la matriz de competencias para los equipos de APS.

• Para cada uno de los elementos se ha identificado la función más sustancial a desarrollar por los
equipos.

• Para cada función se han definido competencias (conocimientos y habilidades) específicas que permitan
el mejor desempeño en el ejercicio de la función.

La matriz conteniendo los elementos, funciones y competencias (conocimientos y habilidades) se encuentra a

continuación:

23
24
Matriz de Competencias para los Equipos de APS

Competencias
Elementos
Función estructural
esenciales de la APS
Conocimientos Habilidades para:

Eliminar barreras de • Identificar las barreras de acceso: • Identificar las poblaciones que
acceso Geográficas tienen barreras de acceso.
Económicas • Aplicar estrategias para reducir las
Organizacionales barreras de acceso y ampliar la
Socioculturales cobertura.
1. Acceso y
De género, étnicas, etarias, grupos sociales • Interactuar, facilitar el diálogo,
cobertura universal
• Reconocer y analizar los actores para el diálogo social de la negociar y lograr consensos para
comunidad. eliminar barreras y reducir las
• Conocer estrategias que permitan extender la protección inequidades.
social en salud hacia una cobertura universal.
• Accesibilidad organizacional (emergencias)

Proporcionar atención • Conocer conceptos básicos sobre promoción de la salud, • Captar necesidades percibidas
integral e integrada a la prevención de la enfermedad, curación, rehabilitación y y no percibidas del individuo y la
población. cuidados paliativos. familia.
• Conocer la situación de salud y los problemas prevalentes en • Ampliar la capacidad de
Longitudinalidad la comunidad. resolutividad en relación a los
• Conocer las técnicas y procedimientos para la prevención problemas de salud prevalentes de
de la enfermedad, la promoción de la salud, curación, la comunidad.
rehabilitación y cuidados paliativos. • Aplicar los conocimientos de cada
2. Atención Integral e • Conocer las técnicas y procedimientos para la atención intra y disciplina (campos del saber), para
integrada extramural. el abordaje del ciclo vital individual
• Conocer la red funcional de los servicios de salud y los y familiar y utilizar adecuadamente
mecanismos de referencia y contrarreferencia para todos sus las evidencias para resolver los
niveles de atención. problemas
• Conocer el ciclo vital individual y familiar. • Promover en la comunidad el auto
• Conocer concepto básico sobre atención continuada. cuidado de la salud de acuerdo a
• Conocer las políticas alternativas de cuidado de la salud. las enfermedades prevalentes.
Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud

• Promover en la comunidad el
autocuidado de la salud.
 Promoción de la salud
y prevención de las
enfermedades
3. Énfasis en
promoción y
prevención de la
salud
Atender las necesidades
de salud de las personas
basándose en la evidencia
y utilizando los recursos
disponibles con criterio de
eficiencia, efectividad y
equidad.
4. Atención
apropiada
25
• Conocer la situación de salud de la comunidad, su distribución • Aplicar las estrategias de
y sus determinantes. promoción y prevención de la
• Conocer conceptos básicos y diferencias sobre la prevención enfermedad con base en la
de la enfermedad y de la promoción de la salud. evidencia.
• Conocer herramientas para aplicar, monitorear y evaluar las • Facilitar el aprendizaje conjunto del
actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la equipo de salud y la comunidad.
salud. • Establecer compromisos y/o
alianzas intersectoriales para la
producción social de la salud.
• Participar en las iniciativas de
promoción de la salud y prevención
de la enfermedad con otros
componentes del sistema de salud
y otros actores.
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS
• Diseñar programas locales de
promoción y prevención basadas
en las necesidades de su
comunidad.
• Conocer las buenas prácticas para responder a las • Dar atención apropiada basada
necesidades (físicas, sociales, mentales y de salud de las en la evidencia en los distintos
personas). escenarios (intra y extramural).
• Conocer, identificar y aplicar las nuevas tecnologías y métodos • Aplicar los procedimientos de
apropiados de acuerdo a la cultura y recursos locales. manera oportuna y eficiente en el
• Conocer como aplicar las buenas prácticas de la gestión uso de la red de servicios de salud.
clínica. • Integrar los conocimientos de la
• Promover en la comunidad la importancia del autocuidado de situación de salud de la comunidad
la salud. (autonomía, participación en las decisiones clínicas) con las prioridades de atención y
la asignación y disponibilidad de
recursos.
• Definir las responsabilidades
de cada uno de los miembros
del equipo para garantizar una
atención apropiada.
• Realizar la coordinación de los
cuidados.
26
Planificar para intervenir, • Conocer y aplicar metodologías y herramientas para • Identificar fuentes de información y
focalizando en la familia y identificar: actores claves en la comunidad.
la comunidad Situación de Salud • Recolectar, analizar y utilizar la
Determinantes de Salud información adecuada y pertinente.
Red de Servicios • Definir las necesidades de
Recursos financieros salud de la comunidad y de sus
Situación socioeconómica y cultural condicionantes para establecer las
Situación familiar prioridades de intervención con
participación comunitaria.
5. Orientación • Definir las necesidades de servicios y establecer las • Realizar entrevistas familiares.
familiar y prioridades de atención. • Hacer planificación y programación
comunitaria • Conocer acerca de planificación y programación participativa. participativa.
• Emplear la visión integral para
promover el auto cuidado
individual, familiar y comunitario.
• Abordaje a grupos específicos.
• Ver al individuo como parte de su
contexto familiar.
• Manejar y aplicar las herramientas
epidemiológicas en la planificación
sanitaria.
Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud
 Facilitar y promover la • Conocer técnicas y metodologías para el análisis de actores e • Estimular la participación activa de
participación social en instituciones claves. la comunidad en la priorización,
salud. • Conocer los espacios de concertación, así como las gestión, evaluación y regulación
metodologías participativas existentes en el sistema de salud del sector salud.
y en la comunidad. • Aplicar metodologías para
• Promover en la comunidad la importancia del auto cuidado de optimizar la información,
la salud. comunicación y educación
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

• Conocer metodologías para la comunicación efectiva entre los efectivas.

miembros del equipo y la comunidad. • Manejar las herramientas
• Comprender el rol de la comunidad en el desarrollo de su para identificar los actores e
salud. instituciones existentes en la
comunidad, para el trabajo
6. Mecanismos
conjunto en la atención integral en
activos de
salud.
participación
• Habilidad del equipo para
trabajar en forma conjunta con la
comunidad.
• Desarrollar en la práctica, la
cooperación y la negociación.
• Desarrollar instrumentos para
la participación, abogacía y la
capacidad de adaptación.
• Establecer mecanismos de
cooperación y corresponsabilidad
del equipo con el individuo y la
comunidad.

27
28
Incorporar criterios de • Conocer las limitaciones existentes en las políticas planes y • Incorporar la participación social en
equidad en las propuestas programas del sector salud que limitan la equidad. la resolución de las inequidades.
9. Políticas y
programáticas • Reconocer y analizar las inequidades existentes en la • Identificar y actuar sobre las
programas que
comunidad. inequidades en salud y promover
estimulan la equidad
• Conocer las estrategias de abordaje para la resolución de las estrategias para reducirlas.
inequidades en salud y sus marcos políticos y legales.

Favorecer la accesibilidad • Establecer puerta de entrada al sistema de salud. • Dar un trato digno y respetuoso.
y la utilización de los • Promover estrategias para garantizar un buen acceso a los • Priorizar las necesidades y las
servicios servicios de salud. intervenciones en salud.
Establecer el primer • Conocer el rol a desempeñar por el equipo en su conjunto • Acoger al individuo/familia/
contacto y cada uno de sus miembros para realizar una adecuada comunidad y sus demandas dentro
acogida al individuo. del sistema de salud, así como
• Reconocer y valorar, a través de la entrevista, los problemas darle atención longitudinal.
de salud o de otro tipo (económicas, sociales, etc.) que • Desarrollar una buena
repercutan en el proceso salud-enfermedad. comunicación con el individuo/
familia/comunidad que solicita
atención de salud o de cualquier
10. Primer contacto otra índole.
• Organizar el servicio para
garantizar el acceso.
• Determinar la población objetivo y
el área geográfica.
• Desarrollar espacios de
cooperación mutua entre cuidador,
personas y grupos. (individuos,
familia y comunidad)
• Respetar y promover la autonomía
de los individuos, familias y
comunidades.
Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud
 Promover y fortalecer
políticas públicas y marco
legal del sector Salud • Conocer:
7. Marco Legal e
institucional
• Conocer políticas públicas, el marco legal e institucional de • Analizar la coherencia entre
salud. políticas, planes y programas
y su relación con el trabajo
Políticas del Sector Salud multidisciplinar en APS.
Planes y programas del Sector Salud • Propiciar y abogar por el desarrollo
Políticas Públicas locales de políticas locales y sectoriales
Marcos legales existentes vinculados con el sector de la salud por medio de la participación
Políticas sociales ciudadana.
• Adaptar las políticas, las normas a
la realidad local. (reflexión critica)
• Realizar análisis críticos integrados
sobre políticas sociales y su
influencia sobre el sector salud.
• Evaluar las políticas públicas y su
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

relación con el sector salud.

Aplicar prácticas • Conocer políticas, el marco legal e institucional de salud. • Usar la información: desarrollar
adecuadas de gestión • Conocer las etapas de gestión administrativa. planificación estratégica,
• Conocer las competencias de los recursos humanos en los investigación operativa y
distintos ámbitos: laborales, gremiales, sindicales, niveles de evaluación del desempeño.
atención, administrativo, etc). • Seguir el proceso de gestión
• Identificar las organizaciones sociales, gremiales y sus actores administrativa, que implica:
y conocer el rol que desempeñan. diagnóstico, negociación,
• Conocer los registros definidos y establecidos en el Sistema ejecución, evaluación y control.
de APS • Negociar con los líderes
8 Organización y
• Conocer los instrumentos de evaluación de la gestión. reconocidos.
gestión óptimo
• Usar los registros específicos y
actualizados para la APS.
• Usar instrumentos de evaluación
de la gestión para el equipo.
• Capacidad para negociar con la
comunidad y los niveles más altos.
• Capacidad de definir sistemas de
incentivos y desempeño (individual
y colectivo, incluir la motivación).

29
30
Trabajar en equipo • Conocer y definir roles y responsabilidades dentro del equipo. • Apoyar y participar en el proceso
• Conocer acerca de los procesos de capacitación y de educación permanente de los
actualización permanente. miembros del equipo.
• Conocer y aplicar el código ético entre ellos y con la • Analizar el perfil del equipo y
comunidad. las necesidades de salud de la
• Conocer acerca de la red de servicios de atención en el población, en forma participativa,
sistema de salud para movilizar recursos. del equipo y de la comunidad.
• Capacidad de reconocer e identificar la necesidad de • Negociar condiciones de trabajo
mantener actualizado los conocimientos a través de la (requerimiento de dotación
formación continua. de personal para los equipos,
11. Recursos
• Conocer las necesidades de calificación y recertificación de financiamiento).
humanos apropiados
los trabajadores del equipo. • Elaborar, desarrollar y participar en
• Conocer las metodologías de evaluación del desempeño. procesos del trabajo en equipo:
Comunicación
Colaboración
Coordinación
Negociación y solución de
conflictos
Participación
Toma de decisiones
Responsabilidad compartida
Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud
 Uso racional de los • Identificar los recursos necesarios de acuerdo al análisis de la • Hacer un uso racional y eficiente
recursos situación de salud con información del nivel comunitario. de los recursos disponibles.
• Conocer los recursos disponibles: • Generar información útil y detallada
Instalaciones de salud con que cuenta la comunidad. acerca de las necesidades de
Personal salud y los recursos que facilite
Equipamiento a los tomadores de decisión
Suministros (que se tiene y que se necesita) (autoridades políticas del Sistema
Medicamentos (consumo y consumidores) de Salud) a hacer una planificación
12. Recursos Recursos financieros de los servicios
adecuados y Sistemas de información • Producir nuevos conocimientos
sostenibles • Conocer metodologías de auto evaluación y rendición para la atención primaria en salud.
de cuentas para medir el uso racional de los recursos y • Construir indicadores de salud
garantizar la sostenibilidad. y establecer metas para hacer
la gestión adecuada a las
Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS

necesidades de salud de la
población.
• Autoevaluar y rendir cuentas
de los recursos y garantizar su
sostenibilidad.

Articulación de todos los • Conocer los diferentes sectores con impacto sobre el proceso • Liderar, participar y apoyar las
sectores para producir salud y/o sus determinantes. acciones intersectoriales.
salud. • Poner en común y definir acciones en colaboración con los • Movilizar recursos intersectoriales
diferentes sectores para actuar sobre los determinantes de la y de la propia comunidad para
13. Acciones
salud de la comunidad. responder a las necesidades de
Intersectoriales
• Identificar las responsabilidades y límites de cada actor y/o salud.
sector dentro del proceso de intersectorialidad. • Interactuar con las autoridades
• Coordinar acciones intersectoriales de promoción y prevención nacionales y la comunidad.
para producir salud.

Establecer planes de • Conocer los riesgos, desastres y emergencias comunes y no • Transmitir las informaciones
organización para prevenir comunes en la región. requeridas e identificar rutas de
y mitigar emergencias y • Conocer los mecanismos de respuesta, red de atención y evacuación, lugares seguros,
desastres acciones para la prevención de desastres y emergencias. refugios, etc, para mitigar los
14. • Conocer las instituciones, protocolos y mecanismos de efectos ante emergencias y
coordinación nacional, regional y local que intervienen en la desastres.
respuesta y organización ante desastres y emergencias.
• Conocer índices de desarrollo humano, pobreza, políticas
públicas, etc para poder organizar el trabajo intersectorial.

31
 Julio 2007

¿Por qué
renovar la
Atención
Primaria
de Salud?
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas
L
a Organización Mundial de la Salud ha venido pro-
moviendo la APS, desde antes de 1978, fecha en la
que se adoptó como estrategia central para alcanzar
el objetivo de “Salud Para Todos”. Desde entonces, el
mundo y la APS han cambiado drásticamente. El
propósito de la renovación de la APS es revi-
talizar la capacidad de todos los países de
organizar una estrategia coordinada, efectiva y
sostenible que permita resolver los problemas de salud
existentes, afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar
la equidad. El objetivo último de un esfuerzo de esta natu-
raleza es lograr mejoras sostenibles en salud para toda
la población.
Entre las razones que justifican la renovación de la
APS se encuentran: los nuevos desafíos epidemiológicos
que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las
debilidades e incoherencias presentes en algunos de los
distintos enfoques de la APS; el desarrollo de nuevos
conocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas que
pueden incorporarse para incrementar la efectividad de la
APS; el reconocimiento creciente de la APS como estrategia
para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir
las desigualdades en materia de salud; y, por último, el
creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque
sólido para abordar las causas de la falta de salud y de
las desigualdades.
Por lo tanto, se considera que una estrategia reno-
vada de APS es una condición esencial para lograr obje-
tivos de desarrollo a nivel internacional, como los con-
tenidos en la Declaración del Milenio de las Naciones
Unidas (los Objetivos de Desarrollo del Milenio i u ODM),
así como para abordar las causas fundamentales de la
salud —tal como ha definido la Comisión de la OMS sobre
los Determinantes Sociales de la Salud— y para codificar la
En los veinticinco últimos años, la Región de las Américas ha experimentado grandes progresos; sin embargo, la sobre-
carga persistente de los sistemas de salud y las desigualdades en materia de salud, cada vez más amplias, amenazan
los logros obtenidos y ponen en peligro el progreso hacia un mayor nivel de salud y de desarrollo humano.
salud como un derecho humano, como han articulado
algunas constituciones nacionales, grupos de la sociedad
civil y otros. Para renovar la APS será necesario apoyarse en
el legado de Alma Ata, aprovechar al máximo las lec-
ciones aprendidas y las experiencias acumuladas durante
más de un cuarto de siglo, además de reinterpretar y
modernizar el enfoque y la práctica de la APS para estar
en disposición de afrontar los desafíos del siglo XXI.
En la Región de las Américas se ha logrado un
progreso importante en el campo de la salud y del desarro-
i
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): Los Objetivos del Desarrollo del
Milenio se desarrollaron para guiar los esfuerzos encaminados a lograr los
acuerdos establecidos en la Declaración del Milenio. Entre estos objetivos se
encuentran: erradicar la pobreza extrema y el hambre; lograr la educación pri-
maria universal; promover la equidad de género y empoderar a las mujeres;
reducir la mortalidad infantil; mejorar la salud materna; combatir la infección
por el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades; velar por la sostenibilidad
ambiental y desarrollar una alianza mundial en pro del desarrollo.
llo humano. Los valores medios de los indicadores de salud
han mejorado en casi todos los países: la mortalidad
infantil se ha reducido en casi un tercio; la mortalidad por
todas las causas ha disminuido en un 25% en términos
absolutos; la esperanza de vida ha aumentado una media
de seis años; las muertes por enfermedades transmisibles
y afecciones del sistema circulatorio se han reducido en
un 25% y la mortalidad perinatal ha descendido en un
35% 1. No obstante, aún persisten desafíos considerables:
algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis,
continúan siendo importantes problemas de salud; la
infección por el VIH/SIDA es una amenaza continua en
casi todos los países de la Región, y están aumentando
las enfermedades no transmisibles2. Además, la Región ha
experimentado cambios económicos y sociales generali-
zados que han tenido gran repercusión en la salud. Estas
transformaciones incluyen aspectos como el envejeci-
miento de la población, los cambios en la dieta y la activi-
dad física, la difusión de la información, la urbanización,
y el deterioro de las estructuras sociales y los sistemas de
apoyo, todo lo cual, directa o indirectamente, ha condi-
cionado una serie de problemas de salud como la obesi-
dad, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares,
el aumento de los traumatismos y la violencia, los proble-
mas relacionados con el consumo de alcohol, tabaco y
drogas, y la constante amenaza de desastres naturales y
de infecciones emergentes1–3.
Lamentablemente, estas tendencias se producen en
el contexto de un empeoramiento global de las desigual-
dades en lo que se refiere a la salud, cuestión de impor-
tancia clave para la renovación de la APS. Por ejemplo, el
60% de la mortalidad materna afecta al 30% de la
población más pobre de los países; en algunos de ellos, la
diferencia en la esperanza de vida entre los más ricos y los
más pobres ha llegado a ser de casi 30 años1. La distribu-
ción desigual de las nuevas amenazas para la salud y de
sus factores de riesgo ha agravado todavía más las
desigualdades en materia de salud tanto al interior de los
países como entre los diferentes países.
El aumento de las desigualdades no sólo representa
el fracaso del sistema de salud, sino que señala la incapacidad
de las sociedades de abordar las causas subyacentes de los
problemas de salud y de su injusta distribución en ellas.
Muchos países de las Américas han padecido guerras,
2

revueltas políticas y regímenes totalitarios durante las
décadas de los setenta y los ochenta. Desde entonces, la
transición hacia la democracia ha traído nuevas esperan-
zas, aunque en el caso de muchos países los beneficios
económicos y sociales de esa transición todavía no se
hayan materializado. En la década pasada, los ajustes
económicos, las presiones de la globalización y la reper-
cusión de algunas políticas económicas, entre otros fac-
tores, contribuyeron a las disparidades en lo que se refiere
a la riqueza, la situación social y la distribución del poder
en los países de las Américas, lo que exacerbó aún más las
inequidades en materia de salud4–6. Hoy en día, la rápida
proliferación de nuevas tecnologías en el ámbito de la
salud y la información puede contribuir a reducir o a
aumentar todavía más estas injusticias. En el apéndice C
se comentan algunos de los principales hitos de la APS en
el mundo y en la Región de las Américas.
Un nuevo examen de los determinantes fundamen-
tales de la salud y del desarrollo humano ha llevado al
convencimiento creciente de que la salud debe ocupar un
lugar central en la agenda para el desarrollo. El mayor
apoyo a la salud se refleja en la manera en que se ha
venido definiendo el desarrollo: si en tiempos pasados se
consideró exclusivamente como un contribuyente al creci-
miento económico, ahora la visión predominante es
multidimensional y se fundamenta en el concepto de
desarrollo humano7. Este nuevo enfoque parte del
reconocimiento de la salud como una capacidad humana
básica, un requisito para que los individuos realicen sus
proyectos de vida, un elemento indispensable en la cons-
trucción de las sociedades democráticas y un derecho
humano 8, 9.
A medida que nuestra comprensión de la salud se
ha ampliado, también lo ha hecho el reconocimiento de
las limitaciones de los servicios de salud tradicionales
para responder a las necesidades de la población10. Para
muchos en la Región, “la salud es un fenómeno con impli-
caciones sociales, económicas y políticas y, sobre todo, un
derecho fundamental, y las desigualdades, la pobreza, la
explotación, la violencia y la injusticia están entre las
causas más importantes de los problemas de salud que
afectan a la gente pobre y marginada”11.
Investigaciones recientes han dilucidado las com-
plejas relaciones que existen entre los determinantes
sociales, económicos, políticos y ambientales de la salud y
su distribución en la sociedad12. Ahora sabemos que
cualquier enfoque para mejorar la salud debe articularse
ii
En todo este documento, el término “atención primaria” se refiere al primer
contacto con los servicios de salud y a la continuidad de la atención. Se
considera que la atención primaria es sólo un aspecto de la Atención Primaria
de Salud.
3
Julio 2007
en un contexto socio–económico y político más amplio y
ha de colaborar con múltiples sectores y actores13.
En la mayoría de los países de las Américas se han
realizado reformas de los Sistemas de Salud en los trein-
ta últimos años; entre las razones que han propiciado
dichas reformas se encuentran el aumento de los costos,
los servicios ineficientes y de escasa calidad, las restric-
ciones en los presupuestos públicos, el desarrollo de
nuevas tecnologías, y los cambios producidos en el rol del
estado14. A pesar de las enormes inversiones efectuadas,
los resultados de la mayoría de las reformas han sido limi-
tados, contradictorios o incluso negativos en lo que se
refiere a la mejora de la salud y la equidad15, 16.
Renovar la APS significa algo más que el simple
ajuste a la realidad del momento actual ya que para refor-
marla es preciso realizar un examen crítico de su signifi-
cado y su finalidad. Las encuestas realizadas a profesio-
nales de la salud de las Américas han corroborado la
importancia del enfoque de la APS; asimismo confirman
que abundan las discrepancias y los conceptos erróneos
respecto a su significado, incluso en un mismo país17. En
general, las ideas sobre el papel de la APS en el desarro-
llo del sistema social y de salud pertenecen a cuatro cate-
gorías principales (véase la tabla 1). En Europa y otros
países industrializados, se ha considerado la APS princi-
palmente como el primer nivel de los servicios de salud
para toda la población18, 19, y comúnmente se la denomi-
na “Atención Primaria”ii. En el mundo en vías de desa-
rrollo, la APS ha sido sobre todo “selectiva”, concentran-
do sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de gran
repercusión dirigidas a las causas más prevalentes de
mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas 20.
Aunque sólo algunos pocos países han aplicado una
estrategia de APS integral a nivel nacional, parece que
otros están empezando a inclinarse por enfoques más
integrales, dando lugar a muchas experiencias a pequeña
escala a lo largo de la Región 21–23.
Varios observadores han intentado explicar por qué
la APS difiere tanto de un país a otro. En la Región de las
Américas en particular, no es extraño encontrar diferentes
puntos de vista sobre la APS, debido a las peculiaridades
del desarrollo histórico de la salud y la atención a la salud,
así como al legado de diferentes sistemas políticos y
sociales17, 24. Otros sugieren que la explicación a esta
divergencia se encuentra en las definiciones ambiciosas y
algo vagas de la APS contenidas en la Declaración de
Alma Ata 25; algunos afirman que, mientras que muchas
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas

Tabla 1: Enfoques de la Atención Primaria de Salud

Enfoque Definición o concepto de Atención Primaria de Salud Énfasis
Atención Se centra en un número limitado de servicios de gran repercusión para afrontar algunos de los desafíos Conjunto específico
Primaria de de salud más prevalentes en los países en desarrollo20. Los principales servicios, conocidos como GOBI de actividades de los
Salud (control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunización), a veces servicios de salud
selectiva incluían los suplementos alimentarios, la alfabetización de la mujer y la planificación familiar (GOBI–FFF). dirigidas a los pobres

Atención Se refiere a la puerta de entrada del sistema de salud y al lugar donde se operativiza la continuidad Nivel de atención
Primaria de la atención para la mayor parte de la población, la mayoría de las veces26. Éste es el concepto de de un sistema de
Atención Primaria de Salud más común en Europa y en otros países industrializados. En su definición más servicios de salud
simple, este enfoque se relaciona directamente con la disponibilidad de médicos especializados en
medicina general o medicina de familia.

“Atención La Declaración de Alma Ata define la Atención Primaria de Salud como la “asistencia sanitaria esencial Estrategia de
Primaria de basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta organización de los
Salud integral” al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participación y a un sistemas de atención
de Alma Ata costo que la comunidad y el país puedan soportar […]. Forma parte integral tanto del sistema nacional a la salud y la
de salud […] como del desarrollo social y económico de la comunidad. Representa el primer nivel de sociedad para
contacto de los individuos, la familia y la comunidad […], llevando lo más cerca posible la atención de promover la salud
salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso per-
manente de asistencia a la salud”27.

Enfoque de Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes sociales Filosofía que
Salud y y políticos de la salud11. Difiere de la Declaración de Alma Ata no tanto en los propios principios, sino en impregna el sector
Derechos que pone énfasis en sus implicaciones sociales y políticas. Señala que el enfoque social y político de la social y de salud
Humanos Atención Primaria de Salud ha dejado atrás los aspectos específicos de las enfermedades y que las políti-
cas de desarrollo debieran ser más “globales, dinámicas, transparentes y debieran estar apoyadas por com-
promisos legislativos y económicos” de modo de conseguir mejoras equitativas en materia de salud28.

Fuente: categorías adaptadas de 29, 30

iniciativas efectivas de APS se desarrollaron en los años
posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal se
distorsionó debido a los cambios de orientación que adop-
taron las agencias internacionales de salud y a los procesos
de globalización11. Independientemente de las causas fi-
nales, lo cierto es que tras Alma Ata el concepto de APS se
fue ampliando y haciendo más confuso, y la APS no ha con-
seguido todo lo que sus propulsores se habían propuesto.
A medida que la APS se relacionó con el objetivo de
“Salud para Todos en el Año 2000”, su significado y
orientación también se ampliaron hasta incluir un amplio
rango de resultados que excedían la responsabilidad
directa del sistema de salud31. Lamentablemente, a me-
dida que se acercaba el nuevo milenio se hacía cada vez
más patente que no se alcanzaría la meta de la Salud
para Todos. Para algunos, el hecho de no conseguir dicha
meta se asoció al fracaso de la APS en sí misma.
Paradójicamente, en la medida que el significado de
la APS se ampliaba hasta incluir múltiples sectores, su eje-
cución se hizo cada vez más estrecha. Aunque en princi-
pio se consideró que era una estrategia provisional, la APS
selectiva se convirtió en la forma dominante de APS en
muchos países. Este enfoque continuó como programas
verticales para determinadas subpoblaciones o para en-
fermedades específicas. De alguna forma, la popularidad
de la APS selectiva puede entenderse como una reacción
a la idea de que la APS se había convertido en un concep-
to demasiado amplio y vago, cuya repercusión y cuyo
éxito eran difíciles de cuantificar y producían pocos divi-
dendos a los ojos del público y de los encargados de
formular políticas. Por el contrario, esta estrategia selec-
tiva permitía focalizar los limitados recursos en objetivos
específicos de salud, aunque en algunos casos la elección
de esos enfoques parecía obedecer principalmente a
estrategias para aumentar la captación de fondos de los
donantes hacia los servicios de salud32.
Aunque exitosa en algunas áreas, como la vacu-
nación, la APS selectiva ha sido criticada por ignorar el
amplio contexto del desarrollo económico y social. Sin
querer decir que la APS debe ser capaz de afrontar todos
los determinantes de la salud, esta crítica reconoce la
incapacidad, a menudo frecuente, del enfoque selectivo
de abordar las causas fundamentales de los problemas de
salud 33. También se ha argumentado que la APS selectiva,
por dirigirse a un conjunto reducido de poblaciones y
problemas de salud, puede generar brechas entre los
programas, dejando desatendidos a ciertos individuos y
familias. Además, preocupa el hecho de que la orientación
casi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y los
niños ignore la creciente importancia de otros problemas
como las afecciones crónicas, las enfermedades mentales,
las lesiones externas, las infecciones de transmisión sexual
y la infección por el VIH/SIDA, así como a otras pobla-
ciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos34.
También se han planteado algunas críticas
sobre la sostenibilidad de las intervenciones

4

dirigidas a una sola enfermedad o un grupo de población
único, en la medida en que, una vez perdido el interés por
esas enfermedades o grupos, puede peligrar el finan-
ciamiento de los programas de intervención. Por último,
resulta preocupante que el enfoque selectivo de la APS
no tenga en cuenta que es probable que muchos adultos
(y en menor medida los niños) sufran más de un proble-
ma de salud al mismo tiempo —condición que es mucho
más frecuente en los ancianos—35. Por todas esas
razones, el concepto renovado de la APS debe propugnar
más enérgicamente un enfoque razonado y basado en la
evidencia que permita lograr una atención universal, inte-
gral e integrada. Esto no quiere decir que se deban inte-
rrumpir todos los programas verticales o que éstos no
sean necesarios. En efecto, los programas verticales son
necesarios con frecuencia para atender brotes o “proble-
mas de salud que afecten en tan alta proporción a la
población que constituyan un factor que entorpezca de
forma considerable el desarrollo económico y social de
un país”36.
Se espera que la renovación de la APS contribuya a
robustecer los sistemas de salud en el mundo en desarro-
llo. Asimismo, nuevas iniciativas de salud mundial con un
enfoque vertical —como el Fondo Global de Lucha contra
el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (GFATM) y la Alianza
Global para Vacunas e Inmunización (GAVI)— son nuevas
5
Julio 2007
e importantes fuentes de inversión, promoción y movi-
lización de recursos para numerosos países en desarrollo.
Una estrategia renovada de APS deberá considerar en qué
medida estas iniciativas pueden ayudar a fortalecer un
enfoque más integral e integrado del desarrollo de los
sistemas de salud, entendiendo que el logro y la sosteni-
bilidad de los objetivos de dichas iniciativas requerirán
este tipo de enfoques integrales 21, 37.
En septiembre de 2003, durante el 44º Consejo
Directivo, la OPS/OMS aprobó la Resolución CD44.R6,
invitando a los Estados Miembros a adoptar una serie de
recomendaciones para fortalecer la APS. Además, la
resolución instó a la OPS/OMS a: tener en cuenta los prin-
cipios de la APS en las actividades de sus programas de
cooperación técnica, en especial los relacionados con los
objetivos de la Declaración del Milenio; evaluar diferentes
sistemas basados en la APS; identificar y difundir las
mejores prácticas; ayudar en la capacitación de los traba-
jadores de salud para la APS; apoyar modelos de APS
definidos a nivel local; celebrar el 25º Aniversario de Alma
Ata; y, por último, organizar un proceso de trabajo con
miras a definir las futuras orientaciones estratégicas y
programáticas de la APS. En respuesta a estos mandatos,
en mayo de 2004 la OPS/OMS creó el “Grupo de Trabajo
en APS” para asesorar a la Organización sobre futuras
orientaciones estratégicas y programáticas en materia de
APS (véase el apéndice A). El grupo de trabajo organizó
un proceso consultivo con la comunidad internacional a
través de una serie de conferencias internacionales y
difundió un borrador en el que fijaba su posición y que
se envió a todos los Países Miembros y a distintos exper-
tos de todo el mundo. Además, en 20 países se cele-
braron reuniones de ámbito nacional para debatir acerca
de la renovación de la APS. En julio de 2005 tuvo lugar
una Consulta Regional en Montevideo (Uruguay), en la
que participaron unas 100 personas en representación de
más de 30 países de la Región, organizaciones no guber-
namentales, asociaciones profesionales, universidades y
otras agencias de las Naciones Unidas. El 29 de septiem-
bre de 2005, en el 46º Consejo Directivo de la OPS se
aprobó la Declaración Regional sobre la APS, conocida
como Declaración de Montevideo (véase el apéndice B), y
se aportaron nuevos comentarios para el documento de
posición sobre APS. Este documento es el principal resul-
tado de estos procesos.
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas
 Julio 2007

La
construcción
de sistemas
de salud
basados en
la Atención
Primaria de
Salud
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas
L
a posición planteada por la Organización Pana-
mericana de la Salud considera que la renovación
de la APS debe ser parte integral del desarrollo
de los sistemas de saludiii y, a su vez, que los sis-
temas de salud basados en la APS son la mejor
estrategia para promover mejoras equitati-
vas y sostenibles en la salud de los pueblos
de las Américas.
Definimos un sistema de salud basado en la APS
como un enfoque amplio de la organización y opera-
ción de los sistemas de salud, que hace del derecho a
alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la soli-
daridad del sistema. Un sistema de tal naturaleza se
guía por los principios propios de la APS tales como dar
respuesta a las necesidades de salud de la población,
orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición
de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibili-
dad, participación e intersectorialidad.
Un sistema de salud basado en la APS está confor-
mado por un conjunto de elementos estructurales y fun-
cionales esenciales que garantizan la cobertura y el
acceso universal a los servicios, los cuales son acepta-
bles para la población y promueven la equidad. Presta
atención integral, integrada y apropiada a lo largo del
tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y
garantiza el primer contacto del usuario con el sistema,
tomando a las familias y comunidades como base para
la planificación y la acción.
Un sistema de salud basado en APS requiere un
sólido marco legal, institucional y organizativo, además
de recursos humanos, económicos y tecnológicos ade-
cuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de orga-
nización y gestión en todos los niveles del sistema
para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla
mecanismos activos con el fin de maximizar la partici-
pación individual y colectiva en materia de salud. Un
sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones
intersectoriales para abordar otros determinantes de la
salud y la equidad.
La esencia de la definición renovada de la APS
sigue siendo la misma que la de la Declaración de Alma
Ata iv. Sin embargo, la nueva definición se centra en el
sistema de salud en su conjunto; incluye a los sectores
público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para
todos los países. Distingue entre valores, principios y
elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incor-
pora principios nuevos como la sostenibilidad y la orien-
iii
Sistema de salud: La OMS define el sistema de salud como aquel que
“comprende todas las organizaciones, las instituciones y los recursos que
realizan acciones cuyo principal propósito es mejorar la salud”38.
iv
Existen otros precedentes para basar los sistemas de salud en la Atención
Primaria de Salud. Por ejemplo, la Carta de Liubliana para la Reforma
de la Salud adoptada por la Unión Europea en 1996 establece que los
sistemas de salud deben: guiarse por valores (dignidad humana, equidad,
solidaridad, ética profesional), orientarse a los resultados en materia de salud,
centrarse en las personas y promover su autoconfianza, orientarse a la cali-
dad, contar con una financiación sólida, responder a la opinión y elección
tación hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS
sea un conjunto estipulado de servicios de salud, ya que
éstos deben ser congruentes con las necesidades locales
en materia de salud. De igual modo, descarta que la APS
se defina por tipos específicos de personal de salud,
puesto que los equipos que trabajan en la APS deben
determinarse de acuerdo con los recursos disponibles,
las preferencias culturales y la evidencia disponible. Por
el contrario, la estrategia de renovación especifica un
grupo de elementos estructurales y funcionales que
pueden medirse y evaluarse y que constituyen una
aproximación coherente y lógica hacia los sistemas de
salud firmemente basados en la estrategia de APS. Esta
estrategia está destinada a guiar la transformación de
los sistemas de salud de manera que puedan alcanzar
sus objetivos y ser suficientemente flexibles como para
adaptarse a los nuevos desafíos que vayan surgiendo
con el transcurso del tiempo. Reconoce que la APS es
algo más que la prestación de servicios de salud en sen-
tido estricto: su éxito depende de otras funciones del
sistema de salud y de otros procesos sociales.
El marco conceptual que aquí se presenta pretende
servir como base para organizar y comprender los com-
ponentes de un sistema de salud basado en la APS; esto
no implica determinar exhaustivamente todos los ele-
mentos que se necesitarían para definir o constituir un
sistema de salud. Cada país deberá desarrollar su propia
estrategia para la renovación de la APS, de acuerdo con
sus recursos económicos, circunstancias políticas,
capacidades administrativas y desarrollo histórico del
sector de la salud. Se espera que los valores, principios
y elementos propuestos ayuden a este proceso.
En la figura 1 se presentan los valores, principios y
elementos esenciales de un sistema de salud basado en
la APS. A continuación se describen con mayor detalle.
A. Valores v
Los valores son esenciales para establecer las prio-
ridades nacionales y para evaluar si los pactos sociales
responden o no a las necesidades y expectativas de la
población14. Proveen una base moral para las políticas y
los programas que se formulan en nombre del interés
público. Los valores que aquí se describen pretenden
reflejar los de la sociedad en general. Algunos pueden
tener prioridad sobre otros, o incluso se definen de
manera ligeramente diferente de acuerdo con la cultura,
la historia y las preferencias de la población. Al mismo
tiempo, un creciente cuerpo de leyes internacionales ha
de los ciudadanos, basarse en la evidencia, y exigir una gestión fortale-
cida, recursos humanos y la coordinación de políticas39.
v
Valores: Objetivos o normas sociales aceptados por un individuo, una clase
o sociedad.
8
 Julio 2007

venido definiendo los parámetros necesarios para proteger los mecanismos para que los ciudadanos puedan recla-
a los más desfavorecidos de la sociedad creando una mar en caso de que esos compromisos no se cumplan. El
base legal que les permita hacer valer su derecho a la derecho al mayor nivel de salud posible es fundamental,
dignidad, a la libertad y a gozar de buena salud. Esto al garantizar que los servicios de salud respondan a las
implica que el proceso hacia la creación de un sistema necesidades de la población, que haya responsabilidad en
de salud basado en la APS debe comenzar por el análisis el sistema de salud y que la APS se oriente a la calidad,
Figura 1: Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS

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pro gra s y nismo ctiva
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qu
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tic
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legal e intitucional par
sólido

de los valores sociales y por involucrar y hacer partícipes
a los ciudadanos y a los encargados de tomar decisiones
en la definición, articulación y priorización de los valores14.
El derecho al mayor nivel de salud posible sin
distinción de raza, género, religión, orientación política
o situación económica o social se expresa en muchas
constituciones nacionales y se articula en tratados inter-
nacionales, entre ellos la carta fundacional de la
Organización Mundial de la Salud40. Ello implica derechos
legalmente definidos de los ciudadanos y responsa-
bilidades del Estado y de otros implicados, y crea
de tal forma que se logre la máxima eficiencia y efectivi-
dad, minimizando a la vez los posibles daños a la salud.
El derecho a la salud y otros derechos están unidos inde-
fectiblemente a la equidad, y a su vez reflejan y ayudan a
reforzar la solidaridad social.
La equidad en materia de salud se refiere a la
ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en
el acceso a la atención de salud y a los ambientes salu-
dables, y en el trato que se recibe en el sistema de salud
y en otros servicios sociales. La equidad tiene un valor
intrínseco porque es un requisito para las capacidades, las

9
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas
libertades y los derechos de las personas41. La equidad es
una piedra angular de los valores sociales: la forma en
que una sociedad trata a sus miembros menos favoreci-
dos refleja el valor que confiere a la vida humana, ya sea
de manera explícita o implícita. Apelar simplemente a los
valores o a la conciencia moral de la sociedad quizá no
sea suficiente para prevenir o revertir las desigualdades
en materia de salud. Esto significa que los ciudadanos
deben ser capaces de corregir las desigualdades mediante
el ejercicio de sus derechos morales y legales a la salud y
a otros derechos sociales. Al hacer de la equidad uno
de los valores centrales de un sistema de salud basado
en la APS, se busca que las políticas y los programas de
salud sean pro–equitativos. La razón de ser de esta
postura no es solamente el logro de una mayor eficien-
cia, costo–efectividad o calidad, sino más bien que, en
una sociedad justa, la equidad debiera considerarse un
imperativo moral y una obligación legal y social.
La solidaridad es el grado en el que los miembros
de una sociedad trabajan conjuntamente para definir y
conseguir el bien común. En los gobiernos locales y
nacionales la solidaridad se manifiesta por la conforma-
ción de organizaciones de voluntariado y sindicatos, así
como otras múltiples formas de participación ciudadana.
La solidaridad social es uno de los medios por los cuales
la acción colectiva puede superar problemas comunes; los
sistemas de salud y de seguridad social son mecanismos
mediante los cuales puede expresarse la solidaridad entre
individuos de distintas clases y generaciones. Los sistemas
de salud basados en la APS requieren la solidaridad social
para que las inversiones en salud sean sostenibles, para
proporcionar protección financiera y mancomunación del
riesgo, y para posibilitar que el sector de la salud trabaje
conjuntamente con otros sectores y actores, cuya coope-
ración es necesaria para mejorar la salud y las condiciones
que influyen en ella. Es necesaria la participación y la
rendición de cuentas en todos los niveles, no sólo para
alcanzar la solidaridad, sino también para garantizar que
ésta se mantenga a lo largo del tiempo.
B. Principios vi
Los sistemas de salud basados en la APS se funda-
mentan en principios que proporcionan la base para las
políticas de salud, la legislación, los criterios de evalua-
ción, la generación y asignación de recursos, y la ope-
ración del sistema de salud. Los principios sirven de
puente entre los valores sociales y los elementos estruc-
turales y funcionales del sistema de salud.
vi
Principio: Verdad, ley o doctrina fundamental, o fuerza de motivación
sobre la que se basan otras.
Dar respuesta a las necesidades de salud de
la población significa que los sistemas de salud se
centren en las personas de tal modo que intenten satis-
facer sus necesidades en materia de salud de la forma
más amplia posible. Un sistema de salud que responda
a las necesidades debe estar equilibrado en su enfoque
para satisfacer dichas necesidades, tanto si se han defi-
nido de forma “objetiva” (por ejemplo, si son definidas
por expertos o por normas preestablecidas), como de
forma “subjetiva” (por ejemplo, necesidades percibidas
directamente por el individuo o por la población). Esto
supone que la APS debe atender las necesidades de la
población de forma integral y basarse en la evidencia, al
tiempo que debe respetar y reflejar las preferencias y
necesidades de las personas independientemente de su
situación socioeconómica, cultura, género, raza u origen
étnico.
Los servicios orientados hacia la calidad son
aquellos que además de responder a las necesidades de
la población tienen la capacidad de anticiparse a ellas y
de tratar a todas las personas con dignidad y respeto, al
tiempo que aseguran la mejor intervención para sus
problemas de salud, evitando cualquier daño42. Cumplir
con este requisito requiere dotar a los profesionales de la
salud de conocimientos clínicos fundamentados en la
evidencia y de los instrumentos necesarios para su actua-
lización continua. La orientación hacia la calidad exige
procedimientos para evaluar la eficiencia, la efectividad y
la seguridad de las intervenciones preventivas y curativas,
y para asignar los recursos de manera adecuada; para
ello es preciso contar con métodos de garantía de calidad
y de mejora continua de la misma. Para lo anterior, es
necesario un liderazgo fuerte e incentivos apropiados de
modo que este proceso sea efectivo y sostenible.
La responsabilidad y rendición de cuentas de
los gobiernos asegura que los derechos sociales se
garanticen y apliquen, y que los ciudadanos estén prote-
gidos ante cualquier perjuicio. La rendición de cuentas
requiere de políticas reguladoras y de procedimientos
legales y específicos que permitan a los ciudadanos hacer
exigibles sus derechos en caso de que no se respeten.
Este principio se aplica a todas las funciones del sistema
de salud, independientemente del tipo de proveedor (ya
sea público, privado o sin fines de lucro). El Estado, en
cumplimiento de sus funciones, establece las condiciones
que aseguren los recursos necesarios para satisfacer las
necesidades de salud de la población. En la mayoría de
los países, el gobierno es también el responsable último
10

de garantizar la equidad y la calidad de la atención de
salud. Por consiguiente, la rendición de cuentas exige el
monitoreo y la mejora continua del desempeño del sis-
tema de salud de forma transparente y sujeta al control
social. Los distintos niveles de gobierno (ya sea local,
estatal, regional o nacional) necesitan líneas claras de
responsabilidad y los mecanismos correspondientes para
la rendición de cuentas. Los ciudadanos y la sociedad civil
también desempeñan una función importante en lo que
atañe a la garantía de la rendición de cuentas.
Una sociedad justa puede ser vista como aquella
que garantiza el desarrollo y las capacidades de todos sus
miembros43. Por tanto, la justicia social implica que las
acciones del gobierno, en particular, debieran ser eva-
luadas por el grado en que aseguran el bienestar de todos
los ciudadanos, especialmente de los más vulnerables44, 45.
Algunas estrategias para lograr la justicia social en el
sector de la salud incluyen: garantizar que todas las
personas sean tratadas con respeto y dignidad; establecer
objetivos de salud que incorporen metas específicas para
lograr la mejora de la cobertura de los pobres; usar estas
metas para asignar recursos adicionales que permitan
satisfacer las necesidades de las personas desfavorecidas;
mejorar la educación y hacer uso de iniciativas que ayu-
den a los ciudadanos a conocer sus derechos; asegurar la
participación activa de los ciudadanos en la planificación
y el control del sistema de salud; y, desarrollar acciones
concretas para combatir los principales determinantes
sociales de las desigualdades en materia de salud12.
La sostenibilidad del sistema de salud exige de
planificación estratégica y compromiso a largo plazo. Un
sistema de salud basado en la APS debiera considerarse
como el vehículo principal para invertir en la salud de la
población. Esta inversión debe ser suficiente para satis-
facer las necesidades actuales de la población, al tiempo
que se planifica la estrategia para combatir los desafíos
11
Julio 2007
de la salud del mañana. En particular, el compromiso
político es esencial para garantizar la sostenibilidad
económica; está previsto que los sistemas de salud
basados en la APS establezcan mecanismos —como
derechos de salud y deberes gubernamentales específicos
y legalmente definidos— que aseguren el financiamiento
adecuado aún en tiempos de inestabilidad social o
cambios políticos.
La participación convierte a los individuos en
socios activos en la toma de decisiones sobre la asig-
nación y el uso de los recursos, en la definición de las
prioridades y en la garantía de la rendición de cuentas.
A título individual, las personas deben ser capaces de
tomar decisiones de forma libre y han de estar plena-
mente informadas en lo que respecta a su salud y la de
sus familias, con un espíritu de autodeterminación y
confianza. A nivel social, la participación en el ámbito de
la salud es una faceta de la participación cívica en
general, garantiza que el sistema de salud refleje los
valores sociales, y proporciona un medio de control
social y responsabilidad respecto a las acciones públicas
y privadas que repercuten en la sociedad.
La intersectorialidad en materia de salud signi-
fica que el sector de la salud debe trabajar con diferentes
sectores y actores para velar por que las políticas públicas
se alineen con el fin de maximizar su potencial contribu-
ción a la salud y al desarrollo humano. Para ello es nece-
sario que el sector de la salud participe cuando se tomen
decisiones acerca de las políticas de desarrollo. El princi-
pio de intersectorialidad se hace posible con la creación y
el mantenimiento de vínculos entre el sector público y el
privado, tanto dentro como fuera de los servicios de salud,
incluyendo, entre otros: empleo y trabajo, educación,
vivienda, agricultura, producción y distribución de alimen-
tos, medio ambiente, agua y saneamiento, protección
social y planificación urbana.
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas

C. Elementosvii miento y el financiamiento de todos los servicios en cada

Los sistemas de salud basados en la APS están
conformados por elementos estructurales y funcionales.
Dichos elementos se interrelacionan, están presentes en
todos los niveles del sistema de salud y deben basarse en
la evidencia respecto a su efectividad para la mejora de la
salud y su relevancia para asegurar otros aspectos de un
sistema de salud basado en la APS. Además, los elemen-
tos esenciales de un sistema de salud basado en la APS
requieren la acción concurrente de algunas de sus fun-
ciones principales, como la financiación, la rectoría y la
provisión de servicios de salud.
La cobertura y el acceso universales son el fun-
damento de un sistema de salud equitativo. La cobertura
universal implica que los mecanismos de financiación y de
organización son suficientes para cubrir a toda la pobla-
ción, al eliminar la capacidad de pago como barrera al
acceso a los servicios de salud y al proteger a los ciuda-
danos del riesgo financiero, dándoles a la vez apoyo
adicional de forma equitativa y llevar a cabo actividades
de promoción de la salud. La accesibilidad implica la
ausencia de barreras a la atención de la salud, ya sean de
tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización
o de género46. De esta forma, un sistema de salud basa-
do en la APS debe racionalizar la ubicación, el funciona-
uno de sus niveles de atención. Requiere también que los
servicios sean aceptables para toda la población y ello
implica tener en cuenta las necesidades en materia de
salud, las preferencias, la cultura y los valores a nivel local.
Por consiguiente, exige el enfoque intercultural y de
género en la provisión de servicios de salud. Por otra
parte, la aceptabilidad determina el uso real de los servi-
cios, e influye en la percepción sobre el sistema de salud,
incluyendo la satisfacción de las personas con los servi-
cios prestados, su nivel de confianza con los proveedores,
y el grado real de comprensión y seguimiento de las
indicaciones médicas recibidas.
El primer contacto se refiere a que la atención pri-
maria debe ser la puerta principal de entrada al sistema
de salud para la consulta de todos los nuevos problemas
de salud y el lugar donde se resuelvan la mayoría de ellos.
Mediante esta función, la atención primaria refuerza la
base de los sistemas de salud basados en la APS, repre-
sentando, en la mayoría de los casos, el principal punto de
contacto entre la población y los sistemas de servicios
sociales y de salud. De esta forma, un sistema de salud
basado en la APS fortalece la atención primaria en su
papel de atención de primer nivel, pero tiene a su vez
elementos estructurales y funcionales adicionales que

Cuadro 1: La Renovación de la Atención Primaria de Salud: implicaciones para los servicios de salud
Los servicios de salud desempeñan un papel clave en la materialización de muchos de los valores, principios y elementos
esenciales de un sistema de salud basado en la APS. Por ejemplo, los servicios de atención primaria son fundamentales
para garantizar el acceso equitativo de toda la población a los servicios básicos de salud. Deben ser la puerta de entrada
al sistema de atención de salud y han de estar lo más cerca posible de donde la gente vive, trabaja o estudia. Este nivel
del sistema brinda atención integral e integrada y debe resolver la mayoría de las necesidades y demandas de atención que
la población presenta a lo largo de la vida. Asimismo, es el nivel del sistema que establece vínculos profundos con la
comunidad y el resto de los sectores sociales, lo cual le permite desarrollar la participación social y la acción intersectorial
de forma efectiva.

La atención primaria también desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del
flujo de información a lo largo de todo el sistema de atención de salud. Pero los servicios de atención primaria por sí solos
no son suficientes para responder de manera adecuada a las necesidades de atención de salud más complejas de la
población. Los servicios de atención primaria deben ser apoyados y complementados por diferentes niveles de atención
especializada, tanto ambulatorios como hospitalarios, así como por el resto de la red de protección social. Por tal razón, los
sistemas de atención de salud deben trabajar de forma integrada mediante el desarrollo de mecanismos de coordinación de
la atención a lo largo de todo el espectro de servicios, incluyendo el desarrollo de redes y de sistemas de referencia y
contrarreferencia. Además, la integración de los diferentes niveles de atención exige buenos sistemas de información que
permitan la planificación, el monitoreo y la evaluación del desempeño, mecanismos de financiación correctos que eliminen
los incentivos perversos y aseguren la continuidad de la atención, y enfoques basados en la evidencia para el diagnóstico,
el tratamiento y la rehabilitación.

vii
Elemento: Componente o cualidad, con frecuencia básico o esencial.

12

trascienden de forma significativa el primer nivel de
atención de salud.
Atención integral, integrada y continua implica
que la cartera de servicios disponibles debe ser sufi-
ciente para responder a las necesidades de salud de la
población, incluyendo la promoción, prevención, diag-
nóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y palia-
tiva, y apoyo para el autocuidado. La integralidad es una
función de todo el sistema de salud e incluye la preven-
ción, la atención primaria, secundaria, terciaria y palia-
tiva. La atención integrada es complementaria de la
integralidad porque exige la coordinación entre todas
las partes del sistema para garantizar la satisfacción de
las necesidades de salud y su atención a lo largo del
tiempo, así como a través de los diferentes niveles y
lugares de atención sin interrupción. Para los individuos,
la atención integrada implica un enfoque que abarca
todo el ciclo de vida con sistemas de referencia y con-
trarreferencia a través de todos los niveles del sistema
de salud, y en ocasiones, a otros servicios sociales. A
nivel de sistema, la atención integrada requiere el desa-
rrollo de redes de servicios y de proveedores, sistemas
de información y gestión apropiados, incentivos, políti-
cas y procedimientos, así como la capacitación de los
proveedores de salud, personal de apoyo y de los admi-
nistradores.
La orientación familiar y comunitaria supone
que un sistema de salud basado en la APS no descansa
exclusivamente en una perspectiva individual o clínica.
Por el contrario, emplea la perspectiva de la salud pública
viii
Las funciones esenciales de salud pública incluyen: i) monitoreo, evalua-
ción y análisis del estado de salud; ii) vigilancia en materia de salud pública,
investigación y control de los riesgos y amenazas para la salud pública;
iii) promoción de la salud; iv) participación social en lo que se refiere a la
salud; v) desarrollo de políticas y capacidad institucional para la planifi-
cación y gestión en cuestiones de salud pública; vi) fortalecimiento de la
capacidad institucional para la reglamentación y ejecución en el marco de
la salud pública; vii) evaluación y promoción del acceso equitativo a los
servicios de salud necesarios; viii) desarrollo y capacitación de los
13
Julio 2007
al hacer uso de la información familiar y comunitaria
para identificar riesgos y decidir el orden de prioridad de
las intervenciones. Se considera que la familia y la
comunidad son los ejes principales de la planificación y
la intervención del sistema.
El énfasis en la promoción y en la prevención
es de vital importancia para un sistema de salud basa-
do en la APS, porque sus acciones son costo–efectivas,
éticas, pueden facultar a las comunidades y a los indi-
viduos para que ejerzan mayor control sobre su propia
salud, y son esenciales para abordar la raíz de los deter-
minantes sociales de la salud. El énfasis en la promoción
y en la prevención permite ir más allá de la orientación
clínica para abarcar la educación y el apoyo en materia
de salud en el trabajo, las escuelas y el hogar. Estas
cuestiones, incluida la necesidad de reorientar los servi-
cios de salud hacia los principios de la APS, fueron arti-
culadas en la Carta de Ottawa para la Promoción de la
Salud de 1986. La promoción de la salud también
requiere criterios normativos y políticas para mejorar las
condiciones de trabajo y la seguridad laboral, reducir los
riesgos ambientales y llevar a cabo estrategias de pro-
moción de la salud en la población que incluyan a otras
partes del sistema de salud o a otros actores sociales.
Esto abarca también los vínculos con las funciones
esenciales de salud pública (FESP)viii, que hacen de la
APS un socio activo en la vigilancia de la salud pública,
la investigación y la evaluación, la garantía de la calidad
y las actividades de desarrollo institucional a lo largo de
todo el sistema de salud.
recursos humanos en salud pública; ix) garantía y mejora de la calidad de
los servicios de salud individuales y colectivos; x) investigación en salud
pública; y xi) reducción del impacto de las emergencias y los desastres
en la salud 47.
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas
Cuidados apropiados significa que el sistema de
salud no se limita simplemente a la atención de una
enfermedad o de un órgano. Debe centrarse en la persona
como un todo y en sus necesidades sociales y de salud,
adecuando las respuestas a la comunidad local y a su
contexto a lo largo de la vida, garantizando al mismo
tiempo que las intervenciones son seguras y que la per-
sona no sufrirá daños o perjuicios de ningún tipo. Incluye
el concepto de efectividad para guiar la selección de las
estrategias de prevención y curación, de manera que se
puedan obtener los mayores resultados con los mínimos
recursos. El cuidado apropiado implica que toda la aten-
ción prestada se basa en la mejor evidencia disponible y
que las prioridades respecto a la asignación de los recur-
sos se establecen según criterios de eficiencia (de distri-
bución y técnica) y de equidad. Los servicios deben ser
pertinentes; para ello es preciso que se ajusten a las
necesidades comunes de toda la población, al tiempo que
atiendan necesidades específicas de determinados grupos
de población, como las mujeres, los ancianos, los disca-
pacitados, las poblaciones indígenas o poblaciones de
ascendencia africana, que quizá no estén recibiendo la
atención apropiada debido a la manera en la que común-
mente ésta se organiza.
Un sistema basado en la APS debiera ser parte inte-
gral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo
socio–económico, debiera fundamentarse en valores com-
partidos que involucren mecanismos de participación
activa para garantizar la transparencia y la rendición de
cuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades que
facultan a los individuos para que manejen mejor su
propia salud y que estimulan la capacidad de las comu-
nidades de convertirse en socios activos en la determi-
nación de prioridades, la gestión, la evaluación y la regu-
lación del sector de la salud. Ello implica que las acciones
individuales y colectivas, que incorporan el sector público,
el privado y la sociedad civil, deben encaminarse a la
promoción de entornos y estilos de vida saludables.
Las estructuras y funciones de un sistema de salud
basado en la APS requieren un marco político, legal e
institucional sólido que identifique y respalde las
acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas
legales y financieros que permitan que la APS desempeñe
sus funciones especificadas. Necesita la coordinación de
políticas de salud, inversiones estratégicas, investigación
en sistemas y servicios de salud, incluida la evaluación de
nuevas tecnologías. Estas actividades forman parte de la
función de rectoría del sistema de salud, por lo que deben
ser transparentes, han de someterse al control social y
tienen que estar libres de corrupción.
Los sistemas de salud basados en la APS desarrollan
políticas y programas pro–equidad con el fin de
reducir los efectos negativos de las desigualdades
sociales en salud, corregir los principales factores que
causan las desigualdades y velar por que todas las per-
sonas sean tratadas con dignidad y respeto. Algunos
ejemplos ilustrativos de ello son: incorporación de crite-
rios explícitos de equidad en las propuestas y evalua-
ciones de programas y políticas; aumento o mejora de la
provisión de servicios de salud para quienes tienen
mayores necesidades; reestructuración de los mecanis-
mos de financiamiento de la salud para ayudar a los
más desfavorecidos; y trabajo en todos los sectores para
transformar aquellas estructuras sociales y económicas
que influyen en los determinantes últimos de las desigual-
dades en lo que se refiere a la salud.
Los sistemas de salud basados en la APS requieren
también de prácticas de organización y gestión
óptimas que permitan la innovación para mejorar cons-
tantemente la provisión de atención de forma que sea
segura, cumpla las normas de calidad, ofrezca lugares de
trabajo satisfactorios para los trabajadores de la salud y
dé respuesta a las necesidades de los ciudadanos. Las
buenas prácticas de gestión incluyen entre otras, la
planificación estratégica, la investigación operativa y la
evaluación del desempeño. Los profesionales de la salud
y los gestores deben recopilar información y usarla
regularmente en los procesos de toma de decisiones y
planificación, incluido el desarrollo de planes para
responder adecuadamente a eventuales crisis de salud
y a los desastres naturales.
Los recursos humanos adecuados incluyen a
proveedores, trabajadores comunitarios, gestores y per-
sonal de apoyo. Deben poseer los conocimientos y habili-
dades adecuados, además de observar las normas éticas
y de tratar a todas las personas con dignidad y respeto.
Ello exige una planificación estratégica e inversiones a
largo plazo en capacitación, empleo, incentivos para
mantener al personal en su puesto, así como la amplia-
ción y mejora de los conocimientos y las habilidades
de los trabajadores de salud. Los equipos multidiscipli-
narios son fundamentales para el enfoque de la
APS. Ellos no sólo requieren de una combinación
14
 Julio 2007

Cuadro 2: Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud y desarrollo humano

Un sistema de salud basado en la APS crea sinergias con otros sectores para potenciar el proceso de desarrollo
humano. Junto a otros sectores y actores, la APS desempeña una función muy importante, aunque no exclusiva,
en la promoción de un desarrollo humano sostenible y equitativo. En este sentido, es importante establecer de
forma clara las responsabilidades de los distintos sectores en lo que respecta a su contribución a la consecución
del objetivo del desarrollo socio–económico. El hecho de no identificar de manera clara las fortalezas y las ven-
tajas comparativas de los diversos sectores podría conllevar consecuencias indeseables. Algunas de las principales
consecuencias serían el posible abandono de funciones propias e indelegables del sistema de atención de salud,
la ejecución deficiente de funciones de desarrollo demasiado amplias debido a la falta de especialización, así
como la generación de disputas entre los diferentes actores y las agencias responsables, lo que produciría redun-
dancias, y la pérdida de recursos y energías.

enfoques comunitarios para promover el desarrollo

correcta de profesionales, sino también de una definición
adecuada de funciones y responsabilidades, de una distri-
bución geográfica equitativa, y de una capacitación que
maximice su contribución a los resultados de salud y a la
satisfacción de los trabajadores de salud y de los usuarios.
Un sistema de salud basado en la APS debe basarse
en una planificación que provea recursos adecuados y
sostenibles acordes con las necesidades de salud. Los
recursos debieran determinarse mediante análisis de la
situación de salud basados en datos obtenidos en la comu-
nidad, incluidos los recursos de tipo más estructural (por
ejemplo instalaciones, personal, equipamiento, suminis-
tros y medicamentos), así como los presupuestos de opera-
ción necesarios para prestar una atención preventiva y
curativa de gran calidad e integral. Aunque la cantidad
de recursos requeridos variará en cada país y de un país
a otro, deberá ser suficiente para lograr el acceso y la
cobertura universales. Dado que el logro de un sistema
de salud basado en la APS exige compromiso y voluntad
políticos a lo largo del tiempo, deben existir mecanismos
explícitos que garanticen la sostenibilidad de la APS, de
forma que los encargados de tomar decisiones puedan
invertir hoy para satisfacer las necesidades del mañana.
Los sistemas de salud basados en la APS son más
amplios que la simple provisión de servicios de salud en
lo que respecta a su campo de operación y a su
impacto. Este tipo de sistemas se relaciona estre-
chamente con las acciones intersectoriales y los
15
humano y la salud. Las acciones intersectoriales son
necesarias para abordar los principales determinantes
de la salud de la población, creando sinergias entre el
sector de la salud y otros sectores y actores, como las
escuelas, los lugares de trabajo, los programas de desa-
rrollo económico y urbano, la mercadotecnia y el desa-
rrollo agrarios, y la provisión de agua y saneamiento,
entre otros. La medida en la que estas acciones sean
ejecutadas por el sector de la salud, solo o en asociación
con otros sectores, dependerá del estado de desarrollo
de cada país (y de sus comunidades), así como de las
ventajas comparativas de cada uno de los sectores o
actores involucrados (véase el cuadro 2).
D. ¿Cuáles son los beneficios de
un sistema de salud basado en la
Atención Primaria de Salud?
Existe una evidencia considerable sobre los bene-
ficios de la APS. Los estudios internacionales sugieren
que, en igualdad de condiciones, los países con sistemas
de salud con una sólida orientación a la APS suelen
obtener resultados en salud mejores y más equitativos,
son más eficientes, tienen costos de atención más bajos
y logran mayor satisfacción del usuario que aquellos sis-
temas de salud con escasa orientación hacia la APS48–54.
Se considera que los sistemas de salud basados en
la APS son capaces de mejorar la equidad porque su
enfoque es menos costoso para los individuos y más
rentable para la sociedad a la hora de compararlos con
los sistemas orientados hacia la atención especializa-
da 55. Se ha demostrado que un enfoque sólido hacia la
APS puede garantizar mayor eficiencia de los servicios,
gracias al ahorro de tiempo en la consulta, al uso reduci-
do de pruebas de laboratorio y a los menores gastos de
atención a la salud56, 57. Por consiguiente, la APS puede
ayudar a liberar recursos para atender las necesidades
de salud de los individuos que se encuentran en peor
situación52, 58, 59. Los sistemas de salud orientados hacia
la equidad capitalizan esos ahorros al establecer obje-
tivos para mejorar la cobertura de la población más
pobre y al facultar a los grupos vulnerables para que
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas
desempeñen un papel más importante en el diseño y el
funcionamiento del sistema de salud 6 0. Estas acciones
minimizan los gastos de bolsillo y los costos indirectos
de la atención de salud, poniendo énfasis en la univer-
salización de la cobertura para eliminar los factores
socio–económicos que actúan como barreras para el
acceso a la atención necesaria 61–63.
Las evidencias disponibles, en particular las
obtenidas en países europeos, sugieren que los sistemas
de salud basados en la APS también pueden favorecer la
eficiencia y la efectividad. Los estudios sobre hospita-
lización por “afecciones sensibles a la atención ambula-
toria” —afecciones tratadas en los hospitales, que
habrían podido resolverse en la atención primaria— y el
uso de servicios de emergencias para la atención habi-
tual, muestran cómo los sistemas de APS que aseguran el
acceso y el primer contacto pueden mejorar los resultados
de salud y beneficiar a los otros niveles del sistema de
salud64–68. También se ha observado que el fortaleci-
miento de los servicios de atención primaria reduce las
tasas globales de hospitalización por trastornos como
angina de pecho, neumonía, infecciones urinarias, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica, paro cardíaco e
infecciones de oídos, nariz y garganta, entre otros69. Los
individuos que cuentan con una fuente regular de aten-
ción primaria a lo largo del tiempo para la mayoría de sus
necesidades de atención de salud han mostrado mayor
satisfacción, mejor cumplimiento de las indicaciones médi-
cas, menos hospitalizaciones y menor utilización de los
servicios de urgencias que quienes no disponen de ella70–72.
En la Región de las Américas, las experiencias de
Costa Rica muestran que la reforma integral de la APS —
que incluye mayor acceso, reorganización de los profe-
sionales de la salud en equipos multidisciplinarios y
mejora de la atención integral e integrada— puede
mejorar los resultados en la salud de la población. Por
cada cinco años transcurridos tras la reforma de la APS,
la mortalidad infantil se redujo en un 13% y la de los
adultos en un 4%, independientemente de las mejoras en
otros determinantes de la salud73. Las reformas de la APS
se desarrollaron primero en las áreas más pobres (las
deficiencias de acceso a los servicios esenciales dismi-
nuyeron en un 15% en los distritos donde tuvo lugar la
reforma), por lo que contribuyeron a mejorar la equidad74.
Las evidencias también han demostrado que para
que la APS contribuya a mejorar la salud de la población
es preciso que los servicios de salud tengan una buena
calidad técnica; esta es un área que exige mucha más
atención en toda la Región75, 76. Por último, es necesario
hacer más evaluaciones de los sistemas de salud en
general y de la APS en particular77. El compromiso con los
sistemas de salud basados en la APS requerirá una base
de evidencias más completa, para lo cual habrá que
invertir adecuadamente en la evaluación y documen-
tación de las experiencias que permitan el desarrollo, la
difusión y la adaptación de las mejores prácticas.
16
 Julio 2007

El camino
a seguir
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas
Una estrategia para renovar la Atención
Primaria de Salud incluirá:
• Completar la implementación de la APS allí donde
este proceso haya fallado (la agenda inconclusa de la
salud), garantizando el derecho de todos los ciuda-
danos a la salud y al acceso universal, promoviendo
activamente la equidad en materia de salud y la me-
jora de los indicadores de salud y calidad de vida,
tanto en términos absolutos como en su distribución.
• Fortalecer la APS para afrontar los nuevos desafíos a
través de la mejora de la satisfacción de los ciudada-
nos y de las comunidades con los servicios y los pro-
veedores de salud, la mejora de la calidad de la aten-
ción y la gestión, y el fortalecimiento de las políticas,
el entorno y las estructuras institucionales necesarias
para lograr la realización plena de todas las funciones
del sistema de salud.
• Incorporar la APS en una agenda más amplia de
equidad y desarrollo humano, mediante la articula-
ción de la renovación de la APS con los esfuerzos para
fortalecer los sistemas de salud, promoviendo las me-
joras sostenibles de la participación comunitaria y la
colaboración intersectorial e invirtiendo en el desa-
rrollo de los recursos humanos.
Todo ello requerirá aprender de las experiencias
positivas y negativas, desarrollar una estrategia de
abogacía y articular las responsabilidades y los roles de
los países, las organizaciones internacionales y los
grupos de la sociedad civil involucrados en el proceso
de renovación.
A. Lecciones aprendidas
Para desarrollar una estrategia de renovación de
la APS es importante aprender de las experiencias
pasadas. Los procesos de consulta a los países y la
revisión de la literatura fueron fundamentales para eva-
luar los factores que limitan y que facilitan la correcta
implementación de la APS en la Región; dichos factores
se presentan con mayor detalle en el apéndice D.
Entre los factores identificados como barre-
ras a la implementación efectiva de la APS se
encuentran las dificultades inherentes a la transforma-
ción del sector salud desde los enfoques curativos —en
el marco hospitalario—, hasta los preventivos —en el
ámbito de la comunidad—. Entre las limitaciones se
encuentran la segmentación y fragmentación de los
sistemas de salud, la falta de compromiso político, la
coordinación inadecuada entre las comunidades y las
entidades locales, nacionales y agencias internacionales
(incluyendo las políticas de ajuste y el énfasis en los
programas verticales), la utilización inadecuada de la
información local y la escasa cooperación intersectorial.
El clima económico también se cita como un factor limi-
tante, dados los cambios en las ideologías económicas y
políticas y la inestabilidad de las condiciones macro-
económicas que suelen conducir a la subinversión en
servicios y sistemas de salud11, 32, 78, 79. La inversión en
recursos humanos se considera un área esencial que
requiere atención, dado que la calidad de los servicios
de salud depende en gran medida de quienes trabajan
en ellos. El personal de salud debe recibir una capa-
citación integral desde el punto de vista técnico y
humanístico; su desempeño no sólo depende de sus
conocimientos y habilidades, sino también de su
entorno de trabajo y de las políticas de incentivos
apropiadas tanto a nivel local como global76, 80. También
se ha llamado la atención sobre la escasez del personal
de enfermería a nivel internacional y su distribución
desigual, además de las dificultades para conservarlo,
debido generalmente a las condiciones de empleo poco
atractivas y a las políticas internacionales que tienden a
estimular su emigración hacia los países más desarrolla-
dos (véase el cuadro 3).
Los factores que facilitan la implemen-
tación y el desarrollo efectivo de la APS incluyen
el reconocimiento de que el liderazgo del sector de la
salud está determinado por muchos factores, algunos
de los cuales están fuera del control directo de dicho
sector. La mejora de la equidad también parece exigir el
compromiso político continuo a nivel nacional, incluida
la previsión necesaria para garantizar que la finan-
ciación de la salud satisfaga las necesidades de la
población81. Las experiencias exitosas de la APS han
demostrado que para mejorar la salud y la equidad no
basta con limitarse a aumentar el número de centros de
salud y a capacitar al personal durante períodos breves.
Por el contrario, se necesitan enfoques amplios que
abarquen todo el sistema. La reorientación de los siste-
mas de salud hacia la APS exige hacer mayor énfasis en
la promoción de la salud y la prevención de la enfer-
medad. Los servicios de APS exitosos estimulan la
participación, rinden cuentas y tienen un grado apro-
piado de inversión para garantizar la disponibilidad de
servicios adecuados y accesibles a todas las personas,
sin importar su capacidad de pago24, 11. En particular, los
gastos de bolsillo son uno de los medios más inequi-
tativos de financiamiento de los servicios de salud: las
estrategias exitosas de APS en la Región ponen énfasis
en la cobertura universal para eliminar las barreras
económicas al acceso61–63. Por último, los esfuerzos de los
agentes comunitarios de salud y otros activistas
sociales, aun cuando generan oposición en algunos
medios, a menudo se consideran como la clave del
desarrollo de estrategias innovadoras para mejorar la
salud de las comunidades en toda la Región.
18
 Julio 2007

Cuadro 3: Recursos humanos en las Américas: principales desafíos

Desafíos actuales:
• Los profesionales de salud tienen escasa motivación y remuneración en comparación con otros profesionales.
• Los trabajadores de salud cualificados son insuficientes para prestar cobertura universal.
• El trabajo en equipo está escasamente desarrollado o se estimula insuficientemente.
• Los profesionales cualificados prefieren trabajar en hospitales y ciudades.
• Falta de apoyo y supervisión adecuados.
• La formación universitaria y de postgrado del personal de salud no se ajusta a los requisitos de la práctica de
la APS.
• Migración internacional de los trabajadores de salud (fuga de profesionales).

Consecuencias para los recursos humanos del diseño de un sistema de salud basado en la APS:
• La cobertura universal requerirá un volumen importante de profesionales capacitados en atención primaria.
• Los recursos humanos deben planificarse de acuerdo a las necesidades de la población.
• La capacitación de los recursos humanos debe articularse con las necesidades de salud y tiene que ser sostenible.
• Deben aplicarse políticas de calidad sobre el desempeño del personal.
• Es preciso caracterizar las capacidades humanas (perfiles y competencias), y el perfil de cada trabajador
deberá ajustarse a una labor específica dependiendo de sus características.
• Se requieren mecanismos de evaluación continua que faciliten la adaptación de los trabajadores de salud a las
nuevas situaciones y a las necesidades cambiantes de la población.
• Las políticas deben apoyar el enfoque multidisciplinario de la atención integral.
• La definición de trabajador de salud debe ampliarse para no incluir sólo a los médicos, sino también a quienes
trabajan en los sistemas de apoyo, la gestión y la administración de servicios.
• La habilidad de ir más allá del ámbito clínico a través de la capacitación y del empleo de agentes comuni-
tarios de salud y otros recursos comunitarios.
Fuentes: 28, 82, 83

B. Construcción de alianzas para algunas universidades y otros líderes académicos en

el cambio
Las reformas en materia de salud implican cambios
fundamentales en la estructura de poder y los procesos
políticos, de modo que quienes propugnan los sistemas
de salud basados en la APS tendrán que prestar aten-
ción a las dimensiones técnicas y políticas de las refor-
mas, así como a los implicados en estos procesos. En
la conferencia de Alma Ata de 1978, Halfdan Mahler
preguntaba a los participantes: “¿Están ustedes prepa-
rados para afrontar las batallas políticas y técnicas
necesarias para superar los obstáculos sociales y
económicos y la resistencia de los profesionales a la
introducción universal de la APS?”32. Hoy en día, de
nuevo debe formularse la misma pregunta, dado que la
implementación de la visión de los sistemas de salud
basados en la APS exige una cantidad considerable de
recursos y esfuerzos.
Entre los defensores de esta causa se encuentran
quienes trabajan actualmente en APS: algunas organi-
zaciones no gubernamentales, trabajadores de centros
de atención primaria, asociaciones profesionales defen-
soras de la APS (como las asociaciones de medicina
familiar y de enfermería), algunos gobiernos que han
apoyado el desarrollo de un enfoque integral de la
APS, muchas asociaciones de salud pública y
19
APS. Todos ellos están interesados en que la APS tenga
cada vez mayor apoyo y están en posición de abogar
activamente por el cambio y de aplicar al menos los
aspectos técnicos de la renovación de la APS. Por des-
gracia, la mayoría de los defensores naturales de la APS
no se encuentran en una posición de gran poder político
y en general cuentan con recursos económicos limitados.
Probablemente los opositores a esta causa sean
quienes consideren la renovación de la APS como una
amenaza para el statu quo que desean mantener. La
experiencia ha demostrado que la mayoría de quienes se
oponen al fortalecimiento de la APS son algunos médicos
especialistas y sus asociaciones, los hospitales, la indus-
tria farmacéutica y algunos otros grupos de poder. Estos
actores se encuentran entre los más poderosos en lo que
se refiere a los recursos y al capital político en la mayoría
de los países, y sus intereses se oponen a menudo a
muchos esfuerzos de reforma en materia de salud.
Sin embargo, los defensores y los opositores de la
renovación de la APS son superados en número por
muchos actores, organizaciones y agencias cuya posi-
ción sobre esta cuestión es neutra: muchas agencias
multilaterales y bilaterales, compradores de servicios de
salud y la mayoría de los ciudadanos. En conjunto, este
grupo neutral tiene una influencia política y económica
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas
considerable; no obstante, cuando se consideran a títu-
lo individual, sus intereses no suelen coincidir. Con
frecuencia son divergentes e incluso están enfrentados
en diferentes asuntos. Por consiguiente, la clave para
abogar por la renovación de la APS será encontrar algún
aspecto suficientemente atractivo como para que estos
actores se movilicen para establecer alianzas con los
defensores de la APS.
Existen varias etapas en la gestión del proceso de
renovación de la APS. La primera de ellas es la labor
para lograr el cambio en la percepción del problema y
las soluciones entre todas las partes interesadas. La
renovación de la APS debe formu-
larse desde el punto de vista de sus
objetivos generales, un sistema de
salud más eficiente y efectivo, mejo-
ra de la salud y la equidad, aumen-
to del nivel de desarrollo humano y
su contribución al crecimiento eco-
nómico sostenible. El proceso en
curso de consulta regional de la OPS
y las consultas a escala nacional han
comenzado a sensibilizar a las partes
interesadas respecto a la importan-
cia de la renovación de la APS.
El siguiente paso es la captación
de nuevos defensores; uno de los
métodos para lograrlo es enfatizar
que la Declaración del Milenio y la APS son estrategias
complementarias. La APS es un enfoque esencial para el
logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, dado
que aboga por la consideración del sistema de salud
como una institución social que refleja los valores de la
sociedad y provee los medios para hacer efectivo el
derecho al mayor nivel de salud posible37. Así como la
APS se esfuerza por realinear las prioridades del sector
de la salud, la Declaración del Milenio puede propor-
cionar el marco para un desarrollo social más amplio
que acelerará las mejoras en materia de salud y que a
su vez sentará las bases de un mejor desempeño del
sector de la salud.
Considerando los actores específicos, es necesario
que en las organizaciones financieras, bilaterales y mul-
tilaterales de desarrollo y financiamiento, instituciones y
fundaciones, exista el convencimiento de que la reno-
vación de la APS ayudará a la consecución y la sosteni-
bilidad de sus objetivos. Ello es perceptible en diversos
proyectos como la iniciativa de la
OMS para el acceso universal a la
prevención, la atención y el trata-
miento de los casos de SIDA, así
como para el logro de las metas del
Fondo Global. Los defensores de la
renovación de la APS deben argu-
mentar que las inversiones en el sec-
tor de la salud son cruciales para
crear las condiciones necesarias para
conseguir un desarrollo humano
equitativo más amplio, y también que
un sistema de salud basado en la
APS proporciona la base para un
“sistema de atención integral” sos-
tenible y con capacidad de respuesta,
necesario para el logro de los objetivos de estas inicia-
tivas internacionales 8 4.
De igual forma, los defensores de la APS necesi-
tarán convencer a los compradores de servicios de salud
—aseguradores de salud, agencias de la seguridad
social y ministerios de salud— de que un sistema de
salud basado en la APS al final compensará la inversión.
20

Los elementos de este argumento están presentes, pero
es necesario agruparlos en una estrategia efectiva de
comunicación y promoción, comprobando que se destaque
la evidencia de la efectividad y la eficiencia de la APS y
su potencial para el ahorro de costos a largo plazo.
Además, será esencial defender la adopción de
un sistema de salud basado en la APS ante quienes
lo vayan a utilizar. Los ciudadanos del mundo están
exigiendo sistemas y servicios de salud efectivos, de
buena calidad y que respondan a sus necesidades;
brindarles educación sobre los beneficios de un sistema
basado en la APS fortalecerá su capacidad para exigir
compromisos específicos de sus gobiernos. En conse-
cuencia, es necesario que la evidencia acerca de la efec-
tividad de la APS se ponga a disposición de los miem-
bros de la comunidad para que la puedan analizar y
discutir. De igual modo, los defensores de la APS deben
indagar sobre la opinión de los ciudadanos acerca de
cuáles son los aspectos de la APS que consideran más
importantes o imprescindibles.
Al mismo tiempo, los defensores de la APS deben
trabajar para fortalecer la posición de quienes la apoyan.
Esta labor implicará el desarrollo de alianzas y redes,
así como la divulgación de evidencias y buenas prácticas.
Hoy en día existe una oportunidad única de construir
una alianza internacional de individuos y organiza-
ciones dedicados a renovar la APS. Esto coincide con la
atención creciente hacia la equidad, el papel de la
comunidad internacional en la adopción de la salud
como patrimonio público global y la creciente insatis-
facción con el statu quo 85. Los partidarios de la reno-
vación de la APS necesitarán acceder a la evidencia
existente sobre los beneficios de un sistema de salud
basado en la APS. Las lecciones aprendidas deben
divulgarse a las partes interesadas, los defensores y los
agentes del proceso de cambio de todos los niveles.
Una vez que se haya consolidado una masa crítica
de partidarios y se hayan desarrollado en el nivel local
los argumentos para la renovación de la APS, puede
ser oportuno negociar con quienes no estén de acuer-
do. El objetivo debiera ser la identificación de puntos
de coincidencia y de discrepancia, así como de las
posibles áreas en las cuales sea factible lograr un
consenso mediante el compromiso, y aislar y reducir
las áreas no negociables.
Existe un interés renovado en la APS en todo el
mundo. Entidades tan diversas como el Banco Mun-
dial, las organizaciones de abogacía, el sector privado
y la OMS han reconocido que el fortalecimiento de los
sistemas de salud es un requisito para mejorar el creci-
miento económico, avanzar en la equidad social, mejorar
21
Julio 2007
la salud y proveer atención para combatir infecciones
tales como el VIH/SIDA. Nuestro trabajo es convencer
a todos ellos de que la APS es el espacio lógico y
apropiado para la colaboración, la inversión y la acción.
Ahora es el momento de actuar.
C. Líneas de acción estratégica
El principal objetivo de las líneas de acción pro-
puestas es desarrollar o fortalecer todavía más los
sistemas de salud basados en la APS en toda la Región
de las Américas. El logro de este objetivo requerirá de
los esfuerzos conjuntos de los profesionales de la salud,
los ciudadanos, el gobierno, la sociedad civil y las agen-
cias multilaterales y bilaterales, entre otros.
Dada la diversidad de los países de la Región, el
período para desarrollar las acciones recomendadas
debe ser flexible y adaptable a los diferentes contextos
y situaciones. En general, el tiempo estimado para lograr
estos objetivos es de 10 años. Los dos primeros años
darán prioridad a los análisis y al diagnóstico de la
situación, dedicándose el tiempo restante a líneas de
acción específicas que se enuncian a continuación.
A nivel de país (territorio nacional de cada país)
Los Estados Miembros, representados por sus gobier-
nos, deberán:
1. Liderar y desarrollar el proceso de renovación de la
APS con el fin último de mejorar la salud de la pobla-
ción y la equidad.
2. Realizar una evaluación de la situación del país y
diseñar un plan de acción a 10 años para la imple-
mentación de un sistema de salud basado en la APS.
3. Crear un plan de comunicaciones para divulgar la
idea de los sistemas de salud basados en la APS.
4. Fomentar la participación de la comunidad en todos
los niveles del sistema de salud.
5. Llevar a cabo un análisis de las partes interesadas y
explorar las estrategias y opciones políticas que pue-
dan llevar a la realización plena de un sistema de
salud basado en la APS.
6. Asegurar la disponibilidad y sostenibilidad de los recur-
sos económicos, materiales y tecnológicos para la APS.
7. Garantizar el desarrollo de los recursos humanos nece-
sarios para la implementación exitosa de la APS, incor-
porando el enfoque de equipos multidisciplinarios.
8. Crear los mecanismos necesarios para fortalecer la
colaboración intersectorial y el desarrollo de redes y
asociaciones.
9. Contribuir a la armonización y al reajuste de las estra-
tegias de cooperación internacional de tal forma que
se dirijan más a las necesidades del país.
La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas

A nivel subregional (Región Andina, América A nivel mundial

Central, Caribe de habla española, Caribe de habla La OPS, apoyada por la OMS y las sedes de las agencias
inglesa, Norteamérica y Cono Sur) de cooperación internacional, deberá:
Los grupos subregionales, trabajando con la OPS/OMS, 1. Divulgar a nivel mundial el concepto de los sistemas
deberán: de salud basados en la APS como estrategia clave para
1. Coordinar y facilitar el proceso de renovación de lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio y para
la APS. abordar de manera eficaz los principales determinantes
2. Desarrollar una estrategia de comunicación y promo- de la salud.
ción para avanzar en el concepto de sistemas de salud 2. Evaluar la situación mundial en lo que respecta a la
basados en la APS. implementación de la APS, incluyendo el análisis de
3. Llevar a cabo un análisis de las partes interesadas y las partes interesadas y el estudio de las opciones y
explorar las estrategias y opciones políticas que pue- estrategias para el fortalecimiento de este enfoque.
dan llevar a la realización plena de un sistema de 3. Promover el desarrollo de redes mundiales, alianzas y
salud basado en la APS en la subregión. centros colaboradores en apoyo a la APS, así como el
4. Apoyar a la OPS/OMS y a otras agencias de coope- intercambio de experiencias, en el seno de cada país
ración internacional en la movilización de recursos y entre los países.
para el apoyo de iniciativas de APS a nivel subregional. 4. Conformar un grupo de trabajo para estudiar y pro-
poner un marco conceptual, estableciendo los víncu-
A nivel regional (Región de las Américas) los y las relaciones entre la APS y otras estrategias
La OPS/OMS, la OEA y entidades regionales, incluidas como la promoción de la salud, la salud pública, y el
las agencias de cooperación internacional, deberán: abordaje de los determinantes sociales de la salud.
1. Coordinar y facilitar el proceso de renovación de 5. Determinar el papel adecuado de la APS en respuesta
la APS. a epidemias, pandemias, desastres y crisis mayores.
2. Llevar a cabo un análisis de las partes interesadas y
explorar las opciones y estrategias para el avance de
la APS en la Región.
3. Promover el desarrollo de redes regionales, alianzas
y centros colaboradores en apoyo a la APS, así como
el intercambio de experiencias en el seno de cada país
y entre los países.
4. Liderar los esfuerzos de movilización y sostenibilidad
de recursos en apoyo a las iniciativas de APS a nivel
regional.
5. Desarrollar la metodología y los indicadores para moni-
torear y evaluar los avances logrados por los países y
la Región en la implementación de los sistemas de
salud basados en la APS.
6. Evaluar los diferentes sistemas basados en la APS e
identificar y divulgar la información sobre mejores prác-
ticas con vistas a mejorar su implementación.
7. Continuar colaborando con los países para mejorar
la capacitación de los trabajadores de salud, incluidos
los encargados de elaborar políticas y los gestores, en
las áreas prioritarias de la APS.
8. Tener en cuenta los valores, principios y elementos
esenciales de la APS en las actividades de todos los
programas de cooperación técnica.
9. Contribuir a la armonización y al reajuste de las estra-
tegias de cooperación internacional de forma que se
orienten más a las necesidades de la Región.

22
 Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas

CAPÍTULO 1: El Desafío de la
Fragmentación de los
Servicios de Salud en
Las Américas

El contexto macro de los servicios de salud: los

sistemas de salud

El contexto macro de los servicios de salud se refiere fundamentalmente a las características

de los sistemas de salud en los cuales éstos están inmersos. Los sistemas de salud han sido
caracterizados de diversas maneras. La OMS define los sistemas de salud como “el conjunto
de organizaciones, individuos y acciones cuya intención primordial es promover, recuperar y/o
mejorar la salud” (11). Los sistemas de salud tienen tres funciones principales: la rectoría, el
financiamiento y la prestación de servicios de salud. Las características específicas de cada
sistema de salud dependen de la historia y las condiciones políticas y socio económicas de
cada país, así como del grado de influencia que ejercen los diversos grupos de interés y el
juego de las fuerzas políticas.

La historia de la creación y desarrollo de los sistemas de salud en la Región se vincula

estrechamente con la evolución de los regímenes de protección social en el contexto del
Estado benefactor, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo XX. Pero
a diferencia de los modelos instaurados en la mayoría de los países europeos, los subsistemas
latinoamericanos se orientaron hacia estratos específicos de la población, agrupados por clase
social, ingreso, ocupación, inserción en el mercado laboral formal, origen étnico o condición
urbana o rural, lo que produjo un fenómeno de segregación poblacional consistente en la
estratificación del ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa
tradicional de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe consistió en un arreglo no
integrado de susbsistemas dirigidos a estratos específicos de la población, lo que condujo a su
mayor segmentación y fragmentación y afectó profundamente a su desempeño (12).

19
 Redes Integradas de Servicios de Salud

El desafío de la fragmentación de los servicios de

salud

Los sistemas de salud de las Américas se caracterizan por altos niveles de segmentación y
fragmentación (13)(14)(15). La fragmentación es una causa importante del bajo nivel de desempeño
de los servicios y sistemas de salud. La fragmentación puede generar por sí misma, o con otros
factores, dificultades en el acceso a los servicios, prestación de servicios de baja calidad técnica,
uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, aumento innecesario de los costos de
producción y poca satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos (16)(17)(18). Por otro
lado, la fragmentación puede ser la consecuencia de la acción de otros factores que la causan
(ej. financiamiento insuficiente que impide la prestación de servicios integrales), o puede ser
un factor que incide sobre otros factores causales, los que a su vez impactan negativamente
sobre el desempeño general del sistema (ej. la duplicación de exámenes de laboratorio que
trae aparejado un incremento innecesario de los costos, los que a su vez disminuyen el nivel
de financiamiento del sistema) (ver figura 2).

Figura 2. La relación entre la fragmentación y el desempeño de los servicios de salud.

Fuente: Elaboración propia.

20
 Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas

La fragmentación de los servicios de salud se manifiesta de múltiples formas en los distintos

niveles del sistema de salud. En el desempeño general del sistema, la fragmentación se
manifiesta como falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención, duplicación
de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados
en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. Algunos ejemplos concretos incluyen
la baja capacidad de resolución del primer nivel de atención, el uso de servicios de urgencia
para tener acceso a la atención especializada, con lo cual se elude la consulta ambulatoria,
la admisión de pacientes a los hospitales cuyos casos podrían haberse resuelto en forma
ambulatoria o la prolongación de la estadía en los hospitales por dificultades para dar de alta a
los enfermos con problemas sociales.

En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como

falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia
de los servicios con las necesidades de los usuarios. Algunos ejemplos puntuales comprenden
la demanda reprimida, las listas de espera, las derivaciones tardías, la necesidad de visitar
múltiples sitios asistenciales para solucionar un único episodio de enfermedad o la falta de
una fuente regular de servicios. Otras manifestaciones incluyen repeticiones innecesarias del
historial clínico y de las pruebas diagnósticas o la indicación de intervenciones que no tienen en
cuenta las particularidades culturales de ciertos grupos poblacionales.

En encuestas realizadas por la OPS, la fragmentación de los servicios de salud es percibida como
un problema grave, tanto por los gestores del primer nivel de atención como por los gestores de
la atención especializada (19)(20)(21). Por ejemplo, solamente 22% de los encuestados del primer
nivel de atención y 35% de los gestores/prestadores de la atención especializada consideran
que los sistemas de referencia y contrarreferencia entre los niveles de la atención funcionan
adecuadamente. Con respecto al sitio de la atención, los encuestados señalaron que cerca del
52% de los pacientes hospitalizados podrían haberse tratado fuera del entorno hospitalario. Por
último, sólo 45% de los entrevistados del primer nivel de atención señalaron que los pacientes
son examinados por el mismo médico/equipo de salud, es decir, pocos cuentan con una fuente
regular de atención.

21
 Redes Integradas de Servicios de Salud

Gráfico 1. Encuesta de percepción sobre el nivel de coordinación de la atención de

salud en 16 países de América Latina y el Caribe, año 2002.

A. ¿Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez que
consultan?
B. ¿Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo la organización de visitas
domiciliarias por parte del equipo de salud?
C. ¿Se fomenta la adscripción de la población de un área geográfica en listas o registros con un prestador
específico o grupo de prestadores de APS?
D. En la práctica habitual, ¿opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes según
grado de complejidad de éstos?
E. ¿Existe una política que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con una
dotación de médicos o enfermeras?

Fuente: OPS/OMS (2004). Revisión de las políticas de atención primaria de salud en América Latina y el Caribe.
Volúmenes I y II. Área de Tecnología y Prestación de Servicios de Salud/Unidad de Organización de
Servicios de Salud.

Aun cuando el desafío de la fragmentación de los servicios de salud es común en la mayoría

de los países de la Región, su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de
cada situación. No obstante lo anterior, la revisión bibliográfica y las consultas con los países
señalaron las siguientes causas principales de fragmentación:

• Segmentación institucional del sistema de salud;

• Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención;

• Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones

específicos (programas verticales) que no están integrados al sistema de salud1;

1 Existen situaciones excepcionales donde los programas verticales sí tienen una indicación precisa tales como
países en situación “frágil”, la necesidad de controlar algunas epidemias y emergencias sanitarias de gran
magnitud, o la necesidad de proveer servicios a grupos poblacionales especiales tales como población penal,
drogadictos y trabajadores sexuales. (World Health Organization (2008). Integrated health services – what and
why? Technical Brief No.1).

22
 Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas

• Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las
personas;

• Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la

atención hospitalaria;

• Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria;

• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos;

• Deficiencias en la definición de roles, nivel de competencias, mecanismos de

contratación y disparidades en los salarios del personal de salud;

• Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios;

• Conductas de la población y de los proveedores de servicios que son contrarias a la

integración;

• Trabas jurídicas y administrativas; y

• Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes

internacionales que promueven los programas verticales.

Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de

los servicios de salud

La caída en las tasas de fertilidad, el aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento

de la población son importantes cambios demográficos que inciden fuertemente sobre el
perfil epidemiológico de la población, y por ende en la demanda de los servicios de salud.
El envejecimiento de la población conlleva un aumento de las patologías crónicas y de la
comorbilidad que desafía la capacidad de respuesta de los servicios actuales. El aumento de
la prevalencia de enfermedades crónicas requiere además de una mayor integración entre el
cuidado del primer nivel de atención y el de especialidad. Además, muchos sistemas enfrentan
la coexistencia de problemas asociados a la pobreza y a la exclusión social (ej. enfermedades
contagiosas y la malnutrición), al mismo tiempo que enfrentan nuevos desafíos tales como
el VIH/SIDA, estilos de vida poco saludables, y el incremento de la violencia, accidentes y
problemas mentales.

23
 Redes Integradas de Servicios de Salud

Por otro lado, los usuarios están demandando servicios de mayor calidad que se ajusten más
a sus preferencias individuales y grupales. La mayoría de las personas tienen, hoy en día, un
mayor acceso a información sobre salud, así como una mayor conciencia sobre sus derechos en
salud. Los usuarios se están volviendo más atentos a sus necesidades de cuidados individuales
y están demandando una cobertura de salud más integral, que se otorgue en ambientes más
cercanos a su hogar y que esté accesible las 24 horas del día (22). Esta situación está llevando
a las organizaciones prestadoras de servicios a cambiar su actitud tradicionalmente cerrada
y autoreferenciada hacia una actitud más abierta a la participación ciudadana y al cuidado
centrado en las personas.

Desde el punto de vista de la oferta de servicios, los avances médicos y tecnológicos plantean la
necesidad de adaptar los modelos de atención, al tiempo que facilitan una mayor colaboración
entre los distintos prestadores de servicios. Como ejemplos de estos avances se pueden
mencionar nuevos métodos de tamizaje, terapia genética, técnicas laparoscópicas, cirugía
invasiva mínima, transplante de órganos, tecnología de imágenes, y telesalud. Desde el punto
de vista financiero, en casi todos los países de la Región se pueden constatar aumentos en los
costos de la atención y la aplicación de nuevos mecanismos de pago para contenerlos. Otro
importante desafío es el déficit de personal de salud calificado. Muchos países están sufriendo
la emigración de personal de salud después de años de inversión en su capacitación. Por
otra parte, existen problemas de inadecuación de los perfiles profesionales y laborales para
adaptarse a los cambios del perfil epidemiológico y los avances tecnológicos. Además, existen
serias inequidades en cuanto a la distribución geográfica de los recursos humanos en salud,
particularmente en las zonas rurales y más aisladas de los países.

Diversos cambios de índole más amplia también están ejerciendo presiones sobre los servicios
que obligan a que éstos sean más anticipatorios, flexibles y adaptables. La globalización, por
ejemplo, trae aparejada mayores oportunidades de intercambio de información y conocimiento
en materia de salud, pero también aumenta los riesgos de transmisión de enfermedades
contagiosas a nivel global. La globalización está facilitando también el movimiento de personas
que buscan servicios en otros países (prestación trasnacional). Otros problemas de orden
más amplio son las crisis humanitarias motivadas por conflictos de variada intensidad, el
calentamiento global, el deterioro severo del ambiente, y la existencia de países en situación
“frágil”, todos los cuales tienen el potencial de generar demandas nuevas y abruptas que
fácilmente pueden hacer colapsar la oferta de servicios de salud existentes.

24
 Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas

Por otra parte, el bajo nivel de desempeño de los servicios públicos, las dificultades de acceso y
el alto costo de los servicios privados están siendo cuestionados por los gobiernos, la sociedad
en general y los usuarios en particular. Este cuestionamiento ha originado esfuerzos más
amplios de modernización y reforma del Estado que buscan, entre otras cosas, un uso más
eficiente y racional de los recursos públicos, la rendición de cuentas por parte del Estado y una
mejor regulación de los sectores público y privado.

En general, las reformas sectoriales de los años ochenta y noventa no consideraron las
características propias de cada país, sino que más bien tendieron a adoptar modelos
estandarizados y centrados en cambios financieros y de gestión, en la desregulación del
mercado laboral, la descentralización, y la promoción de la competencia entre los distintos
proveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la indispensable
articulación y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron sus complejas
interrelaciones y se aumentó la fragmentación de los servicios de salud (23)(24).

En los últimos años, se ha observado una tendencia a abandonar la competencia e introducir

políticas que favorezcan la colaboración entre los proveedores de salud como una forma de
mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad de la atención de salud. En la Región hay
varias experiencias de buenas prácticas en la creación de RISS, en especial en países como
Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba, que tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes de
servicios. Otros países de América Latina y el Caribe están adoptando políticas similares para
organizar sus servicios de salud (ver tabla 1). En América del Norte, también hay experiencias
dignas de mención como la de Kaiser Permanente y la de la Administración de Veteranos,
ambas de los Estados Unidos de América, además del sistema de servicios de salud de la
región de Montérégie, Québec, Canadá, entre otras.

25
 Redes Integradas de Servicios de Salud

Tabla 1. Iniciativas seleccionadas de esfuerzos de integración de servicios de salud en

países de América Latina y el Caribe.

País Iniciativa Objetivo

Lograr la integración armónica de las partes que componen

Ley de Creación
el sistema de salud, bajo una coordinación adecuada, en
del Sistema
Argentina (a) una red que obedezca a un plan nacional y responda con
Federal Integrado
racionalidad y eficacia a las necesidades de la población,
de Salud
medidas a partir de la elaboración de un mapa sanitario.

Red Municipal de Establecer redes de establecimientos de salud de primer,

Salud Familiar segundo y tercer nivel, que puedan pertenecer a uno o
Bolivia (b) Comunitaria varios municipios, articulados y complementados con la
Intercultural y Red medicina tradicional, en el marco de la interculturalidad y la
de Servicios estructura social en la gestión de salud.

Integrar las acciones de promoción, prevención y asistencia

en una perspectiva amplia de atención a la salud,
Más Salud:
recuperando el papel de inductor del Gestor Federal, de
Brasil (c) Derecho de Todos
modo de articular la organización de redes de salud con
2008-2011
una perspectiva de modelo de desarrollo orientado hacia
la equidad en su dimensión personal y territorial.

Desarrollar redes de salud a través del diseño de políticas

Redes
para su coordinación y articulación, que permitan satisfacer
asistenciales
Chile (d) las necesidades de salud de la población usuaria, en el
basadas en la
marco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto de
atención primaria
los derechos y dignidad de las personas.

Establecer un modelo de organización de los

Ley de creación establecimientos de salud de los miembros del sistema
El Salvador (e) del Sistema en redes funcionales para la prestación de servicios de
Nacional de Salud salud a la población en condiciones de calidad, equidad y
continuidad.

Ejecutar un modelo de atención integral entre el Ministerio

de Salud Pública y Asistencia Social y el Instituto
Modelo coordinado
Guatemalteco de Seguridad Social para la prestación
Guatemala (f) de atención en
del Paquete de Servicios Básicos en los Departamentos
salud
de Escuintla y Sacatepéquez. Esta experiencia duró
solamente hasta el año 2003.

Propiciar la convergencia (de los servicios de salud)

y la portabilidad (del seguro de salud) entre distintas
Integración
instituciones del sector tales como la Secretaría de
México (g) funcional del
Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, Petróleos
sistema de salud
Mexicanos y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado.

26
 Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas

País Iniciativa Objetivo

Promover la formación de redes plurales de proveedores,

Lineamientos para de entidades públicas renovadas y privadas con servicios
Perú (h) la conformación de acreditados y categorizados, fomentando la competencia,
redes eficacia, eficiencia y calidad en la atención de toda la
población, sin exclusiones.

Modelo de red Crear formas organizativas y de funcionamiento del modelo

República de los servicios de atención que tiendan a prestar servicios de una manera
Dominicana (i) regionales de más racional e integral, tomando como punto de partida a
salud la familia y la relación de ésta con los procesos sociales.

Experiencia de la
Crear una red integrada de servicios de salud entre los
Trinidad y Autoridad de Salud
establecimientos de atención primaria (policlínicos y
Tobago (j) de la Región del
centros de salud) y el Hospital Sangre Grande.
Este

Implementar un modelo de atención integral basada en una

estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas,
Sistema Nacional programas integrales y acciones de promoción, protección,
Uruguay (k)
Integrado de Salud diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y
rehabilitación de la salud de los usuarios, incluidos los
cuidados paliativos.

Reorientar el modelo de atención basada en las

Red de salud
necesidades de calidad de vida y salud de la población y
del Distrito
Venezuela (l) dirigido a la estructuración de redes de salud integradas con
Metropolitano de
respuestas regulares, suficientes, oportunas y equitativas
Caracas
a estas necesidades, asegurando universalidad y equidad.

Fuentes: (a) Ministerio de Salud (2008). Borrador para el debate: Ley de Creación del Sistema Federal
Integrado de Salud: Proyecto de Creación del Sistema Federal Integrado de Salud: convocatoria a
un debate amplio y fecundo, (borrador no publicado, copia disponible a solicitud); (b) Ministerio de
Salud y Deportes (2008). Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural
y Red de Servicios; (c)  Ministério da Saúde (2008). Mais Saúde: Direito de todos 2008-2011; (d)
Ministerio de Salud (2008). Misión Institucional de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. http://
www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.html; (e) Ministerio de Salud (2008). Reglamento
de la Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud. Decreto Ejecutivo no. 82, Diario oficial
http://www.mspas.gob.sv/pdf/documentos_SNS/Reglamento_ley_sistema_nacional_salud.pdf;
(f)  Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Experiencias/lecciones aprendidas de coordinación/
integración de sistemas y redes de servicios de salud, Guatemala, junio 2008. Presentación no publicada
(copia disponible a solicitud); (g) Consejo Nacional de Salud (2008). Resumen de aportes de la consulta
nacional de México sobre la propuesta de los SISS, México, DF, 3 de noviembre de 2008. Informe de
taller no publicado (copia disponible a solicitud); (h) Ministerio de Salud (2002). Lineamientos para la
conformación de redes (copia disponible a solicitud); (i) Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia
Social (2005). Modelo de red de los servicios regionales de salud: una guía para el desarrollo de los
servicios de salud para la atención a las personas. (j) PAHO Trinidad and Tobago. National Consultation on
Integrated Delivery Systems, Kapok Hotel, 16-18 Cotton Hill, St. Clair. Informe de taller no publicado (copia
disponible a solicitud); (k) República Oriental del Uruguay, Cámara de Senadores (2007). Sistema Nacional
Integrado de Salud: creación. XLVI.a Legislatura; (l) Distrito Metropolitano de Caracas, Ministerio de Salud y
Desarrollo Social (2005). Taller sobre “Definición de Redes de Servicios de Salud del Distrito Metropolitano
de Caracas”.

27
 Redes Integradas de Servicios de Salud

Con relación a las prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/

donantes internacionales, muchos de ellos actualmente están cuestionando la eficacia de la
cooperación centrada exclusivamente en los programas verticales y están reorientando su
cooperación hacia el fortalecimiento de los sistemas de salud con un enfoque más integral.
En marzo del 2005, la Declaración de Paris se comprometió a reducir la fragmentación de la
ayuda internacional y a promover una cooperación internacional basada en los principios de
propiedad de los países, alineamiento, armonización, foco en resultados y mejor rendición de
cuentas (25). En diciembre de 2005, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI)
aprobó la utilización de parte de sus fondos para fortalecer los sistemas de salud (26). Más
recientemente, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM)
también decidió apoyar el fortalecimiento de los sistemas de salud en la medida en que ayuden
a combatir estas tres enfermedades (27). Dentro de este marco, la OMS ha lanzado la iniciativa
“Maximizar las Sinergias Positivas entre los Sistemas de Salud y las Iniciativas Globales de
Salud” con el propósito de asegurar que los sistemas de salud y las intervenciones selectivas
de las iniciativas mundiales de salud se fortalezcan mutuamente y puedan generar mayores
logros para la salud pública mundial (28).

A pesar de los esfuerzos anteriores, los mecanismos e incentivos para promover la integración
clínica y el desarrollo de redes integradas todavía están poco desarrollados, y necesitan ser
considerados en los desarrollos futuros de los sistemas de salud (29)(30)(31)(32)(33).

28
 Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas

CAPÍTULO 2: Las Redes Integradas

de Servicios de Salud

El concepto de servicios de salud integrales y sus

diferentes modalidades

El concepto de servicios de salud integrales no es nuevo, sin embargo su significado puede

tener múltiples interpretaciones y usos (34)(35). Esta diversidad de interpretaciones explica en
parte las dificultades para comprender su significado, intercambiar experiencias, elaborar
propuestas para la acción, y evaluar los avances en la materia. En respuesta a esta situación,
la OMS ha propuesto la siguiente definición preliminar de servicios de salud integrales:

“la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas
reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos,
a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud,
y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida”.

Fuente: Modificado de WHO. Integrated health services – what and why? Technical Brief No. 1,
May 2008.

Por otra parte, el concepto de continuidad de la atención se refiere a como las personas
experimentan el nivel de integración de los servicios, y puede definirse como:

“el grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud
son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre
sí en el tiempo, y son congruentes con sus necesidades y preferencias en
salud”.

Fuente: Modificado de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B, Adair CE, Mc Kendry R.
Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003;327(7425):1219–1221.

La definición de servicios de salud integrales es bastante amplia y se puede expresar por ejemplo
como un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado

29
 Redes Integradas de Servicios de Salud

grupo poblacional (ej. la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de

la Infancia, AIEPI); como sitios de atención multipropósito (ej. clínicas multipropósito); como
integración entre prestadoras y aseguradoras de salud (ej. HMO’s de los EUA); como integración
entre los servicios de salud del Ministerio de Salud y la Seguridad Social; y como integración
entre distintos sectores de la economía (ej. complementareidad público-privada, coordinación
con servicios sociales, etc.).

Por otra parte, la integración puede tener también distintas modalidades de integración tales
como la integración horizontal, la integración vertical, la integración real y la integración virtual
(ver tabla 2). En el Apéndice A de este documento se presentan otros términos adicionales
relacionados con el concepto de integración de servicios de salud.

Tabla 2. Conceptos de integración horizontal, vertical, real y virtual.

Concepto Definición Comentarios

La coordinación de las
funciones, actividades o
Ejemplos de este tipo de integración son las
Integración unidades operativas que
consolidaciones, fusiones y servicios compartidos
horizontal* están en la misma fase del
de un mismo nivel de atención.
proceso de producción de
servicios.

Ejemplos de este tipo de integración son los

La coordinación de las
funciones, actividades o
Integración unidades operativas que
vertical* están en distintas fases del
proceso de producción de
servicios.
vínculos de los hospitales con grupos médicos,
centros de cirugía ambulatoria y agencias de
cuidados en el hogar. Existe integración vertical
hacia adelante, es decir hacia el paciente o el
usuario, e integración vertical hacia atrás, es
decir hacia suministros tales como compañías de
equipamiento médico e insumos. Además, existe
la posibilidad de la integración vertical con la
aseguradora de la salud.

Es la integración mediante el
control y la propiedad directa
Integración
de todas las partes del
real**
sistema (propiedad unificada
de los activos).

Integración a través de Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzas

relaciones, y no la propiedad
Integración
de los activos, como medio
virtual**
para colaborar dentro de los
componentes de un sistema.
estratégicas, afiliaciones, o franquicias, las cuales
“simulan” los beneficios de la propiedad de los
activos. Este tipo de integración puede coexistir con
la propiedad de los activos.

Fuentes: *Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL (1993). Building integrated systems:
the holographic organization. Healthcare forum journal 1993;36(2):20-6. ** Satinsky MA (1998). The foundations
of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing, Inc.
30
 Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas

Las Redes Integradas de Servicios de Salud

Las Redes Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de

Salud(36), o Sistemas Clínicamente Integrados (37), u Organizaciones Sanitarias Integradas (38),
pueden definirse como:

“una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar,
servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que
está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y
por el estado de salud de la población a la que sirve”

Fuente: Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL.
Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal
1993;36(2):20–6.

En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. La mayoría de los sistemas
existentes pueden clasificarse de acuerdo a tres categorías generales: i) sistemas que integran
solamente personal de salud; ii) sistemas que integran personal de salud y establecimientos de
salud; y iii) sistemas que integran personal de salud, establecimientos de salud y aseguradoras
de la salud (39). También pueden haber redes locales (ej. redes de servicios municipales), redes
regionales (ej. redes de servicios provinciales) y redes de servicios nacionales (ej. redes de
referencia nacionales).

Como se desprende de la definición anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad única. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden
prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratégicas en lo que se
ha denominado “integración virtual”. Esta característica de las RISS permite buscar opciones de
complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya sean
públicas o privadas. El concepto de RISS provee también un marco de trabajo adecuado para
la colaboración entre distintos países a través de esfuerzos tales como la complementación de
servicios en fronteras comunes y los “servicios compartidos” de las islas pequeñas del Caribe
(ver caja 1).

31
 Redes Integradas de Servicios de Salud

Caja 1. Los “Servicios Compartidos” de los países del Caribe.

Un caso especial de integración de servicios de salud corresponde al caso de

“servicios compartidos”, o shared services en inglés, que corresponde a arreglos de

compra de servicios, particularmente del nivel terciario de atención, entre algunos

países pequeños del Caribe. Desde el punto de vista histórico, los esfuerzos de

cooperación e integración en esta región han estado presentes desde finales del Siglo

XIX, e incluyen la creación de la Asociación de Libre Comercio del Caribe en 1968

(CARIFTA) y la Comunidad del Caribe en 1974 (CARICOM). También existen acuerdos

de compra de servicios entre algunos países de la región (ej. Dominica compra

servicios a Martinique, Guadeloupe, Barbados y los EUA). No obstante lo anterior,

varios países de la región como Barbados y los Países del Caribe del Este (Anguilla,

Antigua y Barbuda, Islas Vírgenes Británicas, Dominica, Grenada, Montserrat, St.

Kitts y Nevis, St. Lucia y St. Vincent) continúan interesados en expandir los acuerdos

de intercambios existentes. En este marco, los argumentos a favor de los servicios

compartidos corresponden a bajos tamaños poblacionales (ej. Montserrat cuenta

con solamente 4.800 habitantes), escaso desarrollo de la infraestructura de salud,

restricciones presupuestarias, proximidad geográfica, existencia de buenos vínculos

de transporte entre las islas y perfiles epidemiológicos y de salud similares. En el

pasado, los esfuerzos en esta materia han incluido servicios de cirugía y anestesia,

medicina, obstetricia, ginecología y pediatría, psicología y salud mental, laboratorio,

radiología y mantenimiento de equipos. En la actualidad, necesidades insatisfechas

incluyen también servicios de traumatología, neurocirugía, ortopedia, cirugía cardiaca,

cirugía pediátrica, oncología, laboratorio clínico y patología. Además, otras áreas

de potencial colaboración incluyen enfermedades crónicas, salud mental, diálisis,

rehabilitación, capacitación de personal de salud y base de datos compartidos.

Fuente: Potter, Irad. Plenary presentation “Shared services in the Caribbean Countries”. Sub-regional consultation
on PAHO/WHO’s integrated delivery systems initiative. PWR-ECC Office, Bridgetown, Barbados, October
23-24, 2008.

32
 Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas

Los beneficios de las Redes Integradas de Servicios de

Salud

El nivel de investigación y evidencias en materia de integración de servicios de salud es todavía

limitado, particularmente en los países de bajos y medianos ingresos (40)(41). No obstante lo
anterior, diversos estudios sugieren que las RISS pudieran mejorar la accesibilidad del sistema,
reducir la fragmentación del cuidado asistencial; mejorar la eficiencia global del sistema; evitar
la duplicación de infraestructura y servicios; disminuir los costos de producción; y responder
mejor a las necesidades y expectativas de las personas (42)(43)(44)(45)(46). La reducción de los
costos de producción se obtendría a través de mejoras en la costo-efectividad de los servicios,
reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones en la utilización excesiva de
servicios y exámenes diagnósticos, disminuciones en los tiempos de estadía hospitalaria,
mejorías en las economías de escala y de producción conjunta, aumento de los volúmenes de
producción, y aumentos en la productividad del sistema. Los aumentos de los volúmenes de
producción se asocian a su vez con mejorías en la calidad de la atención. Además, las RISS
tenderían a mejorar el nivel de ajuste entre los recursos del sistema y las necesidades de salud
de la población a través de un mejor balance entre especialistas y generalistas (47). En términos
financieros, las redes integradas se desempeñan mejor en cuanto a márgenes operacionales
totales, flujos de caja e ingresos totales netos (48).

Desde el punto de vista clínico, la continuidad asistencial se asociaría a mejorías en la efectividad

clínica, en la capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los servicios, y
en la eficiencia del sistema de salud (49)(50)(51)(52)(53)(54). Estos hallazgos son consistentes con
pesquisas de percepción entre gestores y prestadores de servicios que sugieren una relación
positiva entre el nivel de integración y la efectividad del sistema (55). Desde la perspectiva
del usuario, las RISS facilitarían el acceso oportuno a servicios del primer nivel de atención;
mejorarían el acceso a otros niveles de atención cuando son requeridos; evitaría la duplicación/
repetición innecesaria de historias clínicas, procedimientos diagnósticos y trámites burocráticos;
mejorarían los procesos de decisión compartida entre el prestador y el paciente; y facilitarían
la implementación de estrategias de auto-cuidado y seguimiento de enfermedades crónicas(56).
Independiente de los hallazgos anteriores, existe consenso entre los investigadores sobre
la necesidad de realizar más estudios para demostrar la causalidad entre la integración de
servicios de salud y su impacto a nivel clínico, a nivel de la salud poblacional y a nivel de la
satisfacción de los usuarios (57).

33
 Redes Integradas de Servicios de Salud

Un ejemplo claro de buenos resultados de sistemas integrados de servicios de salud lo

constituye Kaiser Permanente (KP). En enero de 2002, el British Medical Journal publicó una
comparación de KP en California y el Servicio Nacional de Salud Británico (NHS). Entre los
sorprendentes resultados del estudio, la comparación demostró lo siguiente: i) los miembros
de KP tuvieron unos servicios del primer nivel de atención más convenientes y completos y un
acceso más rápido a servicios especializados e ingresos hospitalarios que el NHS británico;
ii) las tasas de hospitalización aguda ajustada a la edad en KP son un tercio de las del NHS
para condiciones tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirugía de cadera y
accidente cardiovascular, mientras que el rendimiento general del sistema es mejor; y iii) KP
consigue estos resultados a través de un uso más eficiente de los hospitales, la integración de
sus servicios de salud y la utilización óptima de los sistemas de información (58).

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