FORMAT PEN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : ASTER 9

Desa/kelurahan : DESA SAGA
Tanggal : 10/08/2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 M EBRA 11/3/2021 1 L ASIFAH
2 ARUMI 9/10/2020 2 P RAHMI
3 QIANDRA 2/16/2021 1 P DWI
4 M JAPAR 1/7/2018 4 L SUMIYATI
5 IRHAM 2/12/2018 4 L UMINYATI
6 HILYA 8/31/2021 1 P NAWANG
7 AZRIARA 8/5/2018 4 P DIAN
8 HARUN 12/5/2018 3 P TRI
9 GISYA 2/12/2019 3 P MAZROATUS
10 HUMAIIZAH 12/22/2020 1 P LISNAWATI
11 KEISHA 4/29/2019 3 P IMAS
12 NAJWA 9/7/2021 1 P MULYANA
13 AREESHA 1/24/2020 2 P MUSTIKA
14 ANINDITA 8/18/2018 4 P FITRIAH
15 FABIOLA 6/24/2018 4 P ESA
16 M KENZO 8/10/2022 0 L AYO
17 MISHA 11/11/2018 4 P BONETA
18 NAYYARA 6/26/2021 1 P DEVIA
19 AYESHA 7/7/2020 2 P NADYA
20 SULTHAAN 4/6/2018 4 L NADYA
21 SHAKILA 12/21/2020 1 P BONUETA
22 MUHAMAD ARFAN 4/11/2020 2 L TRI RENI
23 MANGGALA 10/10/2017 5 L DAYATI
24 DEVANO 9/24/2021 1 L DEVI
25 ASSYIFA 11/28/2020 1 P NURUL
26 SYAKILA 8/14/2019 3 P ASTUTIL
27 M ALFATIH 5/3/2018 4 L RINA
28 NISRINA 10/6/2020 2 P PHUSPITA
29 ANASYA 10/31/2017 5 P NANI
30 HAGIA 2/19/2021 1 P DARYATI
31 ELMIRA 4/22/2020 2 P LINDA
32 M RAFASYA 2/26/2021 1 L MUGI
33 SYABILLA 7/21/2020 2 P ERLINA
34 M NUFAIL 1/21/2020 2 L ADITYAS
35 M KAIF 7/11/2018 4 L ADITYAS
 36 MITA 3/30/2019 3 P MUTATIK
37 TOGI 8/20/2018 4 L PRADIS
38 DARREL 8/31/2020 2 L ANI
39 MARYANI 6/17/2020 2 P FEBRI
40 MAFASAN 10/18/2018 4 L EKA
41 AURELIA 9/11/2019 3 P TITIS
42 ZIVANA 6/7/2022 0 P ZULFA
122
Jumlah vaksin

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keteranga
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
Kabupaten

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV

g h i j k
- VILLA - 3603270311210001 1
- VILLA - 1376035009200001 1
- VILLA - 3603276604100003 1
- VILLA - 3603010701800004 1
- VILLA - 3603011209180003 1
- VILLA - 3603010709210004 1
- VILLA - 3603014908180001 1
- VILLA - 3603010519180001 1
- VILLA - 3603275202190001 1
- VILLA - 3603016212200005 1
- VILLA - 3603016904190001 1
- VILLA - 3603014709210002 1
- VILLA - 3214066401200001 1
- VILLA - 3603015808180003 1
- VILLA - 3603016405180003 1
- VILLA - 3603011007220001 1
- VILLA - 3603015111180002 1
- VILLA - 3603186005210004 1
- VILLA - - 1
- VILLA - 1304010604180001 1
- VILLA - 3603016112200001 1
- VILLA - 3603011104200001 1
- VILLA - 3506211610170002 1
- VILLA - 3603112409210006 1
- VILLA - 3603018811200002 1
- VILLA - 3603015408190002 1
- VILLA - 3603010306180002 1
- VILLA - 3603014610200001 1
- VILLA - 3603017110170002 1
- VILLA - 3603015902210005 1
- VILLA - 3674016204200002 1
- VILLA - 3603010202210005 1
- VILLA - 3603016107200002 1
- VILLA - 3603014101200006 1
- VILLA - 3603011107180003 1
 - VILLA - 3603017003190002 1
- VILLA - 3603172003180006 1
- VILLA - 3603013108200003 1
- VILLA - 3603015706700001 1
- VILLA - 3173011810180008 1
- VILLA - 3603015109190002 1
- VILLA - - 1
- - 40 2
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
Rubela

susulan pada kolom keterangan

 :
:
:

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
IPV DPT-HB-Hib BIAN)

l m n

1
1 1

1
1
1

1
1 1
1
 1

1 1
1
1
6 14

Pen Marker