LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI Non Serius

PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : OKTOBER 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PENTA 2 +
1 M.EFANO L 7/6/2022 IMAM RT 17/6 - - - RIFATUL K POSYANDU 5/10/22
PCV 2
2 NI'AM ROZAKI L 3/12/2021 M.IKROM RT 1/1 MR - - - RIFATUL K POSYANDU 11/10/22
PENTA 3 +
3 CESYA PUTRI P 17/2/2022 PUTRI RT 7/3 - - - RIFATUL K POSYANDU 11/10/22
IPV
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : SEPTEMBER 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PENTA 3 +
1 TAKIA MASRURI P 27/3/2022 MAHFUD RT 19/7 - - - RIFATUL K POSYANDU 6/9/22
IPV
PENTA 1 +
2 AHTAR A L 10/7/2022 IRFANI RT 6/3 - - - RIFATUL K POSYANDU 10/9/22
PCV 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : AGUSTUS 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PENTA 1
1 NUR M.SAFI L 16/5/2022 NURHAYADI RT 16/6 - - - RIFATUL K POSYANDU 7/8/22
+PCV 1

2 AURELIA P 23/2/2022 AGUS RT 12/4 PENTA 3 +IPV - - - RIFATUL K POSYANDU 6/8/22

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : JULI 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PENTA 1
1 AHMAD FARIZ L 27/4/2022 SOBIKUL RT 4/2 - - - RIFATUL K POSYANDU 7/7/22
+PCV 1

2 FAHRI ALFARIZI L 16/2/2022 SUHANAFI RT 7/3 PENTA 3 +IPV - - - RIFATUL K POSYANDU 12/7/2022
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : JUNI 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 AMELIA P 13/11/2021 RIFAI RT 10/4 MR 2 - - - RIFATUL K POSYANDU 11/6/22
PENTA 2
2 L.RAVA L 10/3/2022 LUKMAN RT12/4 - - - RIFATUL K POSYANDU 17/6/2022
+PCV 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : MEI 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PENTA
1 M.ZAVANA L 23/2/2022 ZAINUL RT 10/4 - - - RIFATUL K POSYANDU 11/5/22
1+PCV 1
PENTA
2 BISMA AHMAD L 2/3/2022 RUDI RT 12/4 - - - RIFATUL K POSYANDU 11/5/22
1+PCV 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : APRIL 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 HAIDAR L 12/5/2021 KHOIRUL RT 12/04 MR - - - RIFATUL K POSYANDU 6/4/22
PENTA
2 A.FAIZ A L 8/2/2022 NUR WASIS RT 11/4 - - - RIFATUL K POSYANDU 8/4/22
1+PCV 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : MARET 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 SAHDANI P 5/6/2021 KHOIRUL RT 17/6 PENTA 3+IPV - - - RIFATUL K POSYANDU 7/3/22

PENTA
2 AMIRA P 1/2/2022 JAYADI RT 18/07 - - - RIFATUL K POSYANDU 8/3/22
1+PCV1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : FEBRUARI 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS VAKSIN Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL 1
VAKSIN
IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI
BENGKAK
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date
LAHIR IMUNISASI
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PENTA
1 REIHAN L 1/11/2021 ROBI RT12/4 - - - RIFATUL K POSYANDU 7/2/22
2+PCV2
PENTA
2 RAZIK HAFUSA L 10/11/2021 DIKIN RT 18/07 - - - RIFATUL K POSYANDU 8/2/22
1+PCV1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 Form KIPI Non Serius

DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :PUJON
DESA : WIYUREJO
POSYANDU :-
BULAN / TAHUN : JANUARI 2022

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

Batch / Batch /
JENIS JENIS TEMPAT
JENIS Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL VAKSIN 1
VAKSIN PELAYANAN BENGKAK LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Date 2 Date IMUNISASI IMUNISASI
LAHIR IMUNISASI (SEBUTKAN)
Vaksin Vaksin
L/P 1 2 Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
PENTA
1 M.AZRIL L 27/10/2021 WAHYUDI RT 12/4 - - - RIFATUL K POSYANDU 5/1/22
1+PCV1
PENTA
2 M.HAFIS L 25/11/2021 MUSTOFA RT11/4 - - - RIFATUL K POSYANDU 5/1/22
1+PCV2
PENTA
3 MOZA NURSAIDAH P 23/10/2021 BAHRUL RT 16/6 - - - RIFATUL K POSYANDU 7/1/22
1+PCV3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius
PUSKESMAS :
DESA :
POSYANDU :
BULAN / TAHUN :

IDENTITAS No No GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
Batch / Batch /
JENIS JENIS JENIS PELAYAN
Exp Exp PEMBERI TANGGAL DEMAM MERAH MUNTAH
NO KELAMIN TANGGAL VAKSIN VAKSIN AN BENGKAK LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT 1 Date 2 Date IMUNISASI IMUNISASI
LAHIR IMUNISAS (SEBUTKAN)
Vaksin Vaksin
L/P I Jika ya di tandai ü
1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang PELAPOR,
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses