Memberi Kompres Hangat

FR-APL-01.
Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi
Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
No Hp :
Alamat email :
Jenjang :
Pendidikan

b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Rencana Penilaian Lanjut (RPL)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi
Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster
Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja
Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

pembanding Prosedur
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster
Units).
No Kode Unit Judul Unit Standar yang
digunakan SKKNI
1 KES.VK02.012.01 Memberi Kompres Hangat
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan
serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti
yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan
Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan
(valid (Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat
rekomendasi untuk Asesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Lanjut
(Skema Sertifikasi)
☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐
Melakukan kompres ☐ ☐ ☐ ☐
hangat
☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐
Jenis Bukti :
Rekomendasi : Dari hasil kajian semua bukti yang di tunjukkan sudah sesuai dan dapat dilanjutkan
untuk asesmen tahap selanjutnya
Catatan : Semua bukti yang diberikan relevan
Assessi Assessor
……………………………. ………………………………...

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama : Nomor :
Assessor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel,

panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-
benar memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai
kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar
pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi,
serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK,
konteks variabel, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri
Kode unit : KES.VK02.012.01

Judul Unit : Memberi Kompres Hangat
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
1.1.1 Mampu ☐
1.1 Salam terapeutik menyampaikan
Apakah anda mampu menyampaikan salam
disampaikan kepada Salam terapeutik ☐
terapeutik kepada klien/pasien
klien/pasien kepada
klien/pasien
1.2.1 Mampu ☐
menjelaskan
1.2 Prosedur pemberian
Prosedur Apakah anda mampu melakukan prosedur
kompres hangat
pemberian pemberian kompres hangat kepada ☐
dijelaskan pada
kompres hangat klien/pasien
klien/pasien
pada
klien/pasien
1.3.1 Mampu menilai ☐
Respon
1.3 Respon klien/pasien
klien/pasien
dinilai untuk
untuk
mengetahui Apakah anda mampu menilai respon
mengetahui ☐
kesiapan dalam kesiapan pasien
kesiapan dalam
menerima tindakan
menerima
tindakan
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat/bahan

Kerja :
2.1.1 Mampu ☐
2.1 Alat/bahan menyiapkan
dipersiapkan sesuai Alat/bahan
kebutuhan, terdiri sesuai Apakah anda dapat menyebutkan peralatan
dari: Kompres kebutuhan, yang diperlukan dalam memberikan ☐
hangat basah terdiri dari: kompres hangat
(kompres wash lap  Kompres hangat
basah) basah (melalui
wash basah)
2.2.1 Mampu ☐
2.2 Kompres hangat Apakah anda dapat menjelaskan langkah-
menyiapkan
dipersiapkan sesuai langkah dalam memberikan kompres ☐
Kompres hangat
SOP hangat
sesuai SOP
2.3.1 Mampu Apakah anda dapat menjelaskan apa yang ☐
2.3 Kebersihan alat
meperhatikan harus diperhatikan sebelum dan sesudah ☐
diperhatikan
Kebersihan alat melakukan kompres hangat
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Kerja :
3.1.1. Mampu ☐
3.1 Kompres hangat meletakkan
diletakkan di bagian Kompres hangat Apakah anda mampu menjelaskan bagian
☐
tubuh yang di bagian tubuh tubuh mana yang diberikan kompres hangat
memerlukan yang
memerlukan
3.2.1 Mampu menjaga ☐
3.2 Keamanan tindakan Apakah anda dapat menjaga keamanan
Keamanan ☐
dijaga selama tindakan
tindakan
3.3.1. Mampu meminta ☐
3.3 Klien/pasien Klien/pasien
diminta untuk untuk
melaporkan melaporkan Apakah anda dapat mengkaji cara mengkaji
☐
perasaan tidak perasaan tidak rasa nyaman pasien selama tindakan
nyaman selama nyaman selama
tindakan dilakukan tindakan
dilakukan
3.4.1 Mampu ☐
3.4 Pengompresan menhentikan
dihentikan sesuai Pengompresan Apakah anda dapat menjelaskan kapan
☐
waktu yang telah sesuai waktu tindakan dihentikan
ditentukan yang telah
ditentukan
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi

Kerja :
4.1.1 Mampu menilai ☐
4.1 Kulit di daerah Kulit di daerah
pengompresan pengompresan,
Apakah anda dapat menyebutkan hal apa
dinilai, apakah ada apakah ada
saja yang perlu diperhatikan selama ☐
tanda-tanda yang tanda-tanda yang
pengompressan
mengharuskan mengharuskan
tindakan dihentikan tindakan
dihentikan
4.2.1 Respon ☐
4.2 Respon klien/pasien Apakah anda dapat mengkaji respon pasien
klien/pasien ☐
dinilai setelah tindakan
dinilai
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Kerja :
5.1.1 Mampu ☐
5.1 Respon klien/pasien
mencatat Respon Apakah anda dapat menyebutkan apa saja
dicatat pada
klien/pasien yang harus dicatat dari respon klien/pasien ☐
dokumen
pada dokumen setelah tindakan
klien/pasien
klien/pasien
5.2.1 Mampu ☐
5.2 Tindakan yang
mencatat Apakah anda dapat menjelaskan apa saja
telah dilakukan
Tindakan yang yang perlu dicatat setelah melakukan ☐
dicatat
telah dilakukan tindakan
Rekomendasi : Berdasarkan hasil asesmen mandiri asesi mampu melakukan tindakan kompres hangat dan
akan dilakukan asesmen tahap selanjutnya
Catatan : Assesmen dilakukan pada hari
Assessi Assessor
………………………………... ………………………………
FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN
Nomor Kode Unit : KES.VK02.011.01


Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1 Salam terapeutik disampaikan 1.1.1. Mampu menyampaikan Langsung Lisan Daftar pertanyaan  Alat tulis
kepada klien/pasien Salam terapeutik kepada lisan  Ruangan ujian
klien/pasien  Meja dan bangku
1.2. Prosedur pemberian kompres 1.2.1. Mampu menjelaskan Langsung Lisan Daftar pertanyaan  Alat tulis
hangat dijelaskan pada Prosedur pemberian lisan  Ruangan ujian
klien/pasien kompres hangat pada  Meja dan bangku
klien/pasien
1.3 Respon klien/pasien dinilai untuk 1.3.1 Mampu menilai Respon Langsung Lisan Daftar pertanyaan  Alat tulis
mengetahui kesiapan dalam klien/pasien untuk
lisan  Ruangan ujian
menerima tindakan mengetahui kesiapan
dalam menerima  Meja dan bangku
tindakan
Elemen Kompetensi : 02. Melakukan persiapan alat/bahan

2.1. Alat/bahan dipersiapkan 2.1.1 Mampu menyiapkan Langsung Observasi Cek lis Observasi  Ember atau kom air
sesuai kebutuhan, terdiri dari: Alat/bahan sesuai
kebutuhan, terdiri  Air hangat
dari:  Washlap
 Kompres hangat basah
 Kompres hangat  Handuk 1 buah
(diberikan melalui
kompres wash lap) basah (diberikan
 Perlak besar 1 buah
melalui kompres
wash lap)  Thermometer
 Selimut
2.2.1 Mampu menyiapkan Langsung Observasi Cek list Obersvasi
2.2 Kompres hangat dipersiapkan
Kompres hangat
sesuai SOP
sesuai SOP
2.3.1 Mampu Langsung Observasi Cek list Observasi  Air bersih
2.3 Kebersihan alat diperhatikan meperhatikan  Lap bersih
Kebersihan alat  Kom berisi larutan

deterjen

3.1 Kompres hangat diletakkan di 3.1.1 Mampu Langsung Observasi Cek list Observasi  Wash lap
 Kom berisi air
bagian tubuh yang meletakkan
hangat
memerlukan Kompres
hangat di
 Thermometer
bagian tubuh
 Ruangan pasien
yang
memerlukan
3.2 Keamanan tindakan dijaga 3.2.1 Mampu menjaga Keamanan Langsung Observasi Cek list Observasi  Ruangan yang
tindakan tenang
 Selimut
3.3. Klien/pasien diminta untuk 3.3.1 Mampu meminta Langsung Observasi Cek list Observasi 
melaporkan perasaan tidak Klien/pasien untuk melaporkan
nyaman selama tindakan perasaan tidak nyaman selama
dilakukan tindakan dilakukan
3.4 Pengompresan dihentikan 3.4.1 Mampu menhentikan Langsung Observasi Cek list 
sesuai waktu yang telah Pengompresan sesuai waktu yang Observasi
ditentukan telah ditentukan
Elemen Kompetensi : 04 Melakukan evaluasi

4.1 Kulit di daerah pengompresan 4.1.1 Mampu menilai Kulit di Langsung Observasi Cek list observasi 
dinilai, apakah ada tanda-tanda daerah pengompresan,
yang mengharuskan tindakan apakah ada tanda-tanda
dihentikan yang mengharuskan
tindakan dihentikan
4.2 Respon klien/pasien dinilai 4.2.1 Respon klien/pasien Langsung Observasi Cek List 
dinilai Observasi

5.1 Respon klien/pasien dicatat pada 5.1.1 Mampu mencatat Respon Langsung Observasi Cek list observasi 
dokumen klien/pasien klien/pasien pada dokumen
klien/pasien
5.2 Tindakan yang telah dilakukan 5.2.1 Mampu mencatat Tindakan Langsung Observasi Cek List 
dicatat yang telah dilakukan
Observasi
Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi : assesmen
Ya Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen

Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen
Acuan (Unit Kompetensi)
Kriteria pengkajian : Memenuhi?
Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
pembanding?
Reliabilitas ☐
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat ☐
☐
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
Prinsip- ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang ☐
prinsip berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐
Assesme berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n Fleksibilitas ☐
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐
Keadilan ☐
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ ☐
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas ☐
aturan ☐
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini ☐
☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan ☐ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian ☐
☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?
Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
spesialis rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

Assessi Assessor
………………………………. ………………………………….
FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)
Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:
1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

2.1.1 Tunjukan alat untuk Alat-alat yang harus disiapkan:
melakukan kompres hangat  Ember atau kom air
sesuai SPO
 Air hangat
 Washlap
 Handuk 1 buah
 Thermometer
 Selimut
1. Persiapan alat
2.2.1 & Sebutkan langkah-langkah
2. Persiapan Pasien
2.2.2 melakukan kompres hangat
3. Lakukan persiapan alat
4. Ember atau kom air
5. Air hangat
6. Washlap
7. Handuk 1 buah
8. Perlak besar 1 buah
9. Informasikan pada pasien tindakan
yang akan dilakukan serta respon yang
akan pasien rasakan selama tindakan
10. Dekatkan alat ke pasien
11. Informasikan bahwa tindakan akan
dimulai, agar pasien siap menjalani
tindakan
12. Identifikasi ulang area yang akan
diulang kompres (yaitu area nyeri,
peradangan, bengkak, dan perdarahan)
13. Pastikan area yang akan dikompres dan
alat yang digunakan dalam kondisi
bersih
14. Pasang perlak sebagai alas
15. Kompres dengan wash lap pada area
yang telah teridentifikasi
16. Pastikan keamanan pemberian kompres
hangat agar tidak menggangu keamaan
pasien
17. Informasikan pada pasien untuk segera
lapor/ panggil perawat saat ada rasa
yang tidak nyaman
18. Lakukan kompres hangat dengan waktu
15 menit atau bisa wash lap tidak
hangat lagi atau demam sudah turun
19. Monitoring kondisi pasien, observasi
kondisi kulit sekitar area kompres,
tanyakan respon pasien, melihat bahasa
tubuh atau expresi wajah, menilai sikap
tubuh ukur suhu pasien.
20. Hentikan tindakan kompres saat ada
keluhan yang berlebih dari pasien dana
bila suhu sudah turun
21. Laporkan kejadian pada PJ Shift dan
Dokter Jaga/ Dokter Penanggung jawab
pasien
22. Lakukan evaluasi terhadap tindakan
yang telah dilakukan, kaji respon yang
pasien rasakan setelah dilakukan
kompres hangat
23. Dokumentasikan tindakan dan respon
pasien dalam E-Medical Record selama
dan setelah kompres dingin
Assesi dapat menjelaskan semua langkah2

diatas dengan baik
2.2.3 Sebutkan cara membersihkan

alat yang digunakan 2.2.3.1 Membersihkan kom & wash lap dengan
air mengalir dan deterjen
2.2.3.2 Keringkan dengan kain bersih
2.2.3.3 Simpan pada lemari tertutup
3.3.1 Sebutkan bagian tubuh mana Dahi, lipatan lutut, siku, ketiak, selangkangan
yang akan do kompres hangat
atau pun pada leher belakang, perut saat
menstruasi)
3.3.2 Apa saja yang perlu di

3.3.2.1 Wash lap dank om bersih
perhatikan (keamanan)
3.3.2.2 Air dalam keadaan hangat
3.3.2.3 Lingkungan aman
3.3.3 & 3.3.3.1. Tanyakan kepasien apa yang

Tunjukkan cara mengkaji rasa
dirasakanan
nyaman
3.3.3.2. Observasi Bahasa tubuh dan ukur suhu
pasien
4.4.1 Sebutkan point yang harus

Menyebutkan 4 Point yang harus dievaluasi:
dievaluasi setelah dilakukan
4.4.1.1 Respon subjektif pasien
kompres hangat
4.4.1.2 Tanda-tanda vital termasuk skor nyeri
jika ada nyeri
4.4.1.3 Bahas tubuh/Sikap tubuh dan expresi
4.4.1.4 Kondisi kulit area kompres
Menyebutkan apa saja yang harus di

dokumentasi:
5.5.1 Sebutkan isi dokumentasi 5.5.1.1 Waktu pelaksanaan
yang anda tulis dalam medical 5.5.1.2 Lama pelaksanaan
records pasien 5.5.1.3 Respon verbal pasien
5.5.1.4 Tanta-tanda vital tertmasuk skala nyeri
5.5.1.5 Tindak lanjut (pelaporan ke dokter)
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:
Assessi Assessor
..………………………………. ……………………….………

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan
Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO
Indikator
IU Pertanyaan Jawaban Assessi Ya Tidak
Ketercapaian
K
Memperkenalkan diri ☐
Jelaskan cara
(nama) ke pasien
1.1 menyampaikan salam
dengan memberikan ☐
.1 terapeutik kepada
salam sebagai orientasi
klien/pasien
awal
Kompres hangat ☐
Jelaskan prosedur diberikan pada pasien
1.2 pemberian kompres demam, kaku sendi dan
☐
.1 hangat kepada otot, kram saat
klien/pasien menstruasi
Bagaimana menilai Menyampaikan ☐

1.3 respon kesiapan pasien Tindakan yang akan
☐
.1 dalam menerima dilakukan dan bersedia
tindakannya untuk dilakukan
Persiapan alat:
 Ember atau kom air ☐
☐
 Air hangat (43-46 ☐
☐
☐
Sebutkan peralatan yang derajat) ☐
☐
2.1 diperlukan dalam  Washlap 6 buah ☐
☐
.1 memberikan kompres  Handuk 1 buah ☐
☐
hangat  Perlak besar 1 buah ☐
☐
☐
 Thermometer
 Selimut
2.2 Sebutkan langkah-  Cuci tangan dengan ☐ ☐

.1. langkah dalam langkah yang benar
☐ ☐
memberikan kompres  Mengucapkan
Salam ☐
 Mengidentifikasi
☐
pasien
 Perhatikan Privasi
☐
Pasien ☐
☐
 Atur posisi pasien
 Washlap ☐
dimasukkan ke
☐
dalam kom air ☐
panas, kemudian ☐
diperas ☐
hangat  Letakkan pada

bagian tubuh yang ☐
memerlukan
☐
☐
 Lakukan hal tsb
secara berulang
sampai
menunjukkan
adanya penurunan ☐
suhu tubuh (20
menit)
 Atur kembali posisi
pasien
 Menyiapkan pasien ☐
Apa yang harus  Peralatan siap pakai
2.3 diperhatikan sebelum  Bersihkan alat yang
☐
.1 dan sesudah melakukan sudah terpakai
kompres hangat  Simpan kembali
pada tempatnya
Dahi, lipatan lutut, ☐
siku ,ketiak,
Sebutkan bagian tubuh
3.1 selangkangan atau pun
mana yang diberikan ☐
.1 pada leher belakang,
kompres hangat
perut saat menstruasi)
3.2 Apa saja yang perlu Daerah sekitar ☐ ☐

.1 diperhatikan selama pengompressan
tindakan
Bila pasien merasa tidak ☐
nyaman selama
Jelaskan cara mengkaji
3.3 tindakan
rasa nyaman pasien ☐
.1 kompres,hangat bisa
selama tindakan
menginfokan ke
perawat
3.4 Jelaskan kapan tindakan ☐
☐
.1 dihentikan
4.1 Sebutkan hal apa saja 4.1.1.1. Memperhatika ☐ ☐
.1 yang perlu diperhatikan n lingkungan
selama pengompressan sekitar pasien
khususnya
pada pasien
resiko jatuh
termasuk
pasien anak
4.1.1.2. Pasanga
pengaman
4.1.1.3. Bila ada infus
jangan sampai
kena air/basah
di daerah
insersi
4.1.1.4. Libatkan
keluarga atau
penunggu
pasien
khususnya pd
pasien anak
4.1.1.5. Panggil
perawat jika
dibutuhkan
4.1.1.6. Kompres
hangat
dihentikan
setelah 15
menit atau bila
washlap sudah
kering atau
suhu washlap
dingin
 Memperkenalkan ☐ ☐
diri (nama) ke
pasien dengan
Jelaskan cara mengkaji
4.1 memberikan salam
respon pasien setelah
.2 sebagai orientasi
tindakan
awal
 Tanyakan ada
keluhan atau tidak
 Kondisi pasien, ☐ ☐
suhu
 Tanggal, waktu
Sebutkan apa saja yang
pengompressan,
5.1 harus dicatat dari respon
posisi
.1 klien/pasien setelah
pengompresan
tindakan
 Respon pasien saat
di kompres
 Tanggal, waktu ☐ ☐
pengompressan,
Sebutkan apa saja yang
5.1  Suhu pasien
perlu dicatat setelah
.2  Respon pasien saat
melakukan tindakan
di kompres
Asessi Asessor
……………………………. ………………………………..

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assessi Assessor
( ………………………………) ( ……………………………. )

FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi
Kode Unit : KES.VK02.011.01

Nama
: Nomor Registrasi :
Assessor
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & Waktu :
Penjelasan untuk Asesor :
1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus
dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta
juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*).
Bukti – bukti Keputusan

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja L K
1.1 Salam terapeutik 1.1.1 Mampu menyampaikan
disampaikan kepada Salam terapeutik kepada L K
klien/pasien klien/pasien
1.2.1 Mampu menjelaskan
1.2 Prosedur pemberian kompres
Prosedur pemberian
hangat dijelaskan pada L K
kompres hangat pada
klien/pasien
klien/pasien
1.3.1 Mampu menilai Respon
1.3 Respon klien/pasien dinilai klien/pasien untuk
untuk mengetahui kesiapan mengetahui kesiapan
L K
dalam menerima tindakan dalam menerima
tindakan
Elemen Kompetensi : 02 Melakukan persiapan alat/bahan

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
2.1.1 Mampu menyiapkan L K

2.1 Alat/bahan dipersiapkan
Alat/bahan sesuai
sesuai kebutuhan, terdiri dari:
 Kompres hangat kebutuhan, terdiri dari:
basah (diberikan  Kompres hangat
melalui kompres, basah (diberikan
hot pack, merendam melalui kompres, hot
atau sits bath) pack, merendam atau
sits bath)
2.2.1 Mampu menyiapkan L K

2.2 Kompres hangat dipersiapkan
Kompres hangat sesuai
sesuai SOP
SOP
2.3.1 Mampu meperhatikan L K
2.3 Kebersihan alat diperhatikan
Kebersihan alat

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja K
3.1.1 Mampu meletakkan L K

3.1 Kompres hangat diletakkan
Kompres hangat di
di bagian tubuh yang
bagian tubuh yang
memerlukan
memerlukan
3.2.1 Mampu menjaga L K
3.2 Keamanan tindakan dijaga
Keamanan tindakan
3.3.1 Mampu meminta K
3.2. Klien/pasien diminta untuk
Klien/pasien untuk
melaporkan perasaan tidak
melaporkan perasaan TL
nyaman selama tindakan
tidak nyaman selama
dilakukan
tindakan dilakukan
3.4.1 Mampu menhentikan K
3.4 Pengompresan dihentikan
Pengompresan sesuai
sesuai waktu yang telah TL
waktu yang telah
ditentukan
ditentukan
Elemen Kompetensi : 04. Melakukan evaluasi

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja K
4.1 Kulit di daerah 4.1.1 Mampu menilai Kulit di K

pengompresan dinilai, daerah pengompresan,
apakah ada tanda-tanda yang apakah ada tanda-tanda TL
mengharuskan tindakan yang mengharuskan
dihentikan tindakan dihentikan
4.2.1 Respon klien/pasien K
4.2 Respon klien/pasien dinilai TL
dinilai

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
5.1 Respon klien/pasien dicatat 5.1.1 Mampu mencatat K

pada dokumen klien/pasien Respon klien/pasien
TL
pada dokumen
klien/pasien
5.2 Tindakan yang telah 5.2.1 Mampu mencatat K
dilakukan dicatat Tindakan yang telah
TL
dilakukan
FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN
Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
☐ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai ☐ ☐
diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen ☐ ☐
dan sumber Assessment serta jadwal Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan ☐ ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☐ ☐
mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
☐ ☐
setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen
☐ ☐
Asesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
☐ ☐
efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)
-
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Rosdelima Simarmata _________
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : __
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
___________________ Tgl.
Setuju Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl.
FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi
dan/atau kandidat kelompok yang homogen
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan :

LEMBAR PENGAMATAN
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :

Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit : Pemberian Kompres Hangat
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan ☐
☐
memperkenalkan diri
Menempatkan Asesi dalam kondisi ☐
☐
1. Pembukaan nyaman dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra ☐
☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Menjelaskan konsep dan tujuan ☐
Asesmen berbasis kompetensi ☐
2. Penjelasan penilaian (Assesmen)
berbasis kompetensi Menjelaskan proses dan hasil ☐
Asesmen berbasis kompetensi, ☐
termasuk proses banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan ☐
☐
Asesmen
3. Mengkonfirmasikan Menjelaskan dan menetapkan ☐
tujuan atau konteks standar kompetensi yang akan ☐
penilaian diakses (SKKNI)
Mendiskusikan dan menilai hasil ☐
☐
Asesmen mandiri
Mengkonfirmasikan ☐
perencanaan/prosedur Asesmen :
● Metoda Asesmen yang

☐
4. Menjelaskan & digunakan
menegosiasikan ● Instrumen dan sumber-
prosedur/perencana sumber Asesmen yang
an penilaian diperlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan ☐
penyesuaian (modifikasi) yang ☐
diperlukan
Menandatangani perencanaan ☐ ☐
Assesmen
Mengidentifikasi dan memverifikasi ☐
bukti-bukti yang relevan dari
pelatihan dan pekerjaan, mencakup ☐
kriteria bukti (valid, terkini, asli
memadai) dan dimensi kompetensi
5. Memverifikasi bukti- Mengidentifikasi dan memverifikasi ☐
bukti pendukung bukti-bukti diluar pelatihan dan
☐
pekerjaan mencakup kriteria bukti
dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian ☐ ☐
(Tanggal dan waktu/durasi penilaian
) dan tempat Assesmen
Tanggal …………………
Calon Asesor Master Asesor

LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :
Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit : Pemberian Kompres Hangat
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan ☐
☐
memperkenalkan diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi ☐
☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan ☐
☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar ☐
kompetensi / unjuk kerja yang akan ☐
diakses (SKKNI, Asesmen Mandiri)
2. Mengkonfirmasik Mengkonfirmasikan perencanaan / ☐
an tujuan / prosedur Asesmen :
konteks
Asesmen & ● Metode Asesmen yang ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Asesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan ☐
penyesuaian (modifikasi) yang ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen ☐
☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber- ☐
sumber Assesmen (fasilitas, ☐
alat, bahan) yang diperlukan
3. Mengorganisasik Menginformasikan kepada Personil ☐
☐
an Assesmen yang terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen ☐
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari ☐
☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar ☐
☐
4. Mengumpulkan pelatihan & pekerjaan sebelumnya
bukti Melaksanakan pengumpulan bukti ☐
sesuai dengan metoda & kriteria ☐
Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan ☐
☐
Asesmen
Membuat keputusan sesuai dengan ☐
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan ☐
Assesmen ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi ☐
☐
keputusan Asesmen
Memberikan feedback yang jelas & ☐
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Feed- Menjelaskan tindak lanjut yang ☐
back diperlukan terkait dengan hasil ☐
Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait ☐
☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐
CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
FORMULIR BANDING
Nama Assessor :
Nama Assesi :
Tanggal Assesmen:
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam
☐ ☐
proses banding?
Tidak ada pengajuan Banding
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
Tanda tangan Assesi : Tanggal :

Memberi Kompres Hangat

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Memberi Kompres Hangat

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FR-APL-01.

Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel,

Kode unit : KES.VK02.012.01

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Catatan : Assesmen dilakukan pada hari

Nomor Kode Unit : KES.VK02.011.01

Elemen Kompetensi : 01. Melakukan persiapan klien/pasien

Elemen Kompetensi : 02. Melakukan persiapan alat/bahan

2.3.1 Mampu Langsung Observasi Cek list Observasi  Air bersih

2.3 Kebersihan alat diperhatikan meperhatikan  Lap bersih

Kebersihan alat  Kom berisi larutan

Elemen Kompetensi : 03. Melakukan pemberian kompres hangat

Elemen Kompetensi : 04 Melakukan evaluasi

Elemen Kompetensi : 05. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Ya Ya Ya

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

Assesi dapat menjelaskan semua langkah2

2.2.3 Sebutkan cara membersihkan

3.3.2 Apa saja yang perlu di

3.3.3 & 3.3.3.1. Tanyakan kepasien apa yang

4.4.1 Sebutkan point yang harus

Menyebutkan apa saja yang harus di

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Bagaimana menilai Menyampaikan ☐

2.2 Sebutkan langkah-  Cuci tangan dengan ☐ ☐

hangat  Letakkan pada

3.2 Apa saja yang perlu Daerah sekitar ☐ ☐

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

Kode Unit : KES.VK02.011.01

Penjelasan untuk Asesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

Elemen Kompetensi : 01. Melakukan persiapan klien/pasien

Bukti – bukti Keputusan

Bukti – bukti Keputusan

2.1.1 Mampu menyiapkan L K

2.2.1 Mampu menyiapkan L K

Elemen Kompetensi : 03. Melakukan pemberian kompres hangat

Bukti – bukti Keputusan