Universidad de Guanajuato

Campus Celaya-Salvatierra
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Daniel Mandujano Contreras EDAD: 55 años FECHA DE NACIMIENTO:
03/01/1967
DIAGNÓSTICO MÉDICO: neumotórax espontaneo. SEXO: Masculino FECHA DE INGRESO: 01/10/22

ALERGIAS: NEGADAS GRUPO Y RH: 0- PESO: 75 kg TALLA: 1,88 m.

PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO NANDA INTERVENCIONE NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio
Clase: 4 Función respiratoria
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: DIAGNÓSTICO: DOMINIO: 2 Salud fisiológica -[40203] Disnea en reposo 1. Gravemente Resultado:12.
Deterioro del intercambio de gases CLASE: E Cardiopulmonar -[40205] Inquietud mantener a: 65
DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la comprometido.
RESULTADO: Estado respiratorio: intercambio -[40208] Presión parcial del oxígeno
oxigenación y/o eliminación de dióxido de gaseoso en la sangre arterial (PaO2) 2. Sustancialmente
carbono.
DEFINICIÓN: Intercambio alveolar de CO2 y -[40209] Presión parcial del dióxido
comprometido.
Manifestado por: O2 para mantener las concentraciones de gases de carbono en la sangre arterial
arteriales. (PaCO2) 3. Moderadamente
pH arterial anormal -[40210] pH arterial
comprometido.
-[40211] Saturación de O2
Color anormal en la piel -[40213] Hallazgos en la radiografía 4. Levemente
de tórax
Alteración de la profundidad respiratoria comprometido
-[40216] Deterioro cognitivo
5. No comprometido.
Alteración del ritmo respiratorio

Confusión

Diaforesis

Hipoxemia

1
Aleteo nasal

Factor relacionado:

-Dolor.

2
CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio

DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

INTERVENCION. “Monitorización respiratoria”.

1. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
2. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnéustico, atáxico).
3. Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y
según esté indicado.
4. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
5. Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
6. Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
7. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
8.

3
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Daniel Mandujano Contreras EDAD: 55 años FECHA DE NACIMIENTO:
03/01/1967
DIAGNÓSTICO MÉDICO: neumotórax. SEXO: Masculino FECHA DE INGRESO: 01/10/22

ALERGIAS: NEGADAS GRUPO Y RH: 0- PESO: 75 kg TALLA: 1,88 m.

PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO NANDA INTERVENCIONE NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort físico
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: DIAGNÓSTICO: DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud -[160502] Reconoce el comienzo del 1. Nunca demostrado
Dolor agudo CLASE: Q Conducta de salud dolor
DEFINICIÓN: Experiencia sensorial y 2. Raramente
RESULTADO: Control del dolor -[160505] Utiliza analgésicos de
emocional desagradable asociada con DEFINICIÓN: Acciones personales para forma apropiada demostrado
daño tisular real o potencial, o descrita en
eliminar o reducir el dolor. -[160507] Refiere síntomas al
términos de dicho daño (Asociación 3. A veces demostrado
Internacional para el Estudio del Dolor); profesional sanitario
de inicio repentino o lento, de cualquier -[160514] Describe los factores que 4. Frecuentemente
intensidad de leve a grave con un final son responsables del dolor
demostrado
anticipado o predecible, y con una -[160516] Describe el dolor
duración menor de 3 meses. 5. Siempre demostrado

Manifestado por:
Diaforesis
Conducta expresiva
Alteración de los parámetros fisiológicos
Factor relacionado:
-Lesiones por agentes físicos

4
CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: E Fomento de la comodidad

física

DEFINICIÓN: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo,

cirugía o lesión.

INTERVENCION. “Manejo del dolor: agudo”.

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo
alivian y agudizan.
2. Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
3. Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
4. Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
5. Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el
estado respiratorio indican lo contrario.
6. Monitorizar la sedación y el estado respiratorio antes de administrar opiáceos y a intervalos regulares cuando se administren opiáceos.
7. Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no
farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
8. Proporcionar analgesia controlada por el paciente (ACPP) y la vía intraespinal, cuando sea apropiado.
9. Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.
10. Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.

5
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Daniel Mandujano Contreras EDAD: 55 años FECHA DE NACIMIENTO:
03/01/1967
DIAGNÓSTICO MÉDICO: neumotórax. SEXO: Masculino FECHA DE INGRESO: 01/10/22

ALERGIAS: NEGADAS GRUPO Y RH: 0- PESO: 75 kg TALLA: 1,88 m.

PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO NANDA INTERVENCIONE NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
Dominio: 4 Actividad/Reposo
Clase: 4 Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: DIAGNÓSTICO: DOMINIO: 2 Salud fisiológica -[40334] Atelectasias 1. Gravemente
Patrón respiratorio ineficaz CLASE: E Cardiopulmonar -[40329] Expansión torácica
DEFINICIÓN: La inspiración o espiración no RESULTADO: Estado respiratorio: ventilación asimétrica comprometido.
proporciona una ventilación adecuada. DEFINICIÓN: Movimiento de entrada y salida -[40326] Hallazgos en la radiografía 2. Sustancialmente
NÚCLEO DIAGNÓSTICO: patrón
del aire en los pulmones. de tórax
respiratorio comprometido.
-[40315] Ortopnea
-[40313] Disnea de reposo 3. Moderadamente
Manifestado por: -[40309] Utilización de los músculos
comprometido.
accesorios
Respiración diafragmática 4. Levemente
-[40303] Profundidad de la
Alteración de los movimientos torácicos respiración
comprometido
Hipoxemia
-[40302] Ritmo respiratorio
5. No comprometido.
Aleteo nasal
Ortopnea
Incremento del diámetro anteroposterior
del tórax
Uso de los músculos accesorios para
respirar
Factor relacionado:
Distensibilidad pulmonar reducida

6
CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio

DEFINICIÓN: Actuación ante un paciente con un dispositivo externo de drenaje torácico.

INTERVENCION. “Cuidados del drenaje torácico”.

1. Determinar la indicación del tubo pleural permanente (p. ej., neumotórax frente a drenaje de líquidos).
2. Mantener una higiene adecuada de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del tubo de tórax.
3. Vigilar que no haya fugas de aire audibles después de la inserción; la inserción incorrecta del tubo requerirá suturas adicionales o su recolocación.
4. Controlar el funcionamiento correcto de los dispositivos, la colocación adecuada en el espacio pleural, y la permeabilidad del tubo (es decir,
fluctuación respiratoria u oscilación del líquido cuando el paciente respira, ya sea en el tubo o en el menisco de líquido).
5. Observar la presencia de burbujeo continuo durante la inspiración y la espiración, lo que indica un posible empeoramiento del estado del paciente,
o una discontinuidad en el sistema de drenaje cerrado.
6. Vigilar los síntomas de la resolución del neumotórax (p. ej., disminución de burbujeo, fluctuación respiratoria, u oscilación en el dispositivo y los
tubos del sello de agua del drenaje).
7. Respetar el nivel del sello de agua recomendado indicado en su frasco de drenaje (es decir, demasiado poca agua produce neumotórax, demasiada
agua produce un drenaje ineficaz o una resolución ineficaz del neumotórax).
8. Mantener el recipiente externo del drenaje sellado por agua por debajo del nivel del tórax.
9. Fijar el tubo firmemente.
10. Monitorizar la posición del tubo mediante estudios radiográficos.
11. Monitorizar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico.
12. Observar si hay signos de infección.
13. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.

7
8