PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C41915112232888

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Cabimas of059 15/11/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 4.709.117 Salazar De Gutierrez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Franquelina

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Zulia Cabimas Jorge Hernández 17 12 1953
Ciudad País Nacionalidad
Cabimas Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Zulia Cabimas Jorge Hernández
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Cabimas Sector Corito Calle Postes Negros
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
CASA N° 151 0212 04140605710 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
09/10/2022 06:43:51 AM 1770.00 Bsf 1665357197303 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante