PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
No : 800/ / ST/ PKM /I/2021
Tanggal : 2 Desember 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Udus Kusnadi, SKM
NIP : 19640703 198409 1 001
Pangkat/ Gol : Penata TK I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujungjaya

Dengan ini menugaskan kepada :

Pangkat /
No Nama/NIP/NRPTT Jabatan Tanggal
Golongan
1 Mimin Aminah STr Keb / Bidkoor, UPTD Puskesmas
197304131992032001 Pembina / IV a Ranap Ujungjaya 3 Desember 2020

Untuk Melaksanakan Kegiatan Pemebinaan dan Evaluasi Quick Win

ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

Pembiayaan perjalanan dibebankan : 1.01.02.1.01.02.01.16.054 Peningkatan Pelayanan Kesehatan PPK

pada BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya Tahun 2021

Surat Tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dengan rasa tanggung jawab.

Sumedang, 2 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Ranap Ujungjaya

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19640703 198409 1 001
TANGGAL DESA

Pembina / IV a Desa Palasari

PANGKAT DAN GOLONGAN

Tingkat C
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0261) 2700759 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

Lampiran Ke :
Kode No. :-
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Udus Kusnadi, SKM
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Mimin Aminah STr Keb / 197304131992032001
2
Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan -

b. Jabatan/ Instansi Bidkoor, UPTD Puskesmas Ranap Ujungjaya

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pengambilan Tabung Oksigen

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 (Dua)

6 a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Sumedang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat 3 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru* 3 Desember 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
1.01.02.1.01.02.01.16.054 Peningkatan Pelayanan Kesehatan
b. Akun b. PPK BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya Tahun 2021

10 Keterangan lain - lain -

Ditetapkan di Ujungjaya
Pada Tanggal 06 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran
Selaku Pimpinan BLUD

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19640703 198904 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sumedang

Pada Tanggal : 06 September 2021

Kuasa pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19640703 198904 1 001
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Sumedang

Pada Tanggal : 06 September 2021 Ke : UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya

Pada Tanggal : 06 September 2021

Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
V. : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentigan
jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 06 September 2021 sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi, SKM Udus Kusnadi, SKM

NIP. 19640703 198904 1 001 NIP. 19640703 198904 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh pengguna anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran (Point (19) (20) dan (21) dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal dikeluarkan Surat Perintah (SP)

2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN
Kegiatan :
Nama :
NIP :
Lokasi :
Tanggal :
URAIAN KEGIATAN
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Yang melaksanakan Tugas

_______________________